不同渗透压的造影剂对脑血管病介入治疗后肾毒性的影响分析*

袁慧莹

河南大学第一附属医院医学影像科，河南 开封 475000

造影剂肾病（CIN）亦称造影剂相关性急性肾损伤（CI-AKI）指在患者血液内注入碘化造影剂后不久出现急性肾脏损伤［1］。造影剂所致肾脏损伤的程度主要通过肾小球滤过率进行评价。碘化造影剂主要分等渗造影剂（IOCM），低 渗 造 影 剂（LOCM），高 渗 造 影 剂（HOCM）［2］。国内外有较多的研究已经证实高渗透压造影剂对肾功能有较大的影响。目前，临床中主要应用等渗造影剂和低渗造影剂进行造影检查，而高渗造影剂已不再常规使用。当前，随着社会经济的发展及人类生活方式的改变，脑血管疾病已经成为全球三大死因之一。我国脑血管发病率呈逐年上升趋势，每年都有数十万人死于脑血管疾病［3］。随着影像学技术的不断发展，脑血管介入技术日趋成熟。脑血管介入有诊断明确、疗效确切、微创、恢复快等优势，目前已经成为多数患者首选检查及治疗方式［4］。早有研究在动物实验中证实，造影剂具有一定的肾毒性。本研究在脑血管介入治疗中，对比低渗造影剂与等渗造影剂的肾毒性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2020年8月河南大学第一附属医院神经内科住院治疗的缺血性脑血管病患者316例，其中男性185 例，女性131 例；年龄28～74 岁，平均年龄为（60.5±4.8）岁。所有患者采用股动脉或桡动脉进行穿刺。所有入组患者均签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合缺血性脑血管病的诊断标准。（2）年龄18～75 岁。（3）签署知情同意书。排出标准：（1）泌尿系疾病，包括泌尿系感染、泌尿系结石及泌尿系肿瘤。（2）既往肾功能不全病史。（3）含碘物质过敏史。（4）严重的心、肺、肝疾病。（5）近2 周有造影剂史。（6）术前有双胍类药物使用史。（7）甲状腺功能亢进史。

1.3 分组方法

术前按照随机分组法将316例患者随机分为低渗透压组和等渗透压组，每组各158例。其中低渗透压组中有男性89 例，女性69 例；年龄30～74 岁，平均年龄（59.7±3.9）岁。等渗透压组男性96 例，女性62 例；年龄28～73岁，平均年龄（60.3±5.3）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.4 实验药品以及用药标准

IOCM。碘克沙醇注射液，产品规格：32 g（100 mL）每瓶。LOCM。碘比醇注射液，产品规格：30 g（100 mL）每瓶。给药标准：根据实际情况给药。其中低渗透压组平均给药量为（160.8±4.3）mL；等渗透压组平均给药量为（159.9±5.1）mL；两组患者用药剂量，差异无统计学意义（t=1.696，P＞0.05）。

1.5 样本的收集及检测

分别于术前、术后24 h、48 h、72 h 收集静脉血，检测血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）水平，Cys C 参考范围：0.40～1.02 mg/L；SCr参考范围：40～115 μmol/L。

1.6 CIN诊断标准

CIN定义为在使用造影剂后48 h内，血清肌酐浓度与基线对比升高25%，或绝对值升高44.2 μmoL/L 以上，或肾小球滤过率降低25%，并且持续时间为2～5 d，并排除其他疾病所致的急性肾损伤［5］。内生肌酐清除率计算公式：内生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年龄）×体质量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CIN发生情况

根据CIN 的诊断标准，316 例患者中共有21 例出现CIN，其中低渗透压组有15 例，等渗透压组有6 例，两组患者进行对比，差异有统计学意义（χ2=4.132，P＜0.05）。

2.2 两组患者术前术后Cys C水平情况

低渗透压组和等渗透压组应用造影剂后患者血清Cys C水平较术前明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05），Cys C 水平在术后24 h 时达到最大值，从48 h 开始下降，72 h 时两组患者Cys C 的水平均明显下降，但未降到正常水平。等渗透压组Cys C在术后24 h、术后48 h、术后72 h均明显低于低渗透压组，两组患者间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前术后Cys C水平情况（±s）mg/L

表2 两组患者术前术后Cys C水平情况（±s）mg/L

组别低渗透压组等渗透压组t值P值术前0.66±0.19 0.68±0.21-0.888 0.375术后24 h 1.99±0.28 1.58±0.29 12.785＜0.001术后48 h 1.43±0.23 1.01±0.24 15.882＜0.001术后72 h 1.16±0.21 0.76±0.23 16.144＜0.001

2.3 两组患者术前术后SCr水平情况

低渗透压组和等渗透压组应用造影剂后患者血清SCr水平较术前有所上升，差异无统计学意义（P＞0.05），SCr 水平在术后48 h 时达到最大值，72 h 时两组患者SCr的水平均明显下降，接近正常水平。等渗透压组SCr在术后24 h、术后48 h、术后72 h均明显低于低渗透压组，两组患者间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后SCr水平情况（±s）μmol/L

表3 两组患者术前术后SCr水平情况（±s）μmol/L

组别低渗透压组等渗透压组t值P值术前74.3±4.2 73.5±3.8 1.775 0.077术后24 h 75.5±6.8 74.1±4.3 2.187 0.029术后48 h 82.4±5.6 80.8±4.9 2.703 0.007术后72 h 75.1±5.9 73.8±4.9 2.131 0.034

3 结论

目前，随着影像学技术的发展，临床中各个科室广泛应用造影剂技术进行诊断及治疗，CIN为造影剂使用后出现的最严重的并发症之一，为院内急性肾脏损伤的第三位病因，发病率仅次于肾毒性药物及肾脏缺血［6］。CIN具有发病率高，病死率高的特点，且在临床中未被广泛重视。CIN 的主要危险因素有糖尿病、心功能状态、肾毒性药物、年龄、造影剂类型及肾脏基础状态等。当人体患有糖尿病时，体内处于高糖状态，这会影响肾小管的重吸收功能，并且肾脏内的微小血管会发生一系列病理性变化，导致肾脏损伤，加之造影剂增加肾脏负担，引起糖尿病患者中造影剂肾病的高发。心脏功能状态影响体内血液循环状态，当心功能差时造影剂在体内潴留时间过长，引起病变。肾毒性药物通过肾脏排泄，导致肾功能受损，加上造影剂的伤害，使得肾脏功能进一步受损。随着年龄的增加肾脏功能出现下降的趋势且基础状态也有所下降，这就导致造影剂肾病在高龄患者中的高发。这提示，在服用肾毒性药物及高龄患者中，更应保护肾脏功能，降低造影剂肾损伤的发生。

造影剂，目前临床上广泛应用于血管成像和多种疾病的诊断和治疗。依据渗透压的不同，造影剂可分为高渗、低渗和等渗三种造影剂。其中HOCM 为离子型单体，LOCM包括非离子型单体和离子型二聚体，IOCM为非离子型二聚体[7]。应用造影剂可能会出现不良反应，含碘造影剂出现不良反应与很多因素有关，如老年人，哮喘病史，过敏史，脱水，心脏疾病，肾病史。常见的不良反应包括恶心、呕吐和荨麻疹。依据发生时间的快慢，不良反应分为三级：急性（注射后1 h以内）、迟发（注射后1 h到1周之间）和晚发不良反应（注射1周以后）在大量的动物实验中均已经证明造影剂有肾毒性，且HOCM 较IOCM 有更大的肾毒性［8］，但IOCM 与LOCM 的肾毒性大小，仍有争议。

CIN的发病机制尚未明确，大量研究表明，可能的机制有如下几种。（1）肾脏血流动力学改变：造影剂可引起肾动脉收缩，降低肾脏血流，进而引起肾髓质低灌注，引起肾脏细胞的缺血、缺氧。（2）肾小管细胞毒性：造影剂在引起肾脏血流降低的情况下，肾脏可分泌多种活性物质引起肾小管细胞代谢紊乱及肾小管细胞坏死。还可通过Caspase 途径诱导细胞凋亡，破坏细胞骨架，导致细胞死亡。（3）氧化应激作用：造影剂引起肾脏血流减少，诱导产生氧自由基，降低肾皮质内超氧化物歧化酶及过氧化氢酶活性，抑制肾动脉扩张，引起肾缺血损伤及免疫损伤［9］。

临床中多用SCr 水平评价肾脏功能，但SCr 受多种因素的影响，包括饮食、体重、年龄、肌肉水平等，并且SCr 的变化滞后于肾脏功能的改变。这将影响临床中治疗CIN的时机。故此，在临床中寻找实际可行的，能早期发现CIN 的方法迫在眉睫。Cys C 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，由122 个氨基酸残基组成。由人体中有核细胞产生，产生速率恒定，不受炎性反应，胆红素、溶血、血脂等影响，并且与性别、年龄、体重、饮食无关。Cys C相对分子质量低、等电点高，能自由地通过肾小球滤过膜并在近曲小管上皮细胞重吸收和降解。由于Cys C 的生成速度和血浓度稳定，不受其他病理变化影响，肾脏是其惟一的滤过和代谢器官，因此其可作为反映肾小球过率的一种理想的内源性标志物，当肾小球出现轻微损伤时血中Cys C 浓度即可出现升高，并随着病情的加重而逐渐升高。Cys C 可自由通过肾小球基底膜，顺利的被肾小球滤过，且不被重吸收［10］。故此，血Cys C的浓度与肾小球滤过率密切相关，且有研究［11］显示Cys C在评价肾脏功能的敏感性及特异性均优于SCr，这对于早期诊断CIN有重要的临床意义。

本研究发现，无论是低渗透压组还是等渗透压组，在应用造影剂后24 h 时，Cys C 浓度均会升高，SCr 水平在24 h 升高。故此，Cys C 在检测肾脏功能变化时敏感度高于SCr。等渗透压组CIN 发生率低于低渗透压组。在术后24 h、48 h及72 h，等渗透压组的Cys C浓度、SCr浓度均优于低渗透压组。

综上所述，该研究表明等渗透压造影剂与低渗透压造影剂相对比，具有更低的肾毒性。脑血管疾病的临床诊疗过程中避免不了使用造影剂，可优选等渗透压造影剂，并且在应用造影剂后应做好相应准备，降低造影剂肾病的发生率。