单孔腹腔镜开启无痕时代

郑轩

子宫肌瘤被称为妇科第一瘤。医学认为其发生的原因与女性激素水平有关，多发生在育龄期，和有无性生活无关。

在育龄妇女中，子宫肌瘤的发病率为25%～30%。大多数患者没有症状，在做妇科检查或超声检查时无意中发现有子宫肌瘤，然后被医生告知仅需要随诊观察。

目前临床上尚无治疗子宫肌瘤的有效药物，短期用药主要是为了适当缩小肌瘤以便手术，或使用药物改善贫血，避免术中输血。子宫肌瘤虽然是常见的妇科良性肿瘤，但每年全球仍有150万女性因为它而切除了子宮。

能不能不切除子宫，也能治疗子宫肌瘤呢？

从一位舞蹈老师的顾虑说起

潘女士是一位30岁的舞蹈老师。她查出子宫肌瘤4年多，伴有月经量多、贫血、月经期头晕等症状，工作和生活受到影响。随访过程中，潘女士的肌瘤逐渐增大至直径约8厘米，医生建议手术治疗。由于职业特点和对美的追求，她不能容忍腹部有明显瘢痕，希望保守治疗，但经过一段时间的保守治疗，效果并不好。

我为潘女士进行了详细的检查评估，为她制订了经脐单孔腹腔镜下子宫多发肌瘤剥除手术方案。这种方案的好处是不会在腹壁上留下明显的手术瘢痕，伤口可以隐藏在肚脐的天然皱褶内，不用放大镜很难发现瘢痕。这个术式是将瘤体经脐孔在普通标本袋内以“削苹果”的方式逐步取出，避免了瘤体碎片播散和种植的风险，符合“无瘤”原则。

潘女士听完我的解释，欣然接受了这个手术方案。手术历时1个多小时，非常顺利。术后第一天，她去除了导尿管，开始下床活动。换药时，当她看到脐孔的小切口时，满意地笑了。术后第三天，潘女士排气排便通畅，伤口恢复良好，高高兴兴地出院了。术后2个月，潘女士来复查时，脐部切口愈合，很难看到瘢痕（见下图）。超声检查显示子宫恢复良好。

认识单孔腹腔镜

单孔腹腔镜手术（LESS或SILS），是近年来兴起的微创新技术。这项技术利用人体自然生长的孔道，例如脐孔，而且仅用一个孔道，完成传统要打三四个孔才能完成的微创手术。与三孔或四孔腹腔镜手术相比，单孔手术的微创性、安全性、美观性更强，患者术后恢复快、疼痛小。

单孔腹腔镜的使用最早可以追溯到20世纪70年代，当时它主要被用于输卵管结扎。近几年该术式在包括妇科在内的多个领域广泛开展。随着医生手术技术的提高和手术器械的改进，单孔腹腔镜手术的适应证从最开始的宫外孕切除输卵管手术，发展到良性卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除、全子宫切除、盆腔脏器脱垂手术等。从单发的、小于8厘米的肌瘤到多发的、大于8厘米的肌瘤，从妇科的良性手术到部分妇科恶性手术，从单孔发展到机器人单孔，从对病人体形“挑挑拣拣”（早期要求患者不能太矮，身体质量指数最好不要大于24）到“不再挑剔”，单孔腹腔镜手术开启了一个妇科手术的新时代。

和传统手术的区别

和传统手术相比，单孔腹腔镜手术具有以下优势。

1.微创性

很多患者担心微创手术由于开口小，不如传统开放手术（即开腹手术）看得清楚，导致切不干净。实际上，微创手术采用腹腔镜系统设备，通过肚脐穿刺孔进入，自动建立手术通路，暴露手术视野。对于有经验的医生来说，微创手术视野与传统的开放手术视野没有差别。

2.美观性

肚脐（脐孔）是出生后脐带脱落留下的自然瘢痕，切口藏匿于脐孔内，被天然皱褶掩盖。术后可以恢复脐部外观，从而实现无痕的效果。

3.减轻疼痛

由于单孔手术切口数量减少，所以术后腹壁疼痛感大大减轻。

4.易于取标本

单孔腹腔镜手术取出标本更容易。肚脐切口被撑开后，直径达到3厘米，使取出标本变得容易。比如在输卵管妊娠手术中，医生可以完整取出输卵管，而不用担心绒毛被挤压破碎；在子宫肌瘤挖除术中，可以通过“削苹果”的方式取出肌瘤组织，而不必使用旋切器。

5.经济性

单孔腹腔镜术后8～10小时患者就可以下床活动、进食了，切口不用拆线。患者住院时间短，医疗费用相对比较低。

哪些人适合单孔腹腔镜手术

并不是所有患者都能做单孔腹腔镜手术。患者需要通过体格检查、妇科检查和常规的血液检查，以及磁共振、超声等影像学检查，由医生结合检查结果进行全面的综合性评估后，确定是否适合做这项手术。严重盆腔粘连、重度子宫内膜异位症等疾病的患者，因操作困难可能会妨碍单孔腹腔镜手术的实施。

此外，不能做常规腹腔镜手术的患者和晚期卵巢恶性肿瘤患者也不建议在单孔下完成手术。

单孔腹腔镜符合真正的快速康复理念。但是单孔腹腔镜也只是传统多孔腹腔镜的一个补充，不能完全替代多孔腹腔镜。在术中因为病情需要须增加切口，即转为常规腹腔镜，甚至改为开腹手术，这种可能也是有的，术前医生会告知患者。

对手术医生来说，无论单孔、多孔还是开腹手术，都只是手术方式的不同，三种手术的目的和原则是不变的。医生需要充分评估患者的病情和自身的手术技巧，选择最有利于患者的手术方式，为患者的健康保驾护航。