发展性反馈+激励化管理方案对急诊抢救区患者院内压力性损伤的预防

常玉霞 臧舒婷 汤文文 杜丽霞 张双双

压力性损伤，是指皮肤和/或潜在皮下软组织发生的局限性损伤[1]。压力性损伤是患者安全管理十大目标中的重点内容之一，并在患者安全管理中占据十分重要的地位，现今已经成为医院护理质量的重要评价标准之一[2-3]。急诊抢救区患者的病情大多较为危重，一般以挽救患者生命为第一目标，但随着我国老龄化进程加深，越来越多的老年人入住急诊抢救区，这就造成急诊压力性损伤预防的难度与需求度增高[4-6]。且随着医学生物模式的不断改进，以人为中心的医学理念逐渐渗透至医疗服务的方方面面，患者与家属也提出了除挽救生命外的其他要求，保障患者日后的生活质量便是其中一个重要要求。如何在急救护理管理中实现较好的压力性损伤预防效果是急诊科护理的新挑战，急诊护理管理思维方式的转变势在必行。发展性反馈是指领导为员工提供有利或有用信息，帮助员工实现自我提升的一种管理理念[7]，发展性反馈管理理念在护理工作中应用可刺激护士的内在积极性，促使护士积极参与到患者压力性损伤的预防管理中来。激励化管理方案是指通过一些富有挑战性的活动，激励护士积极参与活动，在竞争与沟通中提升自己的业务能力，从而实现急诊抢救区压力性损伤预防管理质量的大幅提升。本研究将发展性反馈+激励化管理方案应用于急诊抢救区患者院内压力性损伤的护理管理中，观察对压力性损伤的预防效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将医院2020年1—12月于医院急诊抢救区就诊的患者共14435例患者作为研究对象。将2020年1—6月收治的患者6334例为对照组，2020年7—12月收治的8101例患者作为观察组。对照组中男3675例，女2659例；年龄<60岁2014例，60~80岁2535例，＞80岁1785例；心血管疾病1774例，呼吸系统疾病1015例，脑血管疾病1140例，消化系统疾病1076例，其他疾病1329例；Waterlow评分低危762例，中危2533例，高危3039例。观察组中男4779例，女3322例；年龄＜60岁2605例，60~80岁3214例，＞80岁2282例；心血管疾病2267例，呼吸系统疾病1336例，脑血管疾病1432例，消化系统疾病1379例，其他疾病1687例；Waterlow评分低危1056例，中危3209例，高危3836例。两组上述资料比较差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理管理方法

对照组实施常规压力性损伤护理管理，观察组实施发展性反馈+激励化管理护理方案，护士长依据临床压力性损伤发生情况及相关案例总结压力性损伤的预防问题并反馈给护士，反馈时注意对该名护士的工作能力给予肯定，激发其内驱动力，共同实现优质压力性预防管理。具体步骤如下。

（1）发现问题：以临床问题解决为导向建立护理服务理念，分析压力性损伤发生的主客观原因并给出可行建议，改善护士在压力性损伤管理中的参与体验，改善护士的“不愿做”思维。护士长组织科内护士进行压力性损伤不良事件根本原因分析，对抢救区护士进行深度面对面访谈，了解到抢救区护士认为该区病人护理以挽救生命为主，对压力性损伤防护的必要性掌握不足，存在“忽略思想”，导致部分护士出现“不愿做”思维。除“不愿做”外，护士还存在压力性损伤防护中“不会做”情况，通过对护士的理论与操作考查发现部分低年资不是在压力性损伤预防中能力不足，存在“想做”但“不会做”的情况。

（2）改“不愿做”为“主动做”：护士长向科内护士讲解预防压力性损伤的必要性与价值，充分有效讲授压力性损伤发生原因以及发生后增加护理工作量，易引起护患纠纷，增加护理投诉率的现实情况，使护士将预防为主的护理理念深植入护士思维中，增强护士在预防工作中的主动性。同时护士长组织进行压力性损伤预防管理讨论会议，护士可自发讨论，提出问题，寻求帮助，讲解经验与技巧，提高护士在预防管理中的参与感。设立压力性损伤预防管理的“5到位目标”：压力性损伤风险评估到位、压力性损伤预防措施到位、压力性损伤知识培训到位、预防护理指导反馈到位与预防管理治疗持续改进到位。同时建立激励机制，每月进行一次压力性损伤预防技能比拼大会，由护士长协压力性损伤防治专员2名共同进行评分，得分最高者可得奖金或2天带薪假期。从护士执行、领导管理、奖励激励3个方面将“不愿做”改变为“主动做”。

（3）改“不会做”到“熟练做”：抢救区护士在压力性损伤预防中的“不会做”情况直接影响预防效果，须制订可行计划，提高护士的压力性损伤预防能力，激发护士预防管理实施中的自我价值感。临床工作中发现不同层级的护士在预防问题的反馈不同，对压力性损伤预防的理解与认知也不同。因此按照N3、N2、N1、N0护士层级分别培训8节、6节、4节、2节课时，N4层级护士负责与护士长及压力性损伤防治专员实施培训，培训内容包括压力性损伤评估工具与方法及其临床意义、压力性损伤发生原因，特征与危险因素、翻身的必要性与技巧、压力性损伤文书书写、医疗器械压力性损伤的评估、病情监测与营养支持等。培训途径包括：讲座、读书报告会、病例分析讨论、线上视频、线下情景模拟等。护士长、N4层级护士负责协助其他护士依据患者个体情况制订个体化预防方案，并在其预防护理工作中予以帮助。通过培训、指导、协助三个途径实现护士从“不会做”到“熟练做”的转变。

（4）器械工具引进：良好的器械工具准备能够有效提高压力性损伤预防质量，护士长向上申报护理部进行压力性损伤预防器械工具的引进，如气垫床、升温毯等辅助工具，使压力性损伤预防有工具可用，从而提高压力性损伤预防效果。

1.3 评价指标

（1）压力性损伤发生率。

（2）压力性损伤严重程度：使用NPUAP 分期系统[7]进行院内压力性损伤发生患者严重程度分级：1期，皮肤完整，局部有压之不变白的红斑；2期，部分皮层有缺失，伴真皮层暴露；3期，出现全层皮肤的缺失，溃疡面肉眼可见脂肪肉芽组织、伤口卷边，可能有腐肉和（或）焦痂；4期，全层皮肤和组织缺失，溃疡面可直接触及到筋膜、肌肉、韧带、软骨或骨骼等；不可分期的全层损伤：全皮层与组织缺失，腐肉或焦痂覆盖而无法判断损伤程度；深部组织损伤：皮肤完整或部分缺损，局部存在持久且受压无褪深红色、紫色或栗色改变，表皮分离后可见暗色伤口床或者充血性的水疱。

（3）压力性损伤预防措施落实率：包括入院评估、预防操作、患者宣教3个方面内容，由意识清晰的患者本人或意识不清的患者家属反馈落实情况，3个方面均执行视为完全落实，计算完全落实率。

（4）护士考核成绩：由院内压力性损伤专员3名分别于管理方案改良前及改良实施后6个月进行压力性损伤理论及实践操作考核，两项各占比50分，总分100分，得分越高则压力性损伤预防知识与操作掌握越好。

1.4 数据分析方法

使用EpiDaTa 3.1软件建立数据文件，以SPSS 23.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料组间构成比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”形式表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05时为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者压力性损伤发生率及预防措施落实率比较

观察组患者压力性损伤预防措施落实率高于对照组，损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者压力性损伤预防措施落实率及发生率比较

2.2 两组压力性损伤患者严重程度分级比较

观察组压力性损伤患者的严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组压力性损伤患者严重程度分级比较

2.3 两组护理人员压力性损伤预防考核成绩比较

参与考核的护理人员23人，实施发展性反馈+激励化管理方案后护士的理论与实践考核得分均明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组护理人员压力性损伤预防考核得分比较（分）

3 讨论

急诊科为医院各个部门中工作量较大，患者危险性较高，病情较重的科室，急诊患者较普通患者更易出现压力性损伤[8]。因急诊科护士临床工作强度较大，且临床思维中认为急诊科患者的干预以挽救生命为主，对压力性损伤的预防常有忽略，因此急诊抢救区患者压力性损伤风险更高。压力性损伤的发生对患者的生活质量与预后均造成不良影响，可延长住院时间，增加医疗费用，严重可致感染，威胁患者生命安全[9]。林白浪等[10]的研究指出在三级甲等医院住院患者中压力性损伤发生率为2.28%，而在孙梅林等[11]的研究中对成人心血管手术术中压力性损伤发生情况进行调查发现，压力性损伤的临床发生率高达20.11%。急诊科患者由于病情危重，蛋白质合成降低，皮下脂肪储备下降，骨隆突以及器械设备与皮肤的接触部位缺乏保护而血流不畅，皮肤弹性下降，从而易于出现压力性损伤。神经、心血管与呼吸系统疾病在急诊抢救区较为常见，神经与心血管疾病发病一般较重，患者基本需要长期卧床治疗，使用医疗设备维持生命与治疗，可增加压力性损伤风险。此外心血管疾病患者血流动力学易有紊乱，在缺血缺氧情况下组织对外界刺激的敏感度大幅下降，可增加其压力性损伤风险。陈沅等[12]的研究对心血管手术患者术中压力性损伤的发生率进行统计，发现有19.86%的患者在术中便发生压力性损伤。因此对急诊抢救区病人进行科学有效的压力性损伤预防护理十分必要，本研究从护士的思维转变出发建立新的护理管理模式，获得较好改善压力性损伤发生率结果。

3.1 发展性反馈+激励化管理方案有助于改善护士的积极性与业务能力

急诊抢救区既往对患者压力性损伤的防护问题关注不够，护士往往将救人放在第一位，对预防工作存在忽略性，因此部分护士存在“不愿做”与“不会做”的情况，护士对压力性损伤防护的积极性不足，且由于长期忽略也导致其护士防护工作业务能力不足，因此对护理人员进行思维转变与能力培养十分必要。本研究建立发展性反馈管理与激励性管理，发展性反馈管理由院内经验丰富的压力性损伤防护专员与护士长提供防护信息，并提供防护工具，护士可通过信息获取与分析及工具利用来提升业务能力。此外激励性管理中建立了有效的比赛竞争机制，为临床护士提供了展示自我的平台，可以增加护士的自我认同感与参与度，引导护士发挥自身主动性，提升其业务能力。实现抢救区护士“不愿做”向“主动做”，“不会做”向“熟练做”转变。研究结果显示，改良管理模式后护士有关压力性损伤预防的理论与实践考核得分均较对照组提升。曾盛菊等[13]在其研究中也提出改良管理方案，使用品管圈管理法实现提高急诊老年患者压力性损伤防治效果的目标。

3.2 发展性反馈+激励化管理方案有助于降低压力性损伤率与损伤程度

有关压力性损伤的预防指南、护理规章、规定等在临床压力性损伤预防中有着很强的指导意义，如何将有利的信息与措施应用到工作中去是临床护理管理的重要议题。然而强制性的要求护士提升自身能力，做好压力性损伤预防护理会导致护士出现疲劳感与厌倦感，从而导致预防措施落实力度低下。在压力性损伤的预防工作中，护士是预防措施的执行者，只有护士主动、积极、有效的实施预防护理措施才能够获得良好的预防效果。发展性反馈是护理管理者的重要工具，其为护士提供更多的压力性损伤防护信息，让护士在自我认同与参与感提升的实践中逐渐提高自身压力性损伤预防护理能力。思维转变模式着力于改变护士“不愿做”与“不会做”的情况，即通过提供信息与工具提高护士业务能力，又建立良性激励机制刺激护士的主动性，故可实现抢救区护士“不愿做”向“主动做”，“不会做”向“熟练做”转变，从而提高压力性损伤预防措施的落实率，降低压力性损伤发生率与损伤程度。从研究结果来看，观察组患者压力性损伤发生率与损伤程度明显下降，压力性损伤预防措施落实率上升。陈文睿等[14]与王永琳等[15]的研究中提出预警分级管理与目标管理法有利于降低患者压力性损伤发生率，表明在护理管理工作中创新管理模式是具有较好积极效应的。

综上所述，在急诊抢救区患者压力性损伤预防管理中实施发展性反馈+激励化管理方案可降低压力性损伤风险，提高护理人员的压力性损伤防护能力。本研究虽获得一定成果，但压力性损伤的防治不仅需要科学有效的管理方案，必要的器具与方法创新也十分重要，未来需进一步探索预防急诊抢救区患者压力性损伤发生的工具设计及护理方法，不断提高压力性损伤干预质量。