老年营养风险指数对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征病人经皮冠状动脉介入术后院内主要心血管不良事件的预测价值

姬燕，杨荣礼

作者单位：1徐州医科大学研究生院，江苏，徐州 221004；2徐州医科大学附属医院老年医学科，江苏 徐州221004

人口增长和老龄化是心血管疾病患病率增加的两个关键因素，且心血管病死亡率极高，是中国疾病死亡的首要原因［1］。急性冠状动脉综合征（ACS）是不稳定动脉粥样硬化斑块破裂后发生血栓形成产生的一种临床状态［2］。非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）是ACS 中病情危重的一种类型，在我国具有较高的发病率和死亡率，因此在NSTE-ACS 早期识别危险因素、进行干预，对其临床转归具有重要意义。

营养不良在老年病人中普遍存在，导致住院天数增加及加重经济负担［3］。据报道，营养不良与较高水平的炎症反应、动脉钙化和动脉粥样硬化进展显著相关［4］，这表明营养不良可能与心血管疾病的发展密切相关。因此，评价营养状况对冠心病病人的危险分层可能具有重要的临床意义。全球急性冠状动脉事件注册积分（Grace 评分）是预测ACS 发生主要心血管不良事件（MACE）及评估预后的重要工具，尤其是在NSTE-ACS病人中［5］。但Grace评分系统纳入指标较多，计算较为复杂，因此寻找简单、经济、有效的指标显得十分重要。老年人营养风险指数（GNRI），该指标由血清白蛋白和体质量指数（BMI）简单计算得出，可作为量化老年人营养状况的实用评价指标［6］。目前关于在GNRI在NSTE-ACS病人经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后发生院内MACE 研究较少，因此本研究主要探讨了GNRI 对NSTE-ACS病人PCI术后院内发生MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2021年6月徐州医科大学附属医院收治的经PCI 治疗的NSTEACS 病人360 例。纳入标准：（1）经冠状动脉造影检查明确诊断且经PCI治疗；（2）符合中华医学会2016版NSTE-ACS 相关诊断［2］；（3）年龄≥60 岁。排除标准：（1）临床资料不全；（2）合并急、慢性感染性疾病；（3）肝肾功能严重受损；（4）合并血液系统疾病、恶性肿瘤或自身免疫性疾病；（5）既往有PCI或冠状动脉旁路移植术病史。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 仪器与试剂抽取病人的空腹静脉血，由本院检验科使用cobas 8000 全自动生化分析仪、迈瑞血常规分析仪分别检查三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、白蛋白、白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（L）、血红蛋白（Hb）等。

1.3 GNRI 计算GNRI=1.489×Hb（g∕L）＋41.7×当前BMI∕理想BMI（kg）。将数值设为22 kg∕m2，而不是使用原始GNRI 方程中的洛伦兹公式计算的值。改进的GNRI 计算公式为：GNRI=1.489×Hb（g∕L）＋41.7×（实际BMI∕22 kg∕m2）。本研究中采用改进后的GNRI 计算公式。病人入院后24 h 内由本院护士测量病人的身高、体质量，抽取8～12 h 空腹静脉血样本进行血清白蛋白检测。

1.4 Grace 评分计算根据心功能Killip 分级、年龄、收缩压、心率、血肌酐水平、心肌损伤标志物、心脏骤停史等指标按照分级计算Grace 评分。入院24 h内完成Grace评分计算。

1.5 院内主要MACE包括全因死亡、急性心力衰竭、非致死性心肌梗死、新发恶性心律失常等。

1.6 统计学方法所有的统计学分析均采用SPSS 24.0 及MEDCALC 统计学软件进行分析。计量资料采用表示，计数资料以频数或率表示。两组间符合正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本的t检验，方差不齐的采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。多因素logistic 回归分析影响NSTE-ACS病人PCI 术后发生院内MACE 的因素。应用受试者操作特征（ROC）曲线评估GNRI 对NSTE-ACS 病人院内MACE 的灵敏度和特异度；使用Delong 检验对GNRI 及Grace 评分的ROC 曲线进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE 组与非MACE 组的临床资料比较MACE组病人的年龄、BMI、Hb、白蛋白、Grace评分、GNRI 与非MACE 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；MACE 组病人的性别、高血压比例、糖尿病比例、吸烟史、饮酒史、WBC、L、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C 与非MACE 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）360例中心血管不良事件（MACE）组与非MACE组临床资料比较

2.2 NSTE-ACS 病人术后发生院内MACE 的多因素分析结果以发生MACE 为因变量（发生MACE=1，未发生MACE=0），以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素logistic 回归分析。结果显示，Grace 评分增加、低GNRI 及年龄增加是NSTE-ACS 病人术后发生院内MACE 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响 360例NSTE-ACS 术后发生院内MACE的logistic回归分析

2.3 GNRI、Grace 评分对NSTE-ACS 病人院内发生MACE 的预测价值ROC 曲线分析结果显示，GNRI 预测MACE 发生的曲线下面积（AUC）及其95%CI为［0.74（0.69，0.78），P＜0.001］，灵敏度和特异度分别为89.6、57.1；Grace 评分预测MACE 发生的AUC 及其95%CI为［0.77（0.72，0.81），P＜0.001］，灵敏度和特异度分别为68.7%、73.7%；两者联合预测MACE 发生的AUC 及其95%CI为［0.81（0.77，0.85），P＜0.001］，灵敏度和特异度分别为75.0%、74.0%。进一步使用Delong 检验对GNRI 及Grace 评分的ROC 曲线进行比较，结果显示两者差异无统计学意义（Z=0.73，P=0.468）。

2.4 GNRI 与NSTE-ACS 病人发生院内MACE 的关系根据截断值GNRI≥102.13 为高GNRI 组，GNRI＜102.13 为低GNRI 组。低GNRI 组病人共174例，42 例发生MACE（24.14%）；高GNRI 组186 例，6例发生MACE（3.23%）。两组病人MACE 发生率相比，差异有统计学意义（χ2=34.02，P＜0.001）。

3 讨论

ACS 为心血管疾病中病情危重的一种疾病，导致急性心肌缺血，产生一系列临床表现，对人类健康造成严重威胁。NSTE-ACS 为ACS 的一种类型，近年来发病率呈上升趋势，其治疗比较复杂，预后较差，MACE 发生率高［7］。伴随我国人口老龄化的加剧，老年NSTE-ACS 发病率逐渐升高，对老年病人的健康造成严重威胁。ACS 具有起病急、死亡率高及预后差等特点，早期诊断、及时危险分层、合理的临床干预是改善预后的关键。虽然PCI技术已取得不断进展，具有疗效好、创伤少、痛苦小且恢复快等特点。但老年病人常出现营养不良，且合并多种基础疾病，与非老年病人相比，老年病人在PCI术后仍存在较高死亡率与MACE 发生率［8-9］。因此为降低老年ACS 病人术后MACE 的发生率，临床上亟须找到有效的风险评估标志物，为病人的治疗、预后及干预措施提供参考。

GNRI 作为评估老年人营养状况的方法，该指数可用于量化营养相关并发症的风险。GNRI 只涉及三个营养参数，包括血清白蛋白浓度、身高和实际体质量。白蛋白是营养状况的低灵敏度指标。血清白蛋白易受急性疾病、炎症状态等多种因素影响。此外，体质量或BMI 与身体的水化状态有关。已有研究证明GNRI 对营养风险及预后相关性的预测价值高于白蛋白或BMI 的单变量。GNRI 作为一种筛查营养相关风险的指标，已在各种临床环境中得到验证。目前临床上常用的其他营养评估方法包括：主观整体评估、迷你营养评估、预后营养指数以及控制营养状态评分等。但与GNRI 相比，这些评分具有计算复杂、主观性、易受其他因素影响等缺点。一项研究表明在老年急性心肌梗死病人中，有55%的病人处于营养不良状态［10］。营养状况可能受到多种因素的影响，营养不良病人往往伴有复杂的临床情况。在有营养不良风险的病人中，心源性休克、恶性心律失常和死亡率显著升高［11］。本研究结果也表明，与MACE 组相比，MACE 组病人年龄较大、Grace 评分更高，且低GNRI 组MACE 事件的发生率更高。多因素logistic 回归分析显示，年龄增加、Grace 评分增加及低GNRI 是NSTE-ACS 病人术后发生院内MACE的危险因素。

Grace 评分系统是目前临床上普遍使用的评分系统，可用于评估病人病情严重程度、住院及出院后的转归情况，对临床决策具有重要的指导意义。该评分系统纳入了病人的年龄、收缩压、心率、肌酐、Killip 分级、心电图ST 段改变、心脏停搏史及心肌损伤标志物的升高［12-13］，需纳入指标较多，计算相对复杂。因此本研究进一步对GNRI、Grace 评分预测NSTE-ACS病人术后发生院内MACE 的ROC 曲线进行比较，发现两者都具有一定的预测价值，且ROC 曲线下面积无差异，说明两者的预测价值相当。但与Grace 评分相比，GNRI 具有简单、快速、经济的特点。

GNRI 水平与NSTE-ACS 病人相关的可能原因如下：（1）炎症是动脉粥样硬化斑块的发生和发展的驱动因子，随后导致斑块不稳定并形成血栓是ACS发生的病理机制［14］。低GNRI 与体内炎症标志物水平呈正相关［15］，营养不良使炎性因子产生增多并可促进动脉粥样硬化进展，进而加重心肌细胞损伤。（2）冠心病病人的不良预后与炎症标志物升高相关，且炎症又可进一步诱发营养不良［16］。有研究表明GNRI 筛查的营养相关风险与衰弱独立相关。营养不良是老年住院病人衰弱可改变的危险因素，且衰弱也可引起体内炎性因子水平升高［17］。（3）炎症会让机体的分解代谢状态趋向活跃，促进蛋白质分解，由于肌肉蛋白质合成和降解之间的不平衡，产生营养不良，进一步导致肌肉质量和力量的损失，促使肌少症的发生。肌少症可能是老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病及严重程度的独立危险因素，也是ASCVD不良预后的独立预测因素。此外，炎症是肌少症和ASCVD共同的发病机制［18-19］。风险评估对于有效应用治疗性干预措施至关重要，客观的风险预测指标提供了更好的鉴别能力及临床应用价值。因此在NSTE-ACS 病人中，需关注病人的营养状况，可通过营养干预等方法改善病人的预后。

综上所述，低GNRI 是NSTE-ACS 病人术后发生院内MACE 的危险因素，具有一定的预测价值。但本研究是单中心回顾性研究，未来还需多中心、前瞻性研究进一步探讨GNRI与NSTE-ACS病人的关系。