代谢综合征对育龄期女性的影响及全生育周期管理

韩国荣，陈 超，鞠宇豪，周冠伦

南京中医药大学附属南京医院 妇产科（南京 210003）

以多种代谢异常为特征的代谢综合征（metabolic syndrome，MS）常表现为超重或肥胖、脂代谢异常、糖代谢异常、血压升高等，其患病率逐年升高。妊娠期代谢综合征（gestational metabolic syndrome，GMS）是妊娠期间特殊的MS 类型，目前尚缺乏统一的定义和诊断标准。GMS对育龄期女性及其子代产生的短期和长期影响不容忽视。本文就MS 不同组分对育龄期女性的影响及全生育周期管理做一述评，以供临床借鉴。

1 MS的定义与流行病学及诊断标准

1.1 MS的定义

MS是多种代谢异常聚集的一种病理状态，主要组分是包括内脏型肥胖在内的肥胖病、糖尿病或糖调节受损，以高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白血症为特点的血脂紊乱以及高血压。此外，MS还包括组织胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、高尿酸血症及反映血管内皮细胞功能缺陷的微量白蛋白尿[1]。

目前，国内外对GMS 的定义尚未明确。GMS 可被认为是妊娠期间特殊的MS 类型，具有孕前超重或肥胖、脂代谢异常、糖代谢异常、血压升高等多种代谢异常聚集，而导致不良妊娠结局和远期母子心血管代谢风险增加的一组症候群。

1.2 MS的流行病学

MS 患病率随种族、性别、年龄等差异有所不同。在美国成年人中，MS 的患病率从1988 -1994 年的25.3% 上升到了2007 -2012 年 的34.2%[2]。2010 -2012 年全国流行病学调查结果显示我国成年人MS 患病率为11.0%[3]。随年龄增长，我国MS患病率从3.60%增加到21.68%[4]。2016年对全国多地区多民族的抽样调查显示MS 标化检出率为19.58%，其中朝鲜族的MS患病率最高，其次是汉族。男性MS及超重肥胖等4项指标检出率高于女性，且各项指标检出率随着年龄增加而升高[5]。

由于缺乏统一的定义和诊断标准，不同研究得出的GMS 患病率相差较大。在美国育龄期女性中，GMS患病率在1988-2004年间增加了7.6%[6]。一项纳入低危初产妇的队列研究显示，有12.3%的女性在妊娠中期表现出MS[7]。

1.3 MS的诊断标准

MS的诊断标准尚未在全球统一，目前我国主要采用的是2004年CDS建议的MS诊断标准。国际及国内MS的诊断标准，见表1。

表1 国内及国际MS的诊断标准Table 1 Domestic and international diagnostic criteria for metabolic syndrome

2 MS各组分对育龄期女性的影响

2.1 妊娠期生理性代谢变化

为了满足胎儿的生长发育及代谢需要，妊娠期母体发生一系列生理性变化，其中包括代谢系统的改变。妊娠期糖代谢发生变化，主要表现为空腹血糖下降和高胰岛素血症。妊娠期血浆量增加使得循环空腹血糖浓度降低，妊娠期外周胰岛素敏感性降低，到妊娠晚期降低约50%，为维持正常血糖水平，胰岛素分泌量会增加2～3 倍[8]。妊娠期脂代谢也发生改变，在妊娠早期和中期的合成阶段，机体脂肪合成增加、脂肪蓄积，妊娠晚期进入分解代谢阶段，母体呈现出生理性的高脂血症，甘油三脂、胆固醇水平上升[9]。

2.2 妊娠期糖代谢异常

妊娠期高血糖是妊娠期常见的并发症，主要包括孕前糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），常表现为妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常。MS 与GDM 密切相关，两者具有共同的发病机制，如胰岛素抵抗、高脂血症、广泛血管内皮细胞受损和炎症反应[10]。GDM 与不良母婴结局相关，包括先兆子痫、羊水过多、肩难产、巨大儿、新生儿低血糖、黄疸等[11]。暴露于GDM 的胎儿未来发展成为成人MS的风险更高[12]。与血糖正常的孕妇相比，患有GDM的女性产后患2型糖尿病的风险增加了7倍以上[11]。

2.3 妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder of pregnancy，HDP）是一组动态性疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。HDP 作为全身性疾病，影响多器官与多系统，会对母婴安全产生威胁，增加不良母婴结局如早产、胎盘早剥、羊水过少、死胎等的发生率，围产儿出现胎儿生长受限、新生儿窒息、低体重儿、甚至围产儿死亡等[13-14]。血压高的女性，尤其是超重的女性，在妊娠期间发生GDM 的风险增加[15-16]。HDP 增加了病人远期心血管疾病发生的风险，与血压正常的妊娠妇女相比，HDP 孕妇罹患心血管疾病的风险平均高出两倍[17]。

2.4 妊娠期脂代谢异常

妊娠期血脂代谢紊乱与GDM、HDP 等疾病密切相关[18-19]，不良母婴结局的发生率也随之增加。妊娠期高脂血症是早产的独立危险因素[20]，一项针对糖代谢异常孕妇的研究指出，降低血脂水平可显著降低先兆子痫和早产的发生率[21]。母体脂代谢异常也同样影响胎儿生长发育情况，妊娠晚期母亲高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平升高是小于孕龄儿的危险因素[22]。孕期脂质异常会导致病人未来患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加[23]，而产后早期的血脂水平检测有助于预测心血管疾病的发生[24]。

2.5 孕产妇肥胖

孕产妇肥胖对母婴健康有短期和长期重大的影响。肥胖孕妇更易在妊娠早期发生流产，在妊娠中晚期更可能出现HDP、GDM，产后出血及静脉栓塞的发生率也随之增加，并且胎儿更有可能出现先天畸形[25-27]。在妊娠期间和产后早期控制体重是否会降低孕妇（或儿童）远期心血管风险的发生尚不明确，目前有研究表明妊娠期间体重减轻可降低HDP和再次妊娠时先兆子痫复发的风险[28]。

3 育龄期女性的全生育周期管理

3.1 孕前筛查及生育咨询

MS会影响女性生殖能力，其表现出的肥胖和胰岛素抵抗是影响生殖健康的高危因素[29]。肥胖女性发生无排卵性不孕和多囊卵巢综合征的风险较高，而脂质代谢失调也可能导致不孕症[30-31]。此外，MS 会影响辅助生殖的成功率，增加妊娠早期流产和习惯性流产的风险。对于有生育需求的育龄期女性，推荐备孕时对自身状态进行全面评估，及早发现MS 危险因素，调节生活方式，以期达成优生优育。对于孕前肥胖女性，孕前减重可以显著降低MS 发病率[32]。有研究显示精加工食品摄入增多会增加患MS风险，适当增加新鲜或加工程度低的食物的摄入，如豆类、全谷物、蔬菜、水果和油籽，可在一定程度上预防MS[33]。对患有MS 的女性进行妊娠前生育指导，针对MS 不同组分进行治疗，妊娠前及时调整药物治疗方案，在医师指导下计划妊娠。

3.2 妊娠期筛查与治疗

妊娠期进行规范的产前检查，在首次产前检查时对空腹血糖、肝功能、血脂水平进行筛查，在每次产前检查时对血压、体质量增加进行动态监测，在妊娠24～28周时进行糖耐量检测，尽早发现妊娠期MS相关组分的发生。妊娠前尽可能控制血脂达标，妊娠期一般禁止给予降脂药物[34]。对合并肥胖的孕妇根据体质量指数联合适当运动与合理饮食，制定妊娠期体重增长目标[35]。对妊娠期发生糖代谢异常的女性，监测血糖的同时优先采用调节生活方式的方法控制血糖。若血糖仍控制不满意，根据空腹及餐后血糖水平选取不同剂型胰岛素注射控制血糖[36]。监测合并高血压者母子情况，保证充足的蛋白质和热量摄入，限制食盐摄入，酌情使用拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等降压治疗，预防重度子痫前期和子痫的发生[37]。

3.3 产后长期随访与母乳喂养

产后各系统生理性改变逐渐恢复至未孕状态，而MS对于母亲和子代具有远期影响，需要长期随访。母乳作为一种天然食物，可以为婴儿的生长提供能量和营养物质。母乳喂养与孕妇控制产后血糖、血脂、血压水平及降低体质量相关，并且可以降低子代远期心血管事件发生风险，母乳喂养的时长与女性MS患病率降低呈正相关[38-39]。母乳时间长的GDM 女性MS 发病率接近非GDM 的女性，非GDM 和GDM 女性母乳喂养时MS发生率分别降低39%～56%和44%～86%[40]。因此提倡母乳喂养，母亲和子代均能获益。

4 小结

随着生活水平的不断提高，MS 的患病率逐渐上升。GMS作为MS的一种特殊类型，虽然定义和诊断标准暂未统一，但其各组分对育龄期女性及其子代的近期及远期影响不容忽视。对存在MS 高危因素及合并MS的育龄期女性进行全生育周期管理，可以有效降低MS 发生风险，改善妊娠结局，并对母亲与子代的远期健康产生重要影响。