全孕期增补叶酸与妊娠期糖尿病的关联性研究

从静，浦丹华，谭容容，葛晓云，朱维培，沈彩娥，葛建芬，骆秀翠，刘娟，吴洁

作者单位：1南京医科大学第一附属医院，江苏省妇幼保健院妇女保健科，生殖医学国家重点实验室，江苏 南京 210000；2南通市妇幼保健院妇产科，江苏 南通 226000；3苏州大学第二附属医院妇产科，江苏 苏州 215000；4苏州市立医院，苏州市母子医疗保健中心妇女保健科，江苏 苏州 215000；5盐城市妇幼保健院妇女保健科，江苏 盐城 224000；6连云港市妇幼保健院妇产科，江苏 连云港 222000；7扬州市妇幼保健院妇女保健科，江苏 扬州225000

妊娠期糖尿病（GDM）是指孕期碳水化合物不耐受的一种情况，不用药物就能得到充分控制［1］。发病率各国报道不一，GDM 的发病率在美国约为10%，中国大陆GDM 的发病率为14.8%［2］。一项包含136 705 名女性的系统评价和荟萃分析研究显示，实施IADPSG 标准后使GDM 的患病率增加［3］。近年来，GDM发病率呈现明显增高趋势。

叶酸是一种水溶性B 族维生素，作为一碳代谢（甲基化）中一种重要的辅酶，参与许多生物代谢，包括脱氧核糖核酸、核糖核酸和某些氨基酸的合成［4-5］。孕妇在妊娠期对叶酸的需求量比正常人高5～10 倍，天然叶酸无法满足孕期前后所需。我国自2009年6月启动了“增补叶酸预防神经管缺陷”重大公共卫生项目，效果显著。2019 年的一项出生队列研究显示，孕前补充叶酸≥3 个月与GDM 风险增加和小于胎龄儿分娩风险降低相关，孕期补充叶酸≥3个月的组中，GDM 与剖宫产和巨大儿的风险增加相关［6］。而一项前瞻性队列研究显示，孕前习惯性较高的叶酸摄入量与较低的GDM 风险显著相关［7］。目前关于这方面的数据尚存在争议，因此，本研究将同时从叶酸增补剂量与增补时间的角度，探讨孕期叶酸增补与GDM发生风险的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月至2018 年12 月期间在江苏省分娩的胎龄≥28 周的产妇作为研究对象。选取江苏的六家医院，分别为苏州大学第二附属医院和苏州市母子医疗保健中心、南通市妇幼保健院和扬州市妇幼保健院、盐城市妇幼保健院和连云港市妇幼保健院。纳入标准：2017 年1 月至2018年12 月期间分娩时胎龄≥28 周的产妇，经书面知情同意参加该项目后，由经过专业培训的医生∕助产士填写结构式调查表。排除标准：分娩时胎龄＜28 周，父母患有先天缺陷疾病、近亲结婚、患有严重精神疾病，既往有糖尿病史，无法完成调查的孕产妇，拒绝参与调查的孕产妇。

1.2 研究设计和样本数据该调查问卷包括产妇的一般情况、叶酸增补剂量、叶酸增补开始和终止的时间、生育史、生活方式、环境因素及GDM 等38 个问题。本次共有11 383 例产妇参与了调查，其中排除了721 例孕期增补叶酸不规律、增补时间或剂量含糊，一般资料数据缺失较多等，最终纳入10 662例产妇。在调查开始前，所有参与者均获得书面知情同意，资料搜集工作通过面对面的实地调查访问参与者，并由接受统一专业培训的医生或助产士填写问卷。这项研究已通过南京医科大学第一附属医院的伦理委员会批准（2016-SR-231）。根据是否服用叶酸分为未服叶酸组和服用叶酸组。根据服用叶酸的剂量和时间分为6 组：早孕期单纯0.4 mg∕d 叶酸（0.4 mg叶酸）组、早孕期含叶酸0.4 mg∕d的复合维生素（MV+0.4 mg叶酸）组、早孕期含叶酸0.8 mg∕d的复合维生素（MV+0.8 mg叶酸）组、全孕期单纯0.4 mg∕d叶酸（0.4 mg叶酸）组、全孕期含叶酸0.4 mg∕d的复合维生素（MV+0.4 mg叶酸）组、全孕期含叶酸0.8 mg∕d的复合维生素（MV+0.8 mg叶酸）组。见图1。

图1 胎龄≥28周的产妇研究对象纳入与分组的流程图

1.3 统计学方法运用SPSS 23.0 统计学软件分析数据。计量资料用表示，采用t检验；计数资料用例（%）表示，χ2检验和方差分析分别用于比较分类数据和连续数据。本研究使用logistic 回归模型分析GDM 孕妇的社会人口特征、叶酸增补情况、生育史和生活方式等因素中的危险因素。采用logistic 回归及χ2检验等方法对不同叶酸增补模式与GDM 的相关性进行统计分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况基于叶酸补充状况描述了社会-人口统计学，包括年龄、孕前体质量指数（BMI）、民族、孕产妇教育程度、初产妇比、胎儿性别、孕期并发症、吸烟史及饮酒史等，见表1。

表1 胎龄≥28周的产妇各组一般情况

2.2 妊娠期糖尿病的单因素分析本研究采用单因素方差分析发现，GDM 组与非GDM 组之间差异有统计学意义的自变量包括：年龄、孕前BMI、孕期增重、分娩史、吸烟、饮酒等（表2）。BMI 根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》标准；孕期增重指标根据美国国家医学研究院（IOM）2009年推荐的单胎妇女标准。

表2 胎龄≥28周的产妇发生妊娠期糖尿病的单因素分析∕例（%）

2.3 叶酸增补各组中GDM的发生率不同叶酸增补模式中GDM 的发生率及95%CI见表3，其中，GDM在未服叶酸组的发病率为9.7%，服用叶酸组为10.5%。见表3。

表3 胎龄≥28周的产妇各组妊娠期糖尿病的发生情况比较

2.4 全孕期增补叶酸与GDM的相关性将不同叶酸增补剂量与增补时间组纳入回归分析模型，与未服叶酸组相比，未校正协变量时，增补叶酸后GDM的发生风险差异无统计学意义，而全孕期叶酸组［RR=1.40，95%CI：（1.10，1.78），P=0.007］GDM 的发生风险显著升高；当调整产妇年龄、孕前BMI、分娩史、孕期增重、吸烟、饮酒等混杂因素后，全孕期叶酸组GDM 的发生风险仍显著升高，尤其在全孕期0.4 mg 叶酸组及全孕期MV+0.8 mg 叶酸组妇女中GDM的发生风险显著增加。见表4。

表4 胎龄≥28周的产妇叶酸增补与妊娠期糖尿病的回归分析

根据妇女年龄、BMI及分娩史分组，进一步分析全孕期增补叶酸与GDM 的相关性，结果显示，无论是否调整混杂因素，年龄小于35 岁、18.5 kg∕m2≤BMI＜24 kg∕m2的妇女及经产妇，全孕期增补叶酸后GDM的发生风险均显著高于未服叶酸组。见表5～7。

表5 35岁以下女性全孕期增补叶酸与妊娠期糖尿病的回归分析

3 讨论

叶酸增补的品种越来越多，市场上最常见的3种类型为含0.4 mg 的单纯叶酸片、含0.4 mg 叶酸的复合维生素及含0.8 mg叶酸的复合维生素。由于妊娠的不确定性以及孕妇个体差异，女性在围孕期增补叶酸的形式存在多样性。

本研究通过对江苏地区围孕期增补叶酸与GDM 相关性的横断面研究发现，产妇年龄、孕前BMI、孕期增重、多产、吸烟史及饮酒史等因素均与GDM 有一定的相关性。Li等［8］及Karaçam、Çelİk［9］研究显示与本研究一致，其结果显示，GDM危险因素包括，遗传因素、环境因素、孕前和孕期的饮食和生活方式、糖尿病家族史等，除此之外，还包括高龄产妇、巨大儿、非白人种族∕民族、超重或肥胖以及吸烟等。

2019 年一项荟萃分析报道的中国大陆发病率14.8%［2］。本研究中，GDM 的发生率为9.7%（未服叶酸组）和10.5%（服用叶酸组），差异无统计学意义，低于上述报道。从本研究的一般资料可以看出，孕妇年龄（30.13±4.09）岁，孕前BMI（21.48±3.04）kg∕m2，孕期增重（13.88±5.35）kg。因此，本研究中GDM发生率较低的原因可能是江苏地区女性孕前BMI大多在正常范围，且营养相对均衡，孕期体质量增重合理等。

表6 BMI（体质量指数）正常组女性全孕期增补叶酸与妊娠期糖尿病的回归分析

与未增补叶酸的女性相比，整个孕期每日增补叶酸（包括0.4 mg 纯叶酸及含0.8 mg 叶酸的复合维生素）可能增加GDM 的发生风险，而仅早孕期增补叶酸不增加GDM 的发生风险，提示孕期增补叶酸时间较长可能与GDM 的发生风险增加相关。由于GDM 的风险可能受一些相关危险因素干扰，故本研究校正了产妇的年龄、孕前BMI、孕期增重、吸烟、饮酒等因素，结果仍提示GDM 风险增加。此外，中国武汉的一项队列研究结果与本研究一致，Li 等［10］发现，仅在长期（从孕前到孕中期）高剂量（≥800 μg∕d）服用叶酸的孕妇中发现GDM 的风险增加。在短期（不满足从孕前到孕中期）和∕或低剂量（400～800 μg∕d）服用叶酸的孕妇中，未观察到叶酸服用与GDM 之间的显著性关联。Huang 等［11］的研究，孕期叶酸服用的时长与GDM 发生风险的关系可能呈“U”字型，即未服用叶酸的妇女和服用叶酸（0.4 mg∕d）＞90 d 的妇女的GDM 发生率高于服用叶酸≤60 d的妇女。此外，来自安徽的一项队列研究显示，与孕前BMI＜25 kg∕m2且未服用叶酸补充剂的妇女相比，孕前BMI≥25 kg∕m2且早孕期每天服用叶酸补充剂的妇女患妊娠期糖尿病的风险要高得多［12］。但也有研究显示，与摄入量不足（＜0.4 mg∕d）相比，摄入量充足（≥0.4 mg∕d）的GDM发生风险降低［7］。

表7 经产妇全孕期增补叶酸与妊娠期糖尿病的回归分析

我们进一步以35岁为截断值进行分析发现，年龄小于35 岁的女性整个孕期每日增补叶酸发生GDM 的风险增加。长时间增补叶酸可能使体内叶酸处于较高的水平，导致体内未代谢的叶酸增加，循环中过量的叶酸干扰了同型半胱氨酸（Hcy）的代谢，进而出现胰岛素抵抗，参与GDM 的发生［13］。相反，高龄女性机体组织细胞产生自由基逐渐累积，需要更多叶酸参与代谢，因此长时间补充叶酸致循环中的叶酸堆积不明显，但其确切机制还有待进一步深入研究。

已知产次、分娩史是GDM 的一个危险因素，经产妇全孕期增补叶酸发生妊娠期糖尿病的风险更高，这与既往一些研究内容类似。研究显示，近一半的女性在第一胎妊娠时患有GDM，那么在后续妊娠时会继续发展成GDM［14］。一项荟萃分析显示，初产妇的妊娠期糖尿病的复发率明显低于经产妇（分别为40%、73%，P＜0.0001）。长期增补叶酸可能加速了这一机制的进展。

叶酸与糖代谢异常的分子机制已有了一些探索，动物实验证实了孕期高叶酸摄入与糖耐量受损和胰岛素抵抗发生相关［15-16］。有研究发现，通过检测孕妇血浆叶酸、维生素B12和Hcy 水平，孕期高叶酸水平与胰岛素抵抗发生有关联。一项前瞻性队列研究显示妊娠早期孕妇红细胞叶酸和维生素B12水平升高与GDM 风险显著相关，而叶酸∕维生素B12平衡与GDM 风险无显著相关［17］。肥胖人群红细胞叶酸含量与胰岛素抵抗呈正相关［18］。另有研究报道，叶酸通过NK细胞功能障碍在人类1型糖尿病的进展中发挥作用［19］。关于围孕期叶酸增补引起GDM 发生风险增加的原因比较复杂，其确切的机制还需要进一步深入地研究。

综上所述，本研究通过细化孕期叶酸增补模式，探讨了叶酸增补对GDM 发生风险的影响。叶酸增补时间较长（全孕期）可能与GDM 发生风险增加有关，尤其是较为年轻的（年龄＜35 岁）、孕前BMI 正常范围内及有分娩史的女性。因此，在临床实践中，叶酸增补应根据妊娠女性的个体差异给予个性化指导，避免长期过量摄入。