瘢痕疙瘩的手术治疗进展

张秋蕊 ，金以超

（1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650034）

瘢痕疙瘩（keloid，KD）被认为是由炎症或皮肤创伤引起的纤维修复异常，以成纤维细胞异常活跃、胞外基质过度沉积以及生长因子异常表达为特征［1］。目前普遍认同，手术切除辅以多种方法的综合治疗是较大瘢痕疙瘩或耳部瘢痕疙瘩的有效治疗措施［2］，而机械力是影响瘢痕发生，并导致其持续增生的关键因素之一［3］。因此，如何充分减张封闭创面、有效预防切口瘢痕增生是皮肤外科及整形外科医生一直关注的焦点。

1 手术方式

为便于指导，专家组［2］将长度为2.0 ～10.0cm，宽度＜5.0cm，手术切除后可以直接缝合的瘢痕疙瘩定义为中、大型瘢痕疙瘩。而超大型瘢痕疙瘩则为长度＞10.0 cm，宽度≥5.0 cm，切除后无法直接缝合，需要植皮或皮瓣转移闭合创面的病损。指南［2］推荐在采取预防复发措施的情况下，中、大型瘢痕疙瘩宜尽早采用以手术为主的综合治疗方案。对于超大型瘢痕疙瘩，在患者情况允许且采取预防手段的基础上，也应采用手术切除辅以皮瓣或皮片修复的治疗方案。

1.1 直接切除缝合 直接切缝简便、快捷，广泛应用于临床。耳部瘢痕疙瘩，多是由于耳朵穿通伤后局部异物反应和反复炎症刺激导致，通过手术切除为主的联合治疗，能获得令人满意的美学效果和低复发率［4］。

较大的瘢痕疙瘩因切除后无法直接缝合，可采取分次切除的方案。临床上，有时为了缩短手术切口，也采用分次切除的方式。

1.2 病灶内核心切除 此术式也称边缘内切除，在临床上常用于耳垂或耳廓的瘢痕疙瘩。即在瘢痕疙瘩边缘内作切口，剥离瘢痕组织核心，留下松弛的表层瘢痕组织作为皮肤来缝合。目前已有许多论点支持病灶内切除，包括避免损害邻近组织和深部真皮层、去除增殖最活跃的成纤维细胞群以及减少瘢痕体积以便药物注射［5］，而去除增殖活跃的细胞群和减容以减小表面皮肤张力都是预防术后瘢痕增生的手段。有学者［6］回顾分析了41 名病患，所有患者均进行了核心切除、3d 的电子束放射治疗和3 ～6 个月的压力夹应用，随访5～32个月后仅有4名患者轻度复发。然而，有研究表明［7］，留下一部分瘢痕组织可能会刺激瘢痕疙瘩复发，核心切除可能仅在复发率低的成熟瘢痕疙瘩中获益。

1.3 环钻术 局部麻醉后，使用内径可调的电动微型环锯打孔提取瘢痕组织，垂直打至脂肪层深处后停止，间隔2mm 打下一个孔，钻孔均匀覆盖。术后即刻瘢痕厚度降低，皮损趋于平整。环钻术操作简单，创伤小，无需缝合，实质是减少瘢痕疙瘩内核组织容量，减少内部和周围机械张力，从而达到预防术后瘢痕增生的目的，尤其适用于大面积融合或散在分布、密度较大的下颌瘢痕疙瘩［8］。

1.4 Z 字皮瓣成形术 此术式因缝合后像“Z”字得名。在切口两缘分别设计两个或多个三角形皮瓣，将皮瓣交叉缝合以释放线性瘢痕张力，从而预防机械力刺激引起的术后瘢痕增生。每个三角形皮瓣的侧面长度7 ～10mm 不等，每个Z 字的间距为2 ～4cm，具体取决于伤口的总长度［9］。Dohi 等［10］采用切除、减压缝合、Z 字成形术、术后辅助放疗和术后伤口自我管理的方案治疗了38 例中小型上臂瘢痕疙瘩，术后3 个月复发率仅为5.3%。

1.5 W 形皮瓣成形术 W 形皮瓣类似Z 字皮瓣，也是通过将瘢痕边缘分解成小的三角形皮瓣改变原始张力方向，降低病理性瘢痕形成的风险。不同的是，W 形皮瓣的三角形成分无需旋转或换位即可直接推进，避免了皮瓣缺血坏死的风险。此外，锯齿形瘢痕比线性瘢痕反射的光线更少，因此，W 形皮瓣适用于弯曲表面，如两颊或下唇与下颌之间［11，12］。

1.6 方形皮瓣法 Huang 等［13］针对关节挛缩性瘢痕，从三维视角出发，创新性地设计出一种方形皮瓣，能以立体形式修复关节架构的跨度，最大限度的减少相邻皮肤的畸形和对相邻皮肤松弛的依赖，使其功能接近正常。该团队治疗了20 名腋窝或关节瘢痕挛缩的患者，术后所有病例均达到100%挛缩释放，相较于经典的Z 字成形术，它还提供了足够的解剖血液供应，同时也更大程度地减小了邻近皮肤的生理张力。这种皮瓣适用于不同位置空间中单个线性或带状关节挛缩性瘢痕的重建。

1.7 皮片移植 当瘢痕疙瘩难以完全切除或直接缝合，大面积组织缺损常以游离皮片来修复，以避免限制功能的瘢痕挛缩或形态异常。临床上常从自身其他部位寻找供皮区，以中厚皮片和全厚皮片移植最多见。

1.7.1 中厚皮片移植 中厚皮片包含表皮和部分真皮，存活率高，功能较好，应用范围广，是成形术中最常选择的皮片。其缺点是有一定的挛缩风险，且供皮区常遗留增生性瘢痕［14］。

1.7.2 全厚皮片移植 全厚皮片包括表皮和真皮全层。因含有真皮内的弹力纤维、腺体和毛细血管等，全厚皮片成活后回缩少、色泽优、坚固柔韧、耐磨耐压，常用在手掌、足跖等负重部位或美学匹配要求较高的面部。其缺点是仅在血运充足的非感染创面生长良好，且供皮区往往不能自行愈合，在使用面积上常受限制［15］。

1.7.3 瘢痕组织参与的皮片移植 随着对移植物的进一步探索，有学者提出可以“废物利用”，以切除的瘢痕组织作为移植物来源。Chang 等［16］使用残留在瘢痕区域的脸颊皮肤修复供皮区，术后美学效果优良，随访18 ～22 个月后12 例中仅2 例手臂移植物出现肥大情况。Fang 等［17］研究了复合皮肤在临床上的应用，针对无法获得足够的自体皮肤资源的患者，创新性地将修整为网状结构的自体瘢痕组织与薄中厚皮片相结合，用于重建关节周围的大面积烧伤瘢痕，得到了良好的功能恢复效果。

1.8 皮肤软组织扩张技术 在皮下埋置皮肤组织扩张器，可通过机械应变诱导细胞增殖获得额外皮源，为缺损区提供颜色、厚度及质地相近的皮肤，减少了供皮区的损伤，避免了以往皮瓣转移、皮片移植技术带来的皮片挛缩、色素不均等不良后果。其最常见的缺点是治疗期长，需多次手术［18］。Wu 等［19］使用此技术治疗大面积的瘢痕疙瘩，在瘢痕内切口埋置扩张器，扩张完成后沿瘢痕边缘切除病损，取出扩张器并缝合扩容瓣，联合放疗后均无复发，成功去除原发皮损的同时减少了辅助切口，避免了新的瘢痕形成。

2 缝合方式

目前常见的创面闭合方式包括缝线缝合［20］、胶水粘合［21］、皮钉钉合［22］、减张器牵拉闭合［23］等，其中缝线缝合仍是主流方法。皮肤美容缝合以预防术后瘢痕增生、术后切口达到美学修复为目标，通过穿行在致密真皮层的缝线拉合两侧组织以对抗生理张力，减小创缘机械力，从而减轻瘢痕拉宽的程度以及对瘢痕增生的刺激。

2.1 章氏超减张缝合法 章氏超减张缝合法用于原始皮损面积大、张力较大等瘢痕增生风险较高情况，通过创缘两侧真皮层的锚定，改变张力分布位置，形成局部负张力环境，从多维度实现创缘减张，得到了广泛认可。其具体术式为：将正常皮缘由两侧向创面中间推进，用倒刺线在距切口1.0 ～1.5cm 处自皮下进针，垂直穿出皮外后，再由同一点进针穿回皮下，然后斜行至对侧相邻穿皮点，于皮下继续缝合。最终使切口周围皮肤隆起约1cm，创缘全层组织紧密贴合且呈低张力状态［24］。此缝合法操作简单且不受病损部位、缝针大小等的限制，穿皮点均不经过创缘皮肤，避免了对创缘的刺激，能有效预防术口瘢痕增生。

2.2 皮下筋膜张力复位缝合法 不同于普通外科，整形美容缝合使用的是三层缝合模式，即缝合皮下层消除死腔、缝合真皮层减少机械张力、缝合表层对合创缘，以降低手术切口感染及瘢痕增生的风险［25］。然而，有学者认为，由于病理性瘢痕来自真皮，因此即使是美容缝合也无法防止严重的瘢痕疙瘩发展，并就此提出了皮下筋膜张力复位缝合法，即把张力置于深筋膜层或浅筋膜层上，从而最大限度地减轻真皮上的机械力，避免瘢痕过度增生，降低复发风险。其中，皮下筋膜张力复位缝合又可分为“真皮+浅筋膜缝合”和“真皮+浅筋膜+深筋膜缝合”，该团队建议如果仅缝合浅筋膜层即可达到减少复发的目的，则可能不必要行深筋膜缝合［26］。

2.3 皮内埋没垂直褥式缝合法 皮内埋没垂直褥式缝合法是目前被广泛应用的缝合方法，该法能紧密对合真皮层，使创缘适度外翻，且不留线痕，减张时间维持较久，在不增加伤口感染率的情况下改善美学效果。从对侧脂肪层进针，穿行于真皮内，在创缘真皮深层出针，对侧行镜像操作，使线结位于下方。缝合时应注意包含的皮下组织量，避免出现两缘高低不平的现象，保证表皮无张力且基本合拢。最后，以适当力度将表皮缝合平整即可。此方法的局限性在于：眼周较薄皮肤或全层植皮不适用；对于较大较深创口有遗留死腔的风险；操作受限于缝针半径；张力降低不完全［27，28］。

2.4 后撤式垂直褥式缝合法 后撤式垂直褥式缝合是对埋没垂直褥式缝合的一种改良。该缝合法独特之处在于进针点和出针点均设计在真皮层，利于避免缝线对创缘的刺激，降低了缝合材料被吐出的风险，并减少了无效腔，减张效果明确，但操作较繁琐、耗时，且仅适合真皮较厚的区域。一项前瞻性临床研究结果显示，相较于传统皮内埋没垂直褥式缝合，后撤式垂直褥式缝合提供了更好的伤口外翻效果和美容效果［27，29］。

2.5 心形美容缝合法 这也是一种埋没垂直褥式缝合法的改良形式，因缝合轨迹在伤口横截面上形似“心形”得名。切皮时采用楔形切除，切缘向伤口中心倾斜，于横截面上形成等腰梯形，然后分层缝合，将张力分散至真皮。梯形切口和心形设计是此术式的两大优势。梯形切口可以改善伤口边缘的贴附，使创缘更好地外翻；还可增加切口两侧真皮的接触面积，促进微循环重建。缝线在真皮中沿着弧形轨道尽可能多地将真皮组织包含到缝合环中，从而得到更好的外翻效果和更大程度的张力缓解。此外，缝线从皮下—皮肤交界退出，减少或避免了真皮中的异物反应，较传统减张缝合能更有效地避免瘢痕增生［30］。

2.6 深部埋置环形褥式缝合法 也称经皮原位回针埋没水平褥式缝合。于皮下或真皮层进针，穿出表皮后，从出针口原位进针，在真皮层内与切口平行走行5~10mm，垂直表皮出针，再由同一出针口进针，于创缘皮下或真皮层出针完成一侧缝合，对侧镜像操作，形成类矩形的轨迹，同时将线结深埋皮下。此法通过原位进针的方式，将水平褥式缝合中的缝线外露转换为缝线内置，缝线在真皮中穿行，提供了较好的减张及切口外翻效果［27］。吴亚光等［31］采用深部埋置环形褥式缝合联合浅层X 线放疗治疗胸背部瘢痕疙瘩，随访1 年后患者均得到较好改善，且复发率低、无严重并发症。

2.7 遵义缝合法 为进一步寻求高张力切口创缘减张问题的解决，魏在荣团队集3 种减张缝合方法于一体提出了“遵义缝合法”。第一重运用经皮原位回针垂直褥式缝合法，在距创缘2cm 处从皮下垂直进针穿出皮肤后，原位进针穿入真皮层并在该层走行1cm，垂直切口穿出皮下，对侧同法缝合；第二重与第一重相似，只是进针点距皮缘更近，真皮内潜行距离更短；第三重缝合使用原位回针水平褥式缝合法，用更细的缝线在距皮缘0.5cm 处自皮下垂直进针穿出皮肤，原位回针并在真皮深层与创缘平行走行0.3cm后出针，对侧切口镜像缝合；第四重是皮内间断连续缝合。该团队采用此法缝合了62 例股前外侧皮瓣供区，远期瘢痕增生较小，外观满意［32］。此方法无需皮下剥离、松解，避免了局部血管、神经的损伤，距离切缘较远时的原位回针垂直褥式缝合和距离切缘较近时的原位回针水平褥式缝合的搭配，在对高张力创面充分减张的同时也大大减小了操作难度。

3 小结

随着审美意识的提高，人们对损伤的恢复越来越期望达到治愈与美学双重修复的效果。瘢痕的不美观及痛痒症状、挛缩导致功能障碍、感染灶反复炎症刺激等常导致患者的生活质量降低。迄今为止，手术在瘢痕疙瘩的治疗手段中仍处于不可替代的位置，手术切除联合某种形式的辅助治疗是目前公认的优选治疗方案［33］，而机械力不仅影响瘢痕形成，更是病理性瘢痕发展的重要刺激因素［34］。因此，能有效缓解创缘张力，降低术后复发风险且在稳定后达到美学修复的科学的切口设计和良好的缝合技术十分重要。瘢痕疙瘩美学修复术式的探索仍期待进一步的改良与创新。