预适应张口呼吸对鼻部手术全麻患者的影响

蒋 涛,张 悦,欧册华

(西南医科大学附属医院 a.麻醉科,b.疼痛科,四川 泸州 646000)

苏醒期躁动是全麻后常见的并发症之一, 约20%成人在全身麻醉苏醒早期出现兴奋和定向障碍[1],伴有肢体的无意识动作、强烈挣扎、语无伦次、哭喊或呻吟等行为[2]。苏醒期躁动发生的原因要包括麻醉相关因素、手术相关因素和患者自身因素三个方面[2]。虽然尚不清楚其发生机制,但相关研究证明其主要与镇痛不足相关[3,4]。而行鼻内镜手术患者术后苏醒期躁动的发生除了和镇痛不足相关外,还与患者鼻腔内被止血纱条填满,惯用呼吸通道被阻断产生的窒息感相关[5]。研究表明耳鼻喉手术患者的苏醒期躁动发生率高达50%[3]。虽然全麻后苏醒期躁动发生后可恢复迅速,且具有自限性,但也可能会产生严重的后果,如肢体的不自主运动造成手术切口裂开及出血,自行拔除气管导管进而导致缺氧、吸入性肺炎等[3]。术前教育有助于预防苏醒期躁动,而在术前或术中的客观监测能够预测急性期躁动的发生,有助于减少其不良后果[6]。因此,本研究拟通过术前一天适应性张口呼吸对鼻内镜手术患者进行干预,为降低全麻鼻内镜手术患者苏醒期躁动发生率提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年7～10月西南医科大学附属医院择期行鼻内镜手术的患者100例。本研究方案遵循SPIRIT临床实验指南,并于中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2200056211)。纳入标准:①全麻下行鼻腔镜手术的患者,术前双侧鼻腔未完全堵塞,不需要用口进行代偿呼吸,术毕需行两侧鼻腔填塞;②年龄18～70岁,性别不限;③BMI 18～30 kg/m2;④ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:①严重肝、肾功能异常;②严重心脑血管、免疫系统疾病;③存在长期使用镇静药物史;④术前未控制高血压;⑤有严重肝和肾功能受损、呼吸系统疾病、糖尿病、贫血以及低血容量者。剔除标准:患者或家属中途要求退出,围手术期发生严重麻醉或手术并发症及意外。按随机数字法分为试验组和对照组,两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究获得西南医科大学附属医院伦理委员会批准(KY2021179),并与患者签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法试验组鼻腔内填塞生理盐水浸润的无菌脱脂纱布块,适应性张口呼吸。对照组不实施适应性张口呼吸。患者术前禁食禁饮,进入手术室后,常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度,开放外周静脉。麻醉均由有5年麻醉工作经验且对研究分组不知情的主治医师实施。全麻诱导药物为舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。麻醉诱导结束后行气管插管,插管后连接麻醉机行机械通气。机械通气潮气量为10 ml/kg,呼吸频率为12次/分。呼气末二氧化碳分压控制在35～40 mmHg,患者呼气末二氧化碳分压的平衡通过潮气量和呼吸频率调整。MAC值维持在0.7MAC以上,瑞芬太尼以0.15～0.2 μg/(kg·min)的速度持续泵注。手术结束前15～20 min静脉注射5 mg地佐辛注射液和3 mg格拉司琼。手术结束前5 min停用七氟烷和瑞芬太尼。手术结束后,气流量改为6 L/min进行洗肺,并给予阿托品和新斯的明拮抗肌松药残余。当患者自主呼吸恢复,意识恢复,对指令反应迅速且带管呼吸空气5 min SpO2≥95%时,即可拔除气管导管。麻醉医生使用Rick镇静-躁动评分(SAS)量表对患者是否发生苏醒期躁动进行评估。

1.3 观察指标①两组手术情况:手术时间、术中出血量、术毕自主呼吸恢复时间、术毕语言指令反应时间及术毕拔管时间。②两组患者血流动力学情况:T0～T5 MAP及HR。③苏醒期指标[7]:a.T3咳嗽评分:在拔除气管导管时评估患者的咳嗽评分,没有咳嗽为0分,单个咳嗽为1分, 持续咳嗽<5 s为2分,持续咳嗽>5 s或者患者咳嗽时伴有剧烈震动为3分。b.T3～T4恶心呕吐评分:在拔除气管导管到出手术室的时间段评估患者的恶心呕吐评分,没有恶心为0分,中度恶心为1分,严重恶心且需要止吐药为2分,干呕、呕吐为3分。c.疼痛评分:在拔除气管导管到出手术室的时间段评估患者的疼痛评分,轻微疼痛为0～3分,中度疼痛且需要药物治疗为4～6分,剧烈疼痛甚至无法忍受为7～9分。d.由对分组不知情的麻醉医生评估患者从停用七氟烷到拔除气管导管后2 min的SAS评分[8]、Ramsay镇静评分[9]。e.PACU停留时间。④两组Kolcaba评分比较: Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)[10,11]:于T0时间点和术后24 h进行舒适度量表调查,包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度,共28项。每项评分为1～4分,共28～112分,分数越高说明越舒适。⑤苏醒期躁动发生率:待试验全部结束后根据SAS评分计算各组苏醒期躁动发生率[12,13]

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验和重复测量数据的方差分析;以M(Q1,Q3)表示非正态分布的计量资料,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组手术时间、术中出血量、术毕自主呼吸恢复时间、术毕语言指令反应时间、术毕拔除气管内导管时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术情况比较

2.2 两组血流动力学比较两组T0～T5时间点的心率、MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者血流动力学的比较

2.3 两组苏醒期各项指标比较两组患者T3咳嗽评分、T3～T4恶心呕吐评分、疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组Rasmay镇静评分高于对照组,PACU停留时间低于对照组,SAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组苏醒期各项指标比较

2.4 两组Kolcaba评分比较两组患者术前Kolcaba评分的差异无统计学意义(P>0.05);试验组术后舒适度低于术前(P<0.01),对照组术后舒适度明显低于术前(P<0.001);且观察组术后Kolcaba评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组Kolcaba舒适度评分比较 (分)

2.5 两组苏醒期躁动发生率比较试验组发生苏醒期躁动15例(30.0%),显著低于对照组24例(48%),差异有统计学意义(χ2=5.00,P<0.05)。

3 讨论

慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术后苏醒期躁动发生率高于一般患者,其原因有以下两点:首先,术后鼻腔内填止血纱条,呼吸道被阻塞以及阻塞带来的窒息感[5, 14]。其次,因为气道被血液和止血纱条堵塞,麻醉医生更倾向于清醒拔管,而清醒拔管可能会加剧苏醒期躁动的发生[14]。虽然苏醒期躁动发生后大多数患者可迅速恢复,具有自限性。但苏醒期躁动的发生在给患者带来伤害的同时也会增加医护人员的负担,增加额外的医疗费用[15]。

鉴于苏醒期躁动的危害,许多方法已被用于预防苏醒期躁动的发生,主要包括药物和非药物两种方式。药物方面主要使用镇静镇痛药物进行干预。郑丽等[7]研究表明,麻醉诱导时静脉注射酒石酸布托啡诺可降低手术患者苏醒期躁动的发生率。Demir等[16]发现,手术结束前20 min注射氯胺酮能降低手术患者苏醒期躁动的发生率。但使用镇静、镇痛药物存在呼吸抑制和苏醒延迟的风险。Kim等[17]术中持续滴注右美托咪定至拔管,可有效地减少鼻腔手术后苏醒期躁动的发生率。但加大镇静、镇痛剂的用量,除了会延长患者的苏醒时间,加大麻醉后恢复室及监护室的工作负担,还增加了患者的医疗费用。心理干预和预适应是主要的非药物干预方法。研究表明,术前心理支持疗法能降低苏醒期不良反应的发生[18],降低全麻后苏醒期躁动的发生率[19]。由此,我们推测适应性训练使患者更能适应术后状态,降低苏醒期躁动的发生率。故本研究针对行鼻内镜手术患者进行术前鼻腔堵塞情景模拟训练,让患者提前适应鼻腔阻塞状态,观察苏醒期躁动的发生率,为降低鼻内镜手术全麻后苏醒期躁动提供依据。

本研究结果显示,两组患者的一般资料、手术情况差异无统计学意义。郑丽等[7]研究表明,麻醉诱导时静脉注射酒石酸布托啡诺可以使患者在麻醉苏醒期的血流动力学更加稳定,但本研究结果显示两组患者血流动力学变化差异无统计学意义。麻醉试验组患者PACU停留时间低于对照组,分析其原因是鼻部手术后的鼻腔填塞会导致患者呼吸暂停、呼吸减少和血氧饱和度下降[20]。而试验组经过预适应处理后,鼻腔阻塞造成的不良影响减小,使其在PACU中的观察时间较对照组缩短。

本研究试验组的苏醒期躁动发生率低于对照组。分析原因可能是在麻醉苏醒初期麻醉深度减浅,感觉和运动功能逐步恢复,患者对外界的刺激可能呈高敏状态[21]。由于对照组患者对鼻腔阻塞均无体验和预适应,对鼻腔阻塞症状反应强烈,而此时大脑皮层尚处于抑制状态,不能有效接受麻醉医师的指令,患者便表现出剧烈躁动,使麻醉苏醒期的平稳过渡受到严重影响。试验组术前适应呼吸道阻塞和张口呼吸,使其苏醒期更习惯张口呼吸及对习惯性呼吸道被纱条及血块堵塞产生的不适感更加耐受。

本研究还发现,术后舒适度评分高于对照组。可能是术前鼻腔堵塞情景模拟训练使患者产生有效的心理预处理, 使之产生更深刻的陈述性记忆, 提高了心理承受阈值[21,22]。加之,试验组术前适应一定程度的鼻腔阻塞和张口呼吸,使其更加适应鼻腔阻塞状态。最终,患者的舒适度评分提高。

综上,术前一天适应性张口呼吸可降低鼻内镜手术患者苏醒期躁动的发生率,减少患者PACU停留时间,并提高患者术后舒适度。本研究的不足之处在于不能明确苏醒期苏醒期躁动发生率降低的主要原因是患者提前适应用张口呼吸还是提前适应鼻腔阻塞产生的不适感。其次,本次研究选择病例少并且为单中心研究,后续可通过大样本多中心研究以获得更有价值的结论。