不同间歇充气加压装置使用方案预防住院患者深静脉血栓形成的网状Meta分析

陈婷婷 高静 柏丁兮 刘锐芮 陈昕羽 张露露 罗欢

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内的异常凝结引起的静脉回流障碍，DVT脱落可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。 静 脉 血 栓 栓 塞 症 (venous thromboembolism，VTE)是DVT和PE的总称。流行病学研究显示， 全球每年约有1000万新增VTE患者，VTE已经成为继急性心肌梗死和脑卒中后第三大代表性血管性疾病[2]。大量研究证明，对住院患者常规进行DVT预防可以降低其发生率和病死率[3-4]。《中国血栓性疾病防治指南》《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐DVT高风险患者均应采用机械设施来预防DVT[5-6]。其中间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC)因其操作方便、效果明显等优势，已被临床广泛应用[7-9]。IPC通过周期性充放气模拟人体活动时肌肉对静脉的压迫，减轻静脉血液淤滞。既往研究表明，IPC能使DVT的发生率降低60%，且辅助或者单独使用均不增加出血事件发生率[10-11]。目前，国内外学者对IPC使用的效果、原则和意见基本趋于一致。但对IPC具体使用方案仍存在较大差异，如日本循环工作组指南建议，卧床患者应持续使用24 h[12]；美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP)推荐卧床患者使用≥18 h[13]；Giddings等[14]推荐IPC每次使用≥2 h，能有效降低DVT的发生率。一项针对骨科术后DVT患者的Meta分析结果显示，IPC使用时长为80~360 min/d的干预方案在降低DVT发生率上优于使用时长≤60 min/d[15]。传统Meta分析常受限于两两干预措施对比，而网状Meta分析可实现不同干预措施之间的直接和间接比较，并能通过排序得到优势治疗方案[16]。本研究采用网状Meta分析方法比较不同IPC的使用方案对预防住院患者DVT的临床效果，旨在为精准化IPC使用方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究类型。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非随机对照试验（non-randomized controlled trial，non-RCT）。②研究对象。 住院患者，年龄≥18岁。③干预措施。治疗组和对照组分别为采用不同干预时间或频次的IPC进行DVT预防。④结局指标。 主要指标为DVT发生率，次要指标为纤维蛋白原。

（2）排除标准：非中、英文文献；重复发表的文献；无法获取全文信息或结局指标不明确的文献；研究试验设计有严重缺陷；综述、动物实验、病例报告和系统评价类文章。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普网（VIP）、万方数据知识服务平台（WanFang Data），检索时间均为建库至2022年4月，检索住院患者使用IPC预防DVT相关研究，结局指标为DVT发生率、纤维蛋白原。检索词为主题词和自由词相结合，此外，通过追溯纳入研究的参考文献以补充相关研究。中文数据库检索策略：（“间歇充气加压”OR“循环压力泵”）AND（“时间”OR“频次”）；英文数据库检索策略：(intermittent pneumatic compression OR sequential pneumatic compression OR automatic pneumatic compression OR circulating pressure pump OR A-V impulse system OR venous pump) AND ( us*time OR frequency OR duration OR strateg* OR method OR treatment)。具体检索策略以PubMed为例，见框1。

框1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

由2位研究人员严格按照纳排标准筛选文献、提取资料并进行交叉核对，如有意见不一致时，则通过与第三方协商决定。若纳入文献的数据资料不完整，尽量联系原作者获取。通过阅读文题和摘要初筛，剔除明显不相关的文献后，阅读全文最终确定是否纳入文献。数据提取表的内容包括：①文献基本信息。题目、第一作者、杂志和发表年份等。②患者基线特征和干预方案。③文献偏倚风险评价的关键信息。④结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究人员独立进行纳入研究的偏倚风险评价，并交叉核对结果。使用Cochrane系统评价手册（5.1.0版）风险评估表对纳入的RCT进行文献质量评价[17-18]。non-RCT则按照非随机对照试验方法学评价指标（NORS）评估条目对纳入的文献进行方法学评价[19]。MINORS评估条目共12条，每一条分为0~2分，0分表示未报道；1分表示选择性报道（缺乏相关信息）；2分表示充分报道。对纳入文献进行质量分级：其中总分为0~8分文献等级为低质量，9~16分为中等质量，17~24分为高质量。本研究依照MINORS评价表只纳入中高等质量文献进入Meta分析。

1.5 数据分析方法

应用Stata 15.1软件进行基于频率学的数据分析，最后绘制网状图、概率排序图和漏斗图等。计量资料采用均数差(mean difference, MD)和95%置信区间 (confidence interval，CI)作为效应量指标，使用I2判断异质性。二分类资料采用比值比 （OR）及95%CI作为效应量指标。使用节点分析进行非一致性检验，若P>0.05，认为直接与间接比较结果一致。当直接与间接比较证据不一致时，使用RevMan5.3进行直接分析。通过累计排序概率图下面积大小呈现每个干预方案成为最佳干预的可能性，曲线下面积越大表示该干预方案效果越好[20]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索共获得文献1883篇，经逐层筛选后，最终纳入11个原始研究，包括1359例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征和偏倚风险评价结果

本研究共纳入文献11[21-31]篇，其中7[21-27]项为RCT，4项[28-31]为non-RCT。所有研究中患者均使用IPC预防DVT，同时给予常规护理。纳入研究的基本特征见表1。共7篇[21-27]为RCT研究，其中有2篇[21,27]描述了随机方法；有1篇[22]采用分配隐藏；有一篇[21]采用双盲；所有文献数据均完整。质量评价结果见图2。4项研究[28-31]为非随机对照试验，质量评价结果见表2。

表2 纳入non-RCT研究MINORS评价结果（分）

图2 纳入RCT研究偏倚风险条形图

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的网状关系图

网络关系图中点与线的大小与研究数量成正比，即线条越粗比较这两个使用方案的研究越多。DVT发生率指标的网络证据图显示，干预方案11种，形成闭合环4个。纤维蛋白原水平指标的网络证据图显示，干预方案6种，形成闭合环5个。不同IPC使用方案的网状关系见图3。

图3 网状Meta分析结果

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 DVT发生率 共纳入10项[21-27,29-31]研究，包括1209例患者。节点分析模型结果提示直接比较和间接比较结果一致（P=0.75）。网状Meta分析结果显示：不同IPC使用方案之间比较差异均无统计学意义（P>0.5，表3）。排序结果显示：“每次240 min，每天2次”（SUCRA=82.4%）；“每次40 min，每天2次”（SUCRA=75.8%）；“每次120 min，每天3次”（SUCRA=68.6%）排序前3位，见图4。

图4 DVT发生率比较SUCRA排序图

表3 不同IPC使用方案预防DVT发生率效果比较的联赛图

2.4.2 纤维蛋白原 共纳入5项[22,24,25,28-29]研究，包括682例患者。节点分析模型结果提示直接比较和间接比较结果一致（P=0.46）。网状Meta分析结果显示：“每次240 min，每天2次 ”（SMD=-1.17,95%CI: -1.63~-0.71）、“每次40 min，每天2次”（SMD=-1.09, 95%CI: -1.42~-0.77）和“每次120 min，每天1次”（SMD=-0.94, 95%CI: -1.50~-0.38）的IPC使用方案均优于常规使用方案“每次30 min，每天1次”，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。排序结果显示：“每次240 min，每天2次”（SUCRA=90.5%）、“每次40 min，每天2次”（SUCRA=81.5%）、“每次120 min，每天3次”（SUCRA=68.0%）排序前三位，见图5。

图5 纤维蛋白原比较SUCRA排序图

表4 不同IPC治疗方案降低纤维蛋白原效果比较的联赛图

2.4.3 聚类分析排序 采用聚类分析将5种方案分成2类，“每次240 min，每天2次”使用方案效果较好为最优推荐，见图6。

图6 DVT-发生率、纤维蛋白原两结局聚类分析排序

2.5 发表偏倚分析

对DVT发生率进行发表偏倚检验发现，结果显示多数分散点位于漏斗图的中部偏上区域，圆点基本呈散在对称，可能存在小样本效应，见图7。

图7 基于DVT发生率为结局指标的漏斗图

3 讨论

住院患者常因疾病或治疗方式增加卧床时间，因活动量减少出现血液循环缓慢，从而增加DVT发生率[32-35]。DVT的典型表现为患肢肿胀和疼痛等，影响患者舒适和情绪，不利于疾病的恢复[36]。同时，DVT易并发致命性的肺栓塞、栓塞后综合征等严重的并发症，威胁患者的生命安全，严重影响患者的生活质量[37]。DVT预防包括基础预防、物理预防及药物预防，其中因IPC是通过周期性充放气模拟人体活动肌肉对静脉的压迫，从根本上解决由血液循环缓慢造成的DVT，有效降低DVT发生率。多项研究显示[38-39]，IPC可以降低住院患者DVT发生率和促进纤维蛋白原溶解，与本研究结果一致。本研究旨在通过网状Meta分析方法比较不同使用方案效果。得出IPC预防DVT最优使用方案。

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究共纳入11 篇[21-31]文献，共涉及12种IPC使用方案。考虑到可能影响研究结果的混杂因素，本研究排除了使用序贯加压装置（sequential compression devices，SCD）患者，仅纳入使用间歇性充气加压装置的住院患者。本研究纳入文献中各干预方案之间比较多来自间接比较，异质性检验结果显示研究间差异无统计学意义，因此，研究结果偏倚的可能性较小。此外，在进行各研究的间接比较时，也考虑到了其方法学相似性和临床相似性：①方法学相似性，纳入研究均为临床对照试验，纳入研究的质量也无较大的偏倚。②临床相似性，由2位研究人员严格按照统一制定的纳排标准进行筛选，如纳入的研究对象、场所和干预方案实施等方面。因此，本研究结论具有一定的可靠性。

3.2 不同IPC使用方案对住院患者DVT影响的效果比较

网状Meta分析结果显示：降低DVT发生率，不同IPC使用方案之间比较差异均无统计学意义。这与范志英等[40]的研究结果一致，这可能与纳入研究的样本量较小有关。国内外指南和专家共识指出[12-14]，在患者耐受的情况下，推荐尽可能长地持续使用IPC，可更有效地改善血液高凝状态，降低DVT发生风险。但Zhang等[41]研究指出，在降低DVT发生率方面，与24 h内间断使用IPC相比较，持续24 h使用IPC并无明显优势。同时，由于临床实践中IPC设备的缺乏、患者数量大等原因，难以达到指南所推荐的≥18 h使用时间，因此选择间断使用IPC可能带来更大有效率的获益；促进纤维蛋白原溶解：“每次240 min，每天2次”、“每次40min，每天2次”和“每次120 min，每天1次”的使用方案均优于常规使用方案“每次30 min，每天1次”。Giddings等[14]研究证实IPC每次使用≥2 h，能有效促进纤维蛋白原溶解，减轻血液循环高凝状态。本研究结果与范志英等[41]研究结果相似，即延长IPC的使用时长、增加使用频次能够降低纤维蛋白原的浓度。概率排序结果显示，据SUCRA优劣排序均依次为“每次240 min，每天2次”、“每次40 min，每天2次”“每次120 min，每天3次”，表明“每次240 min，每天2次”IPC使用方案预防DVT效果较佳的可能性越大，故认为“每次240 min，每天2次”可能是IPC的最佳使用方案。本研究得出“每次240 min，每天2次”“每次40 min，每天2次”“每次120 min，每天3次”排序前三位，与谢煜等[10]、杨晶慧等[15]结果一致，结果可信度高。聚类分析结果均显示：“每次240min，每天2次”IPC使用方案在降低DVT发生率、促进纤维蛋白原溶解方面均优于其他方案。每次应用IPC治疗4 h即可预防髋关节置换术后DVT，可有效减轻术后早期下肢肿胀。综上所述，“每次240min，每天2次”的IPC使用方案，可能带来最大有效率的获益，但该结论尚需更多大样本、高质量的临床试验进行验证。

4 小结

本研究存在一些局限性。第一，纳入的高质量文献数量较少。由于各研究样本量小，本研究纳入较高质量的non-RCT，可以一定程度上弥补RCT数量不足的缺陷，但其方法学质量相对RCT较低。第二，纳入的研究虽然都是针对住院成人患者IPC使用方案，但由于不同疾病、不同地区、不同医院医疗水平和药物预防方案不一样，可能会导致结果存在一定异质性。第三，本研究缺乏英文文献，可能存在语言偏倚风险。本研究纳入12种IPC使用方案，结果显示，“每次240 min，每天2次”可能作为住院患者使用IPC预防DVT最有效方案，可为临床护理人员使用IPC时选择提供参考。因此，在临床使用过程中需结合患者的年龄、疾病和治疗方式选择适宜的干预方案，以更好地预防DVT的发生。