反刍思维对老年COPD患者社会疏离感的影响及社会支持、自我效能的中介作用

李文博 于洪宇 张艳丽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸道疾病，已经成为威胁国民生命安全的重大公共卫生问题之一[1]。患者长期严重受损的呼吸功能与焦虑、抑郁等负性情绪相互影响，使患者丧失治疗信心，人际交往中更加被动，减少社会活动，疏远家庭关系，无形中加重患者焦虑和抑郁症状，极易出现社会疏离问题[2]。而社会疏离感不仅会对患者的身心健康和生活质量造成一定的负面影响，还可能导致患者产生自杀的想法或行为，从而危及患者的生命。反刍思维是社会疏离感的重要预测因素之一，既往研究显示，反刍思维与社交障碍密切相关[3]，但关于反刍思维影响社会疏离感的内部机制尚不清楚[4]。在老年COPD群体中，反刍思维与社会疏离感的密切程度以及影响二者间关系的关键因素仍需深入研究。社会支持是指社会对个人在精神上或者物质上所提供的援助与支持，对于减轻个人压力、消除心理障碍、促进心理健康起着至关重要的作用。因此，本研究提出假设：①老年COPD患者的反刍思维可以直接预测其社会疏离感。社会支持是社会疏离感的重要保护因素，社会支持程度越高，社会疏离感越弱，这在老年慢性阻塞性肺疾病患者[5]、精神分裂症患者[6]、脑卒中伴失能老年患者[7]、肺癌幸存者[8]等不同群体中已被证实。压力与应对理论认为，个体应对应激事件能否导致心理、生理和行为反应，与个体采取的应对资源有重要关系[9]。社会支持作为外部应对资源对反刍思维的反应结果发挥着重要作用。目前,国内对老年COPD患者反刍思维、社会支持、社会疏离感方面的研究尚少,缺乏三者间机制的分析。②社会支持是反刍思维与社会疏离感的中介变量。Bandura把自我效能界定为个体在具体情境中对实施某种行为能力所表现出来的自信[10]。自我效能作为个体内部应对资源，它涉及到反刍思维响应的结果。③自我效能是反刍思维与社会疏离感间的中介变量。此外社会支持是影响自我效能评价的重要因素，它直接关系到患者对自身能力的评价[11]。以往研究表明，社会支持与自我效能有显著的正向关系，较高的社会支持能够让患者感受到被理解、被支持，提升自我效能感，进而减少社会疏离感[12]。因此，本研究拟以老年COPD患者作为研究对象，基于压力与应对理论探讨社会支持、自我效能在反刍思维和社会疏离感间的相互作用机制，目的在于及早发现并减少患者的社会疏离感，从而为老年COPD患者的临床干预和社会疏离感的改善提供参考依据。④社会支持和自我效能在反刍思维和社会疏离的关系中起链式中介作用。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2022年1—5月沈阳、锦州两座城市的三级甲等综合性医院呼吸内科住院治疗的500例老年COPD患者为调查对象。纳入条件：符合《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断治疗及预防全球策略》中COPD诊断标准；年龄≥60周岁，确诊时间≥6个月；生命体征稳定；意识清醒，没有言语沟通的问题，可以自如地表述自己的处境；知情并自愿参加本研究。排除条件：患有或曾患有精神疾患；合并除COPD以外的其他呼吸系统疾病或其他严重脏器疾病，如严重心血管疾病、严重肝肾疾病、严重肿瘤(肺癌)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 调查内容及工具

（1）基本情况调查：包括人口学数据，如性别、年龄、文化程度、居住状况等；疾病相关资料，如患病持续时间、年住院次数、肺功能分级等。

（2）一般疏离感量表：该量表由Jessor编制，用来测量个人的社会疏离感状况。本研究采用了吴霜等[13]修改汉化后的量表，包括自我疏离感、他人疏离感、怀疑感、无意义感4个维度，量表采用Likert4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别评分1~4分。分数越高说明社会疏离感程度越严重。

（3）反刍思维量表：采用韩秀等[14]汉化修订后的反刍思维量表，用于评估患者的反刍思维水平。该量表包括症状反刍、反省深思、强迫思考3个维度共22个条目。每个条目采用Likert4级评分法。得分越高表明受试者反刍思维越严重。

（4）社会支持评定量表：该量表为自评量表，包括客观支持、主观支持和对支持利用度3个维度共10个条目。每个条目采用Likert4级评分法。分数愈高者，其社会支持水平愈高。

（5）慢性病自我效能量表：该量表由Loring等[15]研制。包括症状管理自我效能与疾病共性管理的自我效能两个维度共6个条目，每个条目均采用1~10分10级评分法，总分为6个条目的平均分，分值越高表示自我效能越高。根据自我效能得分指标高低，慢性病患者的自我效能水平分为高、中、低水平，<4分为低水平，4~7分为中等水平，>7分为高水平。

1.3 调查方法

本研究采取面对面问卷调查，调查员在调查前均通过统一培训，并取得护理部、呼吸内科护士长的同意与配合，遵循自愿原则取得患者知情同意。本研究共发放523份问卷，回收有效问卷500份，有效回收率95.60%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0和Amos 23.0统计学软件进行录入与统计学分析，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或方差分析。包括描述、信度系数、差异检验、Pearson相关关系分析、分层回归和Bootstrap中介效应分析；采用 Harman 单因子检验对所有条目进行共同方法偏差检查。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD患者社会疏离感、反刍思维、社会支持及自我效能得分情况

500例老年COPD患者社会疏离感、反刍思维、社会支持及自我效能总得分分别为35.74±9.15分、55.77±10.85分、36.10±10.37分、5.30±1.89分，各维度得分见表1。

表1 老年COPD患者社会疏离感、反刍思维、社会支持及自我效能得分（分）

2.2 影响老年COPD患者社会疏离感得分的单因素分析

单因素分析结果表明，老年COPD患者的居住情况、年住院次数、肺功能分级、呼吸困难程度是影响老年COPD患者社会疏离感得分的因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响老年COPD患者社会疏离感得分的单因素分析

2.3 老年COPD患者反刍思维、社会支持以及自我效能与社会疏离感的相关分析

老年COPD患者反刍思维得分与社会支持得分（r=-0.345）、自我效能得分（r=-0.338）呈负相关（P<0.05）；与社会疏离感得分（r=0.480）呈正相关（P<0.05）；社会支持得分与自我效能得分（r=0.589）呈正相关（P<0.05），与社会疏离感得分（r=-0.582）呈负相关（P<0.05）；自我效能得分与社会疏离感得分（r=-0.614）呈负相关（P<0.05）。

2.4 影响老年COPD患者疏离感得分的多元线性回归分析

将社会疏离感得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的居住情况、年住院次数、肺功能分级、呼吸困难程度及相关性分析中反刍思维得分、社会支持得分、自我效能得分作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，反刍思维、社会支持、自我效能是老年COPD患者社会疏离感的独立影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响老年COPD患者疏离感的多元线性回归分析

2.5 共同方法偏差

由于研究数据是从受试者的自我报告中获得的，故对反刍思维、社会疏离、社会支持以及自我效能4个研究变量中全部题目均采用未经旋转的探索性因素分析。析出特征根＞1的因子共有11个，最大因子方差解释度为27.169%，小于临界值40%，故本研究各变量间不存在严重的共同方法偏差。

2.6 反刍思维与社会疏离的关系（链式中介效应验证分析）

首先采用多重共线性检验方法，结果显示各预测变量均符合方差膨胀因子（VIF）小于3，最小容忍值大于0.3，因此本研究未出现严重的共线性问题。将居住情况（参照独居=0，其他变量设置为哑变量纳入回归方程）、肺功能分级（Ⅰ级=1；Ⅱ级=2；Ⅲ级=3；Ⅳ级=4）、呼吸困难程度（0级=1；1级=2；2级=3；3级=4；4级=5）作为控制变量，将所有变量进行标准化处理。反刍思维作为自变量，社会疏离感作为因变量，社会支持、自我效能作为中介变量，对其链式中介效应进行了实证研究。

回归分析结果显示，反刍思维得分、社会支持得分和自我效能得分对社会疏离感得分的联合预测作用为51.3%。反刍思维对社会疏离感的直接影响显著（β=0.256，P<0.001），假设①成立。反刍思维对社会支持、自我效能具有显著的负向影响（β值分别为-0.302、-0.147，P<0.001）；社会支持对自我效能具有显著的正向影响（β=0.529，P<0.001），对社会疏离感具有显著的负向影响（β=-0.272，P<0.001）；自我效能对社会疏离感具有显著的负向影响（β=-0.359，P<0.001）。见表4和图1。

表4 反刍思维和社会疏离感间链式中介模型的回归分析（n=500）

图1 反刍思维与社会疏离感的关系：社会支持与自我效能的链式中介效应

中介效应分析发现，总间接效应由3条路径构成，其中，社会支持在反刍思维与社会疏离感间的中介效应为0.173，假设②被证实。自我效能在反刍思维与社会疏离感间的中介效应为0.091，假设③被证实。社会支持与自我效能在反刍思维和社会疏离感间的链式中介效应为0.137，假设④成立。结果显示，3条路径Bootstrap 95%置信区间均不包含0，中介效应显著，分别占总效应的17.9%、9.4%、14.2%，总中介效应占比41.5%，见表5。

表5 社会支持和自我效能在反刍思维和社会疏离感之间的链式中介效应

3 讨论

本研究结果显示，老年COPD患者的社会疏离感总分为35.74±9.15分，与满分60分相比属于中等偏上的水平，这与徐榆林[5]的研究结果相似。此外，反刍思维能够显著正向预测社会疏离感。经过查阅文献后发现，对一些慢性病尤其是对癌症患者而言，反刍思维表现为一种消极作用，使患者沉浸在负性思维中，促使患者过度担心病情，并夸大病情严重程度[16]，对人际交往能力和社会功能做出消极假设，进而出现疾病应对无力感和生命无意义感，表现为不愿与他人交往，易产生社会疏离感[17]。这提示护理人员应注意老年COPD患者情绪变化，识别反刍思维高危个体，对其进行及时干预[18]，干预措施以转移注意力、表达性写作和认知再评价为主[19-21]，为了分散他们的注意力，应该鼓励患者参加社会活动、体验新生活，以有效改善老年COPD患者的日常活动和社交互动。此外，老年COPD患者的社会疏离感与社会支持和自我效能呈负相关。社会疏离感与社会支持之间的负相关关系表明，社会支持水平高对于减少这一人群的孤独感和寂寞感至关重要。正如相关研究[22]所证明的那样，社会支持水平较高的患者往往会经历较低的社会疏离感。这可能是由于较高的社会支持水平可以帮助老年COPD患者感觉到他们的社区和家庭更多地理解和支持，这反过来又可以增加他们在管理病情、适应角色变化和解决其他相关挑战方面的信心。这种改善的情绪状态可以减少社会疏离感。鉴于这些发现，护理人员应努力为老年COPD患者确定有效的社会支持机制，提供适当的医疗支持，关注患者的心理需求，鼓励家庭提供更多的照顾和支持，培养积极的家庭动力，最终减少患者的社会疏离感。社会疏离感和自我效能之间的负相关也值得注意，因为它表明，对自己控制症状和参与社会活动的能力信心不足的老年COPD患者更有可能经历社会疏离感，这强调了在COPD患者管理中增强自我效能的重要性。

控制了人口统计学变量之后的中介效应结果表明，社会支持在反刍思维与社会疏离感之间起部分中介作用。借助朋友、亲人和社会的支持，可以更自信地面对疾病，找回获得感，采取积极的对策来缓冲反刍思维对社会疏离感的负面影响[23]。本研究结果提示，护士要协助患者认识到有效的社会支持，并给予患者合理的医疗支援，以提高其身体素质，减轻焦虑、抑郁等不良情绪。一方面，社会支持可以帮助患者获得物质或精神的帮助，有助于建立安全感和归属感，减轻反刍思维。另一方面，家人、朋友和同事组成良好的社会支持系统，可引导COPD患者的积极情绪，逐渐改善患者的社会疏离感。

研究结果发现，自我效能在反刍思维与社会疏离感之间起部分中介作用。因此，医院应定期开展基于社会支持和自我效能理论的个体化护理干预。一方面，可以增强患者对疾病的应对信心，帮助患者正确对待病情的动态变化及治疗过程，减少反刍思维的发生，引导患者积极配合治疗。另一方面，可以充分调动家庭成员的参与度，给予患者心灵上的支持，进一步提高患者的自我效能感。

中介效应检验显示社会支持和自我效能在反刍思维和社会疏离感之间起链式中介作用。应激认知评价理论认为，应激源能否引发应激反应，进而影响个体的行为与情绪，其中认知评价在压力事件与应激反应之间扮演着重要角色，是应激评价理论的核心，认知评价分为初级评价、次级评价和重新评价三个阶段[24]；此外，应激作用过程并不只是应激源在中介作用下产生的单一影响，它还涉及到各因素间的交互作用。该理论帮助解释此链式中介效应：反刍思维是一种初级评价，社会支持可看作次级评价，自我效能可看作是重新评价，社会疏离感则是应激反应所产生的结局。本研究在老年COPD患者中验证了该理论的适用性。另外，本研究结果对预防老年COPD患者社会疏离感具有一定指导意义。首先，临床上应对反刍思维水平高、低社会支持、低自我效能的老年COPD患者给予重点关注。其次，重视开发患者领悟社会支持的能力及自我效能感的提升，引导患者走出反刍思维“怪圈”，做出正面自我认知评价，改善社会疏离感。

4 小结

反刍思维既对社会疏离感产生直接的影响，又通过社会支持与自我效能间接影响社会疏离感。一方面，反刍思维属于一种负面思维方式，医护人员可以通过对患者进行心理指导来遏制其反刍思维，进而提升其社会疏离感。另一方面，未来研究可通过提高患者的社会支持和自我效能来改善患者的社会疏离感水平。本次研究只选择三级甲等综合医院老年COPD患者进行调查，样本量有一定限制，今后可以扩大样本量，扩大研究范围；由于基于横断面研究设计，无法推断出测量变量间的因果关系，未来需设计纵向研究进一步探讨反刍思维、社会支持、自我效能对社会疏离感的动态影响，为老年COPD患者社会疏离感的防治提供有效支持。