输尿管支架在肾移植中的应用

钟崔宇 王於尘 刘如敏 苗芸

自从1978年输尿管支架被发明以来，其已成为泌尿外科实践中最基本和最有价值的工具之一。留置输尿管支架可将尿液从上尿路直接引流至膀胱，而无须外部改道，因此被广泛应用于上尿路结石、输尿管梗阻或狭窄、尿道改流重建等手术中。输尿管支架在肾移植领域也发挥着重要作用，可有效防止术后泌尿系统并发症，如尿路狭窄或梗阻、尿漏等[1-2]。然而，在肾移植领域，输尿管支架的使用仍然存在一些争议，例如输尿管支架应常规使用还是选择性使用，以及拔除时机等[3]。本文就肾移植领域输尿管支架的应用、可能带来的不利影响及移除时机做一综述，旨在为肾移植术后输尿管支架相关的临床决策提供参考。

1 输尿管支架的结构与材料

Fenny 在1978年发明了广为人知的双J 管，奠定了输尿管支架的基本形态。“双J”是指支架两端呈“J”形，以锚固支架并防止其移位[4]。时至今日，输尿管支架的结构和材料仍在不断革新以满足临床需求。如今常用的输尿管支架由1 个带有多个侧孔的中空管组成，支架内外液体通过输尿管的侧孔连通，侧孔为尿液提供了通过输尿管狭窄或梗阻区域的额外路径[5]。

近年来许多带有新型结构的输尿管支架设计问世，例如螺旋支架、网状支架、环形支架等具有不同尾部设计结构的支架（表1）[6-7]。与传统双J 支架相比，尾部带线的支架更便于取出，有助于减少输尿管支架相关不适症状[8]。也有研究表明，相比于传统双J支架，环形尾状支架并不能减轻尿频、尿痛、血尿等支架相关症状[9]。新型设计支架可能带来的临床获益仍有待进一步观察。

表1 不同类型输尿管支架特点Table 1 Characteristics of different types of ureteral stents

用于制造输尿管支架的材料主要分为传统聚合物、金属和生物可降解材料3 类。生物可降解支架是如今最受欢迎的一种支架，它的材料主要包括聚乙醇酸、聚乳酸等。生物可降解支架能减少多聚物支架移除过程中并发症的发生和被遗忘的可能。但目前可降解支架的降解可控性尚不够稳定，支架降解产生的迁移碎片会带来输尿管堵塞的风险[10-12]。近年来新型磁性材质输尿管支架应用于肾移植，医师可以通过磁力控制装置将支架轻松取出，从而减少了传统支架通过膀胱镜取出可能带来的不适、感染风险和高成本等问题[13]。相比于传统支架，自膨性金属支架应用于肾移植术后晚期输尿管狭窄的治疗时，可显著降低支架更换的频率，缓解支架更换时的不适，并减少支架结壳、迁移等并发症的发生[14]。

除了革新输尿管支架的结构和制作材料，新型涂层的应用也极大地提高了输尿管支架的临床适应性。输尿管支架的涂层主要通过改变粗糙度、表面电荷、疏水性和添加银、抗生素、清洁剂等方法，抑制细菌附着、存活以及抵抗尿结晶的黏附和形成来预防感染和结壳[10]。使用三氯生涂层支架可有效减轻常见的输尿管支架相关症状，如活动期间的腰痛、腹痛等[15]。带有硅胶涂层覆盖的金属输尿管支架能防止组织或肿瘤沿着支架支柱向内生长并预防结壳形成，从而在治疗恶性输尿管梗阻时具有更好的通畅性[10]。

2 输尿管支架在肾移植中的应用

输尿管支架可以有效预防泌尿系统并发症的发生。尽管在过去30年中，由于手术技术的进步，泌尿系统并发症的发生率至少降低了一半，但其仍是肾移植术后常见并发症之一。这些并发症包括尿路梗阻、尿漏、瘘管或狭窄等[1]，通常是由供肾切除术中输尿管血管损伤导致输尿管血液供应受损，输尿管炎症或水肿导致吻合口阻塞引起的。输尿管支架置入后有助于促进尿液从肾脏流入膀胱，降低输尿管内压力，同时也有助于防止输尿管远端缺血相关坏死和尿漏[3,16]。Wilson 等[17]发现肾移植术后未置入输尿管支架是尿漏和输尿管狭窄的独立危险因素，未置入输尿管支架的患者尿漏频率高出置入输尿管支架患者10 倍，输尿管狭窄症状也更常见（8.7%比1.6%，P＜0.05）。输尿管支架也可起到持续减压作用，以减少输尿管-膀胱吻合口张力，还能使输尿管线性吻合以避免其扭曲，从而使吻合口更好地愈合[3]。

3 肾移植术后输尿管支架的不利影响

3.1 尿路感染

输尿管支架会增加肾移植术后尿路感染的发生率。Mosqueda 等[18]研究发现，使用输尿管支架的肾移植受者尿路感染发生率高于未置入支架的患者（24.6%比16.8%）。相关机制可能是由于输尿管支架作为异物，可在表面迅速形成微生物生物膜，少量带菌尿液在膀胱逼尿肌收缩期间回流到肾盂，导致肾盂肾炎[19]。有研究指出，即使在支架移除后，使用输尿管支架置入的患者也可能有更高的尿路感染复发风险[18]。虽然尿路感染在支架置入的肾移植受者中更为常见，但合理地预防性抗生素使用可使得支架置入组和未置入支架组之间尿路感染的发生率差异无统计学意义[17,20]。研究表明，预防性使用磺胺甲 唑或甲氧苄啶、尿细菌培养阳性患者的早期针对性抗生素治疗、支架的早期移除以及支架移除后的定期随访是降低移植术后上尿路感染发生率的有效策略[21]。

3.2 支架相关并发症

肾移植术后输尿管支架移位、错位、闭塞或结壳可引起血尿、膀胱刺激等支架相关并发症[19,22]。结壳是输尿管支架使用过程中最严重并发症之一，严重影响支架移除过程。移除晚期结壳支架时存在严重尿脓毒症的风险[3]。此外，肾移植术后受者支架遗忘移除的案例也有被报道[23]。被遗忘而长期留置的输尿管支架可导致复杂的尿路结石、支架结壳、尿路感染、膀胱输尿管反流和肾功能不全，甚至可能危及生命[24]。规律追踪肾移植受者输尿管支架留存情况可以有效降低支架遗忘的可能。

3.3 BK 病毒再激活

肾移植受者支架置入后BK 病毒再激活的风险更高。肾移植期间输尿管支架置入是BK 病毒尿症、BK 病毒血症和BK 病毒相关性肾病的危险因素[16,25]。Hashim 等[26]发现，置入输尿管支架的肾移植受者BK 病毒血症的发生率为22%，而未置入输尿管支架时仅为16%。Siparsky 等[27]的研究也证实了肾移植受者使用输尿管支架与BK 病毒血症发生风险增加之间的关联。输尿管支架的置入会造成额外的尿路上皮损伤，从而引发炎症和尿路上皮再生以应对缺血-再灌注损伤，并可能导致潜伏的BK 病毒发生再激活，选用合适型号及材质的支架并早期移除或可降低BK病毒再激活发生的可能[26-28]。

4 肾移植术后输尿管支架的移除时机

输尿管支架移除的时机因不同的移植中心而异，主要集中在2～6 周。在全球范围内，对于肾移植术后输尿管支架的最佳取出时间尚未达成共识，但大多数移植中心认为输尿管支架移除应该在移植术后4 周内进行[16,29]。支架相关症状和并发症的发生与支架留在原位的时间长短有关[30]。有研究表明，输尿管支架的益处仅在移植术后的最初1～2 周，而将它们留在原位较长时间会导致支架相关并发症的发生率增加，如尿路感染、支架移位和结壳[31]。

相比于晚期输尿管支架移除（＞3 周），早期输尿管支架移除（＜3 周）可以降低尿路感染的发生率，还可显著改善肾移植受者的生活质量[32]。研究发现，如果放置超过30 d，输尿管支架引发尿路感染的风险从6%增加到40%[33]。Yuksel 等[34]根据支架移除的时间将肾移植受者分为4 组（5～7 d 组、8～14 d 组、15～21 d 组和＞22 d 组）。该研究发现，在15～21 d 组仅观察到0.1%的尿路感染，而在8～14 d 组为1.2%，在＞22 d 组为3.2%。此外，有研究发现与肾移植术后30 d 移除输尿管支架的患者相比，肾移植术后20 d 移除输尿管支架的患者尿路感染发生率较低（12.4%比7.2%）[35]。这些结果表明长期留置输尿管支架可能增加尿路感染的风险。

过早的支架移除则会增加包括输尿管尿漏和梗阻等泌尿系统并发症的发生率[19]。Yuksel 等[34]也发现早期支架移除（＜14 d）导致尿漏和输尿管狭窄率高于未置入支架的人群。此外，上述研究还发现在14 d前移除支架时，有10.6%的患者需要再次手术干预泌尿系统并发症，而在15 d后只有1.6%的患者需要干预。因此，不建议在肾移植术后2 周内移除支架。

研究发现，肾移植术后输尿管支架置入＜3 周时，BK 病毒再激活的风险不会明显增加[36]。而当支架置入≥6 周则可导致BK 病毒血症的发生率显著提高，并增加BK 病毒相关性肾病的风险[37]。

5 小结与展望

综上所述，新型输尿管支架的问世可高度贴合临床需求，促进输尿管-膀胱吻合口愈合并降低肾移植术后泌尿系统并发症发生率。但不合理的输尿管支架使用也可能增加尿路感染、支架相关并发症、BK 病毒再激活等的风险。最新的临床研究多推荐在肾移植术后2～3 周移除支架，但最佳移除时机和指征仍有待确定，因此亟需多中心协作随机对照试验研究，以实现肾移植术后输尿管支架置入有效性和安全性之间的最佳平衡。