情绪释放疗法对慢性病患者焦虑、抑郁及生活质量影响的Meta分析

杨珺雯 康永姣 钟印芹 杨康怡 陈洁

受疾病迁延反复和社会支持缺失、经济负担加重、认知水平误区等影响，慢性病患者心理问题多发，严重影响其身心健康[1-2]。中国疾控中心对全国9个地区慢性病患者调查后显示，慢性病合并抑郁症状者占24.7%，合并焦虑症状者占16.1%[3]。多项研究发现，情绪释放疗法有利于改善慢性病患者的焦虑、抑郁等负面情绪[4-5]。情绪释放疗法（emotional freedom technique, EFT）是建立在中医经络学说和神经语言程序学基础上，结合认知疗法、暴露疗法和穴位刺激的一种心理生理干预，达到快速有效释放消极情绪、减轻心理困扰的心理治疗效果[6-7]。被干预者将心理问题与简单的提示语配对并重复念诵，例如“即使我有（某一问题），我也完全接受自己。”，同时敲击指定穴位。EFT将认知策略与中医经络学说结合，产生“心理问题的认知行为和神经化学基础”的转变，在一定程度上能弥补中西医治疗方法的不足，且具有成本低、操作性强、接受度高等特点，但尚未见用循证的方法客观评价与分析EFT的干预疗效。本研究运用Meta分析方法，旨在评价EFT改善慢性病患者焦虑、抑郁症状的疗效和提高生活质量的情况，为开展相关临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究对象：年龄≥18岁且经诊断为慢性病，本研究主要纳入糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压；②干预措施：干预组采用EFT，干预组和对照组的其他干预措施基本相同；对照组采用其他非EFT的干预，包括健康教育、传统心理治疗技术、基础护理等；③结局指标：主要结局指标包括焦虑、抑郁，次要结局指标为生活质量；④研究类型：随机对照试验。

（2）排除标准：会议及学位论文；未报告足够数据或非目标结局指标；非中英文文献；其他文献：临床示范、案例研究、专家意见等。

1.2 文献检索策略

使用 Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、Google schloar、CNKI、维普中文期刊数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库进行文献检索，搜索有关情绪释放疗法干预慢性病患者的随机对照研究，检索时限自建库到2022年3月17日。经反复预检索，采用“主题词+自由词”。英文关键词包括“chronic disease、diabetes mellitus、stroke、hypertension、coronary disease、pulmonary disease、emotional release therapy、emotional freedom technique、EFT”等；中文关键词包括“慢性病、糖尿病、消渴、阻塞性肺疾病、心血管疾病、高血压、脑卒中、中风、情绪释放、慢阻肺、冠心病”等。以PubMed为例检索式如下。

1.3 文献筛选与资料提取

两名研究者独立筛选文献，如有异议，由第三研究人员应进行仲裁，意见统一后进行研究信息搜集整理。搜集的信息包括：作者与发表年份、受试者基线特征、随机化过程、测量次数和时间、评估工具、结局指标、样本量、干预时间、干预和控制措施。

1.4 质量评价

两名研究者根据Cochrane手册独立进行文献真实性评价。如有异议，双方将共同讨论，必要时，第三名研究人员将参与仲裁。各入选文献按“低风险”“高风险”和“不清楚”的顺序进行评价。与质量标准一致的文献为A级，与质量标准部分相符的文献为B级，与质量标准完全不符的研究为C级。

1.5 数据分析方法

使用RevMan 5.3软件进行数据分析，采用均数差值（MD）或标准化均数差（SMD）为效应指标。异质性较小（P≥0.1,I2＜50%），采用固定效应模型；如存在异质性（P<0.1,I2≥50%），则分析来源，确定是否采用随机效应模型，同时根据不同的研究设计采用亚组分析进行探讨。若无法进行合并分析，则采用叙述形式表示，以便酌情协助数据分析，包括表格和数字等。本文纳入的13篇文献选取的评估工具不一致，因此选取95%置信区间（CI）和SMD表示。如包含的文献数量＞10，则使用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得1723篇文献，去重151篇，阅读标题和摘要剔除1525篇，阅读全文剔除34篇（包括干预不符19篇，研究人群不符5篇，无法获取全文1篇，结局指标不符4篇，未报告结果1篇，文献质量过低4篇），最终纳入研究13项[8-20]，其中情绪释放干预组682人，对照组671人，共1353人。文献筛选流程见图1，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

就纳入的13项研究[8-20]进行质量评价发现：13项研究都为部分符合质量标准，评级为B级，提示文献质量一般，其中2项研究未明确说明具体方法，仅描述为“随机”；1项研究[13]对研究结果的测评者实施分配隐匿和盲法，其余未说明。文献质量评价见图2。

图2 13篇纳入文献的偏倚风险评价

2.3 文献Meta分析结果

2.3.1 焦虑水平 有11篇文献[8-10,12,14-20]评价了EFT对慢性病患者焦虑水平的影响，分别采用不同的评估工具，其中9篇文献[8-10,12,15,17-20]采用SAS量表，2篇文献[14,16]采用HADS-a量表。因其评估工具不一致，采用SMD分析。异质性检验P<0.01,I2=85%，采用随机效应模型。基于结局指标评估工具亚组分析，情绪释放干预组的焦虑水平在干预后有所下降（SMD=-1.51, 95%CI:-1.85~-1.17，P<0.01）,见图 3。

图3 不同评估工具测评情绪释放疗法对慢性病患者焦虑水平影响的森林图

2.3.2 抑郁水平 有12篇文献[8-10,12-20]评价了EFT对慢性病患者抑郁水平的影响，分别采取不同的评估工具，其中9篇文献[8-10,12,15,17-20]采用SDS量表，2篇文献[14,16]采用HADS-b量表，1篇文献[13]采用HAMD量表。因其评估工具不一致，采用SMD。异质性检验P<0.01,I2=89%，采用随机效应模型。基于结局指标评估工具亚组分析，情绪释放干预组的抑郁水平在干预后有所下降（SMD=-1.92, 95%CI:-2.33~-1.51,P<0.01），见图4。

图4 不同评估工具测评情绪释放疗法对慢性病患者抑郁水平影响的森林图

2.3.3 生活质量 有6篇文献[8-9,11,13,17,19]评价了EFT对慢性病患者生活质量的影响，分别采取不同的评估工具，其中4篇文献[8-9,11,19]采用SF-36量表，1篇文献[13]采用CQQC量表,1篇文献[17]采用DSQL量表。因其评估工具不一致，采用SMD分析。异质性检验P<0.01，I2=96%，采用随机效应模型。基于结局指标评估工具进行亚组分析，情绪释放干预组的生活质量在干预后有所提高（SMD=1.44,95%CI:0.49~2.40,P<0.01）,见图 5。

图5 不同评估工具测评情绪释放疗法对慢性病患者生活质量影响

2.3.4 发表偏倚 包含的文献数量＞10，采用漏斗图进行分析，发现纳入研究两侧分布不对称，说明可能存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 纳入文献方法质量评价

纳入文献质量一般，评级均为B级，科研设计需更加严谨完善。主要缺陷为分配隐藏和盲法的方法未明确，仅1项研究[13]采用信封法对研究结果的测评者实施分配隐匿和盲法，一定程度上降低了研究的科学性，增加了偏倚风险。

3.2 情绪释放疗法改善慢性病患者焦虑、抑郁和生活质量的状况分析

慢性病患者负性情绪产生与其疾病迁延不愈的特点相关。随着疾病的发展，患者的生理功能下降，长期治疗与检查造成的身体疼痛和经济负担容易引起消极情绪，表现为失眠、对角色损失、收入、地位和害怕死亡的过度担忧[21-22]。同时，疾病对机体功能状态的损害间接降低了患者的生活质量[23]。敲击穴位可降低杏仁核-下丘脑的兴奋传导，降低皮质醇等应激激素的水平，增加内啡肽、复合胺的释放，从而减轻精神症状，抑制疼痛感受[24-25]。提示语念诵应用神经语言学技术向潜意识输入正面信号，帮助患者重构积极认知[26]。EFT自提出至今，其释放消极情绪的效果已得到多方面证实。对焦虑、抑郁和创伤应激障碍的EFT的荟萃分析表明，其治疗效果超过了精神药理学和传统心理治疗，且有简单易行和非药物治疗的特点，患者的可接受性高[27-28]。相较于传统心理治疗技术，EFT可以从以下3个方面减少护理障碍[29-30]：①传统的心理治疗方法，如认知行为疗法，通常需要10次以上的疗程才能有效，而EFT用较少的时间达到了治疗效果，节约了时间成本；②EFT对人员的专业度要求不高，病人甚至可以在指导下进行自我管理；③一定程度上减轻或避免了精神治疗所带来的病耻感。因此，EFT可能是一种有效、经济、低风险的治疗手段。本研究分析结果显示，情绪释放疗法在改善慢性病患者焦虑、抑郁和生活质量的效果优于对照组，差异有统计学意义。受试者范围涵盖患有糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压的成年人群，考虑到样本的多样性及随机效应模型通常做出更为保守的效应大小估计，因此合理预期本Meta分析中所观察的效应可以推广。纳入文献中干预时间均≤8周，且在干预前后测量结局指标，缺少随访以观察长期干预效果，建议今后研究延长干预和跟踪随访的时间，探讨EFT的远期效应。本研究纳入文献存在一定的异质性，依据评估工具进行亚组分析后，异质性减低，提示其异质性来源可能与评估工具不同和文献质量有关，因此在今后的研究中要注意结局指标评估方法并挑选高质量研究。此外，通过阅读文献发现，国外EFT的干预对象多集中于具有精神疾患的人群，例如地震幸存者、考试焦虑学生、广泛性焦虑症、社交恐惧症等，将该疗法应用于本研究主要纳入的慢性病患者的相关报道较少。

4 小结

本研究文献中干预的时间和频率不一致，且多数研究未描述是否采用分配隐匿及盲法，影响结果的准确性；所纳入文献测量结局指标所使用的测量工具和计分方法不一致，故采用SMD作为合并统计量，但其消除了测量单位的影响，因此需要审慎解读；未纳入英文文献，原因可能为该研究方向及人群其他国家研究较少；只收集了已发表文献的数据，可能存在“文件抽屉”问题，即任何阴性研究发表的可能性都较小，因此报告的结果可能高估了真正的效果大小。当前研究质量的局限性提示今后应该多开展更深入的高质量研究来确定EFT干预有效性。其次可进行EFT的拆解研究，继续探讨对生理功能影响的有效成分及作用机制。虽然目前还没有足够的数据证明EFT相较于认知行为疗法等传统心理治疗技术的等效性或优越性，但其具有显著的实际优势。因此，需要进一步开展患者的满意度、可及性、治疗成本和取得结果所需时间等方面的比较研究，以确定EFT在现代卫生保健系统中可能发挥的作用。