张红 陈元金 张健 连学敏 马玉凤 程玲 田喜凤 李美萱 陈长香
脑卒中(俗称“中风”)是由于脑部供血障碍而引起脑组织损伤的一组疾病,患者常表现为肢体瘫痪、吞咽乏力、言语模糊、认知下降以及抑郁等精神症状,具有高致残率、高复发率、高病死率、高负担性等特点[1]。《中国脑卒中防治报告2019》显示,我国40~74岁居民首次卒中标化发病率平均每年增长8.3%,70%以上的脑卒中患者伴有不同程度的功能障碍,其中40%以上是重度残障[2-3]。脑卒中是我国疾病所致寿命损失年的最大病因,所致伤残调整寿命年远高于英美日等发达国家同期水平,给患者家庭和社会带来巨大负担。研究显示,脑卒中患者预后并不理想,常表现出功能障碍等后遗症,甚至造成生活不能自理,严重影响患者长期生活质量[2]。因此,对脑卒中患者进行康复治疗十分必要,特别是出院后社区或居家康复[4],需要康复医师、社区、患者家庭和自身共同参与,并贯穿于疾病恢复的全过程。但目前我国康复医疗条件和社会经济水平尚无法满足日益增加的脑卒中患者康复需求[5]。
2019年2月,国家卫生健康委办公厅印发《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》(国卫办医函〔2019〕80号),提出“在‘互联网+医疗健康’背景下,探索适合我国脑卒中流行现状的‘互联网+护理服务’的管理、服务和运维模式以及技术规范等”;2020年12月,“互联网+护理服务”工作进一步推进。在政策指导下,护理机构积极响应“互联网+”行动,利用其开放、便捷、共享的优势,通过搭建护理信息平台为患者和家庭提供健康宣教与康复指导服务已逐渐成为新的趋势[6-7]。有关这种新兴的护理模式对脑卒中患者的康复效果已经进行了大量研究,然而结果并不一致[8]。因此,“互联网+护理服务”对脑卒中患者的康复效果尚有待进一步探究。 本研究围绕“互联网+”护理模式对脑卒中患者预后影响的研究进行Meta分析,以将“互联网+”护理服务新模式有机应用脑卒中临床康复工作提供循证医学依据。
以PICOS策略为遵循开展文献检索,其中P、I、C、O、S分别指代研究人群(participants)、干预措施(intervention)、对照或比较(comparison)、结局(outcome)和研究设计(study design)[9]。本研究以“互联网+”“虚拟现实”“VR”“AR”“远程医疗”“APP”“脑卒中”“康复”“护理”等为中文检索词,以“internet+”“long distance medical treatment”“Stroke”“Nurs”等为英文检索词,检索万方、中国知网(CNKI)、维普等中文数据库以及Web of Science、PubMed等外文数据库。在检索获得相关原始文献的基础上,先后阅读比较其标题、摘要、关键词等,若上述信息初步符合纳入标准则进一步查找并阅读全文,并严格依据纳入排除标准确定文献。文献检索时间为自建库始至2021年8月。为防遗漏,本研究还进一步检索纳入文献的参考文献与关联文献以补充获得潜在合适文献。
(1)文献纳入标准:研究对象为脑卒中患者、研究设计为随机对照试验(RCT)或病例对照研究且两组患者具有可比性;研究对象为脑卒中首次发病,且符合国际疾病分类标准(ICD-10)或中华医学会神经病学会及脑血管病学组发布的脑卒中诊断标准;以基于互联网技术的护理干预措施为干预措施施加给试验组(即以互联网信息平台为支撑,为主体,通过护士、医生、康复治疗师等卫生人员采用微信、QQ、电子邮箱、APP、AR、VR等互联网媒介,对处于住院、回归社区和家庭康复阶段的脑卒中患者提供全程信息咨询、康复指导、健康教育、随访监督、病情反馈等服务);对照组则给予健康宣教和一般性康复指导;结局指标与脑卒中患者康复相关的健康指标,如Barthel 指数量表评定日常生活能力、Fugl-Meyer量表评定运动功能、Berg平衡量表评定平衡功能以及焦虑、抑郁等心理健康状况。
(2)文献排除标准:与“互联网+”护理干预模式对脑卒中患者康复结局影响无关的研究;研究对象患有严重心肺系统疾病、重度精神障碍和认知功能障碍、完全性失语等;结局指标未包含上述任何两项者;综述或Meta分析、定性研究、Letter、编者按、会议摘要、新闻等体裁的文献;文献质量较差。
采取“互盲”方式,分别由两名研究人员按照文献的纳入排除标准独立进行文献筛选, 并对纳入文献中的原始资料进行提取,之后彼此交叉核对文献筛选及资料提取结果。对于难以选择的文献以及难以确定是否提取的数据,请第三名研究人员协助判断。具体来看,首先使用NoteExpress软件对拟纳入文献进行查重并对重复文献予以剔除,之后在对文献标题、摘要等的阅读比较的基础上,将与本研究显著不相关的文献予以排除,最后对余下文献的全文进行下载并认真阅读,并将符合标准的文献予以纳入。
本研究在确定纳入文献后,采用规范统一的资料收集表格提取纳入文献中的关键信息,包括:文章基本信息:第一作者姓名、发表年份、研究地区;研究特征:研究设计、总样本量、干预措施、干预时长、干预频率;研究对象特征:性别、年龄、疾病类型;结局指标:研究结局、判断标准、指标结果。
两位作者根据纽卡斯尔-渥太华质量评估量表(NOS)[10]分别独立地对纳入文献的质量进行评估,评估内容主要包括“样本选择”“暴露”“可比性”。该量表是Meta分析中用于评估原始文献质量的有效量表,共包含3个领域、8个条目,最高得分为9分。其中,0~3分为低质量、4~6分为中质量,7~9分为高质量[10]。
本研究使用STATA 12.0版(Stata Corp.,College Station,Texas,USA)进行统计分析。其中,计数资料和计量资料分别采用相对危险度和加权均数差(MD)作为效应指标,且均给出点估计值与95%的可信区间(CI)。 当纳入Meta分析中所有的测量结局均采用同一测度时,则采用WMD作为效应尺度指标;当测量结局采用不同测度时,则采用SMD作为效应尺度指标。另外,本研究采用Q检验并结合I2值对纳入研究的异质性进行判断与评估[11]。若χ2检验对应的P>0.1,且I2<50%时,可认为各研究之间的同质性较好,采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1,或I2≥50%时,说明各研究之间存在一定异质性,在通过敏感性分析、亚组分析等判断其异质性来源并排除其异质性的影响后,采用随机效应模型进行Meta分析[12]。本研究中,P值采用双侧检验,当P<0.05时可认为差异具有统计学意义。
经过检索,本研究初步筛选出有关文献623篇;通过文献阅读和比较分析,排除重复性文献以及非随机对照试验和综述类文章191篇;在查阅全文的基础上,对其中405篇实验设计不严谨、关键信息交代不清、结局变量过于单一的文献,最终纳入文献27篇。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
按照NOS文献质量评估工具对符合纳入标准的27篇文献进行质量评价。其中高质量文献11篇,中质量文献16篇。
纳入文献中共有样本量3030例,其中试验组1485例(49.01%),对照组1545例(50.99%)。
2.3.1 日常行为能力Brathel 共有22篇文献将脑卒中患者护理康复期间的日常行为能力作为结局指标,共2751例患者。结果显示,两组差异有统计学意义(WMD=11.38,95%CI:8.60~14.15),提示“互联网+”护理干预模式可以提高脑卒中患者康复期间的日常行为能力。见图2。
图2 日常生活能力
2.3.2 运动功能 Fugl-Meyer 共有14篇文献将脑卒中患者护理康复期间的运动功能作为结局指标,共1939例患者。结果显示,两组差异有统计学意义(WMD=10.14,95%CI:7.82~12.45),提示“互联网+”护理干预模式可以提高脑卒中患者康复期间的运动功能。见图3。
图3 运动功能
2.3.3 平衡能力Berg 共有4篇文献将脑卒中患者护理康复期间的平衡能力作为结局指标,共257例患者。结果显示,两组差异有统计学意义(WMD=4.84,95%CI:1.52~8.16),提示“互联网+”护理干预模式可以提高脑卒中患者康复期间的平衡能力。见图4。
图4 平衡能力
2.3.4 心理状况 共有5篇文献将脑卒中患者护理康复期间的心理状况作为结局指标,共504例患者。结果显示,两组差异有统计学意义( SMD=3.32,95%CI:0.47~6.16),提示“互联网+”护理干预模式可以改善脑卒中患者康复期间的心理状态。见图5。
图5 心理状况
2.3.5 焦虑 共有5篇文献将脑卒中患者护理康复期间的焦虑作为结局指标,共647例患者。结果显示,两组差异有统计学意义( SMD=-1.08,95%CI:-1.77~-0.39)。由于纳入文献中,焦虑评分越高表示焦虑症状越严重。因此,上述研究结果提示“互联网+”护理干预模式可以改善脑卒中患者康复期间的焦虑。见图6。
图6 焦虑
2.3.6 抑郁 共有6篇文献将脑卒中患者护理康复期间的抑郁作为结局指标,共728例患者。结果显示,两组差异有统计学意义( SMD=-1.18,95%CI为-1.80~-0.56)。由于纳入文献中,焦虑评分越高表示焦虑症状越严重。因此,上述研究结果提示“互联网+”护理干预模式可以改善脑卒中患者康复期间的抑郁。见图7。
图7 抑郁
2.3.7 生活质量 共有6篇文献将脑卒中患者护理康复期间的生活质量作为结局指标,共1018例患者。结果显示,两组差异有统计学意义( SMD=9.87,95%CI:6.84~12.89),提示“互联网+”护理干预模式可以改善脑卒中患者康复期间的生活质量。见图8。
图8 生活质量
2.3.8 认知水平 共有2篇文献将脑卒中患者护理康复期间的认知水平作为结局指标,共121例患者。结果显示,两组差异有统计学意义( SMD=1.80,95%CI:0.69~2.91),提示“互联网+”护理干预模式可以提高脑卒中患者康复期间的认知水平。见图9。
图9 认知水平
本研究基于27篇原始文献开展Meta分析,研究结果显示“互联网+”护理模式有助于改善脑卒中患者的日常生活能力、运动功能、平衡功能、心理状况(包括焦虑、抑郁等)以及生活质量和认知水平。这提示,在脑卒中患者康复实践(包括临床康复和社区康复)中,在做好传统护理康复服务的同时,可充分利用“互联网+”在远程诊疗、健康咨询、实时指导、宣传教育等方面的优势,进一步推广“互联网+”护理服务的推广应用,以降低脑卒中患者的伤残死亡以及家庭负担,提升其生活能力和生活质量,尽早回归和融入社会。
“互联网+”医疗服务是“健康中国”战略实施的重要内容和关键步骤,在改善健康服务可及性、提升居民健康素养水平、增强群众健康获得感等方面发挥着积极作用[13]。 “互联网+”技术具有高速、即时、便捷的优势,同时能够实现康复治疗相关数据的可记录、可查询、可追溯,这在一定程度上保障了护理康复人员能够为回归社区和家庭的脑卒中患者提供高效率、高质量的监督随访服务,及时了解患者健康状况变化并同步对护理方案做出科学规范的调整[14]。
当前,我国优质康复医疗资源稀缺且分布不均,特别是基层康复医疗服务的发展相对滞后,难以有效满足回归社区和家庭的脑卒中患者的康复护理需求[15]。不仅如此,常规的延续性护理模式尚存在单一性和有限性,如电话随访耗时耗力且患者健康信息获取相对困难,甚至患者会因“病耻感”“不信任”等主客观原因而隐瞒真实病情,限制了医护人员对患者病情的准确了解与评估[16];再如出院后的患者由于缺乏专业医务人员或康复人员的指导督促,而其照护者的健康知识有相对有限,造成护理的规范性、康复的依从性均普遍偏低,严重制约着脑卒中患者的护理质量和康复效果[17]。
利用“互联网+”延续护理服务模式,患者在家中遇到的康复问题或偶发护理困难可及时通过在线咨询问诊与专业医护进行讨论并实时解决,有问题随时能找到医生,接受专业的指导与咨询,而不受时间和空间限制,服务范围也可无限扩大,有效缓解了护理资源紧缺、康复服务不及时等导致的病情延误等问题。本研究结果显示,“互联网+”护理服务对脑卒中患者的运动功能、日常生活能力和生活质量的改善效果最为明显,这与康复护理主要以改善患者躯体力量、恢复运动功能和自我照护能力为主有关。同时,“互联网+”护理服务的提供也能够改善患者的心理状况和认知水平,改善抑郁和焦虑倾向。这可能源于“互联网+”护理服务的灵活性和可及性,显著增强了脑卒中患者的健康获得感,这在一定程度上消除了患者紧张、恐惧、焦虑等不良情绪,促进患者正视疾病,增强康复信心。而这些心理上的积极暗示也将进一步促进患者的康复依从性,提高护理康复效果[18-19]。另外,“互联网+”延续护理干预平台开展的线上预约与线下服务,还可以为行动不便或有特需要求的患者提供上门服务或个性化护理服务,患者“足不出户”即可享受专业的康复训练和护理指导,也增强了患者康复依从性和满意度,进而改善患者生活质量和社会回归能力[20]。当前,“互联网+”护理服务内容丰富、形式多元,能够有效满足脑卒中患者的多元化康复护理需求。随着信息技术的发展及其在康复护理领域的渗透,“互联网+”护理服务的范围将进一步扩大。
综上所述,针对我国脑卒中患病率的逐年上升以及日益年轻化的现实问题,利用“互联网+”护理服务模式,将医院与社区、家庭联系起来,突破优质护理服务资源稀缺的瓶颈和时空限制,为回归社区、家庭的脑卒中患者提供更加灵活、便捷、有效的护理康复渠道,进而改善患者日常生活能力、运动功能、平衡功能、心理健康状况等。当前,我国“互联网+”技术在康复医学中的应用尚处于起步阶段但发展迅速,加之新的护理服务模式也在推陈出新,为进一步明确“互联网+”护理服务在脑卒中患者中的作用,还有待进一步开展高质量的临床研究,并通过Meta分析总结和判断其护理效果,为改革脑卒中护理服务模式、改善护理服务效果提供依据。