儿童肾移植围手术期护理规范专家共识

上海市护理学会外科护理专业委员会

儿童肾移植是指年龄未满18 周岁受者实施的肾移植，是目前儿童终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首选肾脏替代治疗方式[1-3]。儿童肾移植受者在原发病、生理、心理、器官功能和免疫状态等方面具有不同于成人的特点，其围手术期的治疗与护理过程与成人肾移植也不尽相同[4]，且处于不同时期的儿童因其生长发育、认知水平和沟通能力等方面的差异，相应的护理措施也有所区别。英国肾脏协会（The Renal Association，RA）以欧洲、美国和澳大利亚等学术组织发表的指南共识为循证基础，发布了2017 版《RA 临床实践指南：肾移植受者术后护理》，重点涵盖成人肾移植术后护理要点[5]。国内于2015年、2019年先后发布了《中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015 版）》[6]和《儿童肾移植技术操作规范（2019 版）》[7]，但尚无系统化、规范化的儿童肾移植围手术期护理规范。为此，上海市护理学会外科护理专业委员会组织全国移植领域相关医疗、护理专家共同撰写《儿童肾移植围手术期护理规范专家共识》（以下简称“共识”），以期为儿童肾移植围手术期规范护理提供指导依据。

1 共识的形成

1.1 共识撰写专家团队的成立

本共识由海军军医大学第一附属医院器官移植科发起，通过上海市护理学会外科护理专业委员会在全国范围内遴选医疗和护理专家参与共识撰写工作。专家的纳入标准：（1）专业领域为儿童肾移植的医疗及护理专家；（2）工作年限＞10年；（3）医疗专家为研究生及以上学历，护理专家为本科及以上学历；（4）医疗专家为副高及以上职称，护理专家为中级及以上职称；（5）均来自国内三级甲等医院，且自愿参与本共识撰写。最终共遴选26 名专家，包含医疗专家6 名、护理专家20 名，其中主任医师6 名、主任护师4 名、副主任护师13 名、主管护师3 名，专家年龄（48±8）岁，工作年限（24±8）年。

1.2 共识的制定

执笔者在充分借鉴国内外肾移植医疗指南、共识的基础上，结合临床实践经验，通过小组讨论、分析、汇总确定共识框架，撰写形成共识初稿，经过3 轮线上专家函询，针对专家提出的所有修改建议聚焦讨论分析，查找相关文献和客观证据论证，最终达成一致意见，经团队全体专家审核确认无异议后形成共识终稿。

2 术前评估

2.1 病史及一般状况

评估患儿肾脏原发病及确诊治疗经过、透析模式和服药情况、输血史、家族史、疫苗接种史，测量身高、体质量、生命体征，评估有无感染表现、24 h 尿量、水肿和容量负荷状态、全身皮肤情况等。评估既往是否存在心力衰竭或呼吸衰竭病史，针对有心、肺疾病表现及其他基础病变的患儿，落实专科医师指导的相应护理措施[8]。实施跌倒或坠床、导管滑脱等风险评估。

2.2 实验室检查

评估各项实验室检查的结果，包括血型、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）等组织配型检测，血、尿、大便常规，尿培养，凝血功能，血糖、电解质、肝肾功能及甲状腺功能，酸碱平衡状态，原肾病理学、基因和病原学检查等。

2.3 影像学检查

评估各项影像学检查的结果，如X 线胸片或胸部CT、心脏彩色多普勒超声（彩超）、泌尿系统超声、肝胆胰脾和腹部双侧髂血管超声等。

2.4 发育和营养状况

建议采用如Strongkids 评估量表实施营养风险筛查[9]，对营养不良、生长发育迟缓的患儿尽可能在术前进行干预，以减少术后并发症的发生[10]，必要时可遵医嘱行骨密度监测，同时关注肥胖患儿的营养管理，为移植术后营养状况及生长发育随访提供依据。

2.5 血管条件

尿毒症患儿营养水平偏低[11]，贫血伴随严重水钠潴留将影响患儿的血管条件，加之血液透析需反复穿刺，对血管损伤大，应根据患儿年龄、血管条件、移植后治疗方案评估术后血管通路的建立，必要时留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）或中长导管，并选好多频次采血的轮换部位。

2.6 精神心理状态

入院时仔细询问患儿有无精神心理疾病及癫痫病史，低龄患儿应由家长代述。采用访谈法和观察法从患儿的仪表和行为、言语和沟通、认知及情绪等方面评估其精神心理状况，必要时可采用儿童行为评定量表、儿童社交焦虑量表测评了解患儿的智能发育水平和社会适应能力[12]。建议对可能存在精神或心理问题、药物滥用的患儿进行专业诊疗和心理干预[8]，必要时请心理专家会诊。

2.7 治疗依从性

患儿的治疗依从性直接影响移植肾的长期存活率，术前针对不同年龄阶段的患儿进行个体化评估，尤其处于学龄期及青春期儿童，同时评估家庭功能及家庭照顾者的依从性，可通过问卷或访谈形式的自我报告评估患儿及家长的治疗依从性[13]，积极利用新兴网络技术平台，加强患儿教育、规律随访、治疗方案优化等措施改善其依从性。

3 术前护理

3.1 心理护理

根据患儿及家长的理解能力，详细讲解移植手术方式、术后并发症及预后相关知识，针对低龄患儿可运用讲故事、绘图、动画等方式讲解，使其对移植手术有客观了解，取得配合。对理解能力欠缺的患儿及家长应耐心沟通宣教，缓解患儿及家长的疑虑与恐惧心理。

3.2 术前常规准备

（1）呼吸功能锻炼：指导患儿掌握深呼吸、有效咳嗽的方法，低龄患儿可采用医疗游戏辅导的形式融入相关内容教学[14]。（2）消化道准备：术前6 h禁固体食物，采用母乳或配方奶喂养的患儿术前4 h禁母乳或配方奶，术前2 h 禁饮，建议术前不必行肠道准备[15]。（3）皮肤准备：采用抗菌浴液沐浴或擦浴，已发育患儿予会阴部备皮。（4）药品准备：根据医嘱准备术中用抗生素、免疫抑制药等药品。（5）病室准备：可提前为患儿准备单间监护病房或层流室，或将当日手术患儿安排同室，做好床单位及环境准备，备齐儿童监护设备（血压袖带与年龄相匹配），病房地面及物品表面应保持清洁、干燥，每日消毒2 次。地面消毒采用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭；物体表面采用500 mg/L 的含氯消毒液或1 000～2 000 mg/L季铵盐消毒液擦拭。病室采用紫外线或空气消毒机消毒。

3.3 透析护理

行维持性透析治疗的患儿术前继续行腹膜透析或血液透析。进行透析治疗时，保障全程无菌操作，及时观察透析液的性质、颜色和出入量情况，同时评估透析后患儿电解质与体质量的变化情况。进行腹膜透析时，注意查看导管皮肤窦道口有无红、肿、热、痛、分泌物及有无腹痛表现，以防腹膜炎的发生，入手术室前放空腹腔内的透析液；术前行血液透析应先评估患儿凝血功能，并记录透析中肝素类药物的使用情况，必要时采取无肝素透析。

3.4 免疫诱导用药

术前必要时遵医嘱应用强效的免疫抑制药来阻断或减少移植肾排斥反应发生，同时减少移植术后基础免疫抑制药维持剂量和推迟给药时间[16]。儿童肾移植免疫诱导治疗方案一般为激素联合淋巴细胞清除性抗体或非清除性抗体，常用药物为抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）和巴利昔单抗[17]。静脉用药时滴速宜慢，注意观察患儿有无体温升高、寒战、过敏等不良反应，监测生命体征、血常规和肝肾功能变化，同时严格无菌操作，预防感染的发生[18]。

4 术后护理

4.1 术后常规护理

（1）生命体征监测：遵医嘱予心电监护，关注体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛的变化，根据供肾情况、受者年龄和基础血压等数据调整术后血压维持范围，建议低龄患儿血压维持在100～130/60～80 mmHg（10 mmHg=1.33 kPa）[19-20]，大龄患儿可维持平均动脉压在90～110 mmHg[21]，为保证肾脏灌注良好，术后血压应略高于术前血压，密切监测肾功能、血常规、尿常规、凝血功能和免疫抑制药浓度变化，关注移植肾超声检查结果。（2）感染防护：建议术后予特级护理，持续时长视移植肾功能恢复情况而定，落实器官移植术后消毒隔离措施，如病室地面和物表擦拭消毒2 次/日，病室空气消毒2 次/日，定时通风；体温计、血压计等医疗护理用物专人专用，避免交叉感染；接触患儿前后均严格执行手卫生；转入普通病房后，必要时可固定1 名身体健康的家长床旁陪护。（3）饮食护理：患儿术后6 h 后进食流质，无腹胀不适可按流质、半流、普通饮食的过渡方式给予营养摄入，采用母乳或配方奶喂养的患儿可进食乳品。日常饮食宜高热量、高维生素、优质蛋白、清淡易消化，少食高糖类食物、豆制品，禁食提高免疫功能的食品与保健品，如灵芝、蜂王浆及人参等[21]，避免食用如西柚或葡萄柚汁类影响他克莫司药物浓度的水果和果汁[22]，并注意少量多餐。（4）体位护理：患儿全身麻醉术后应取平卧位，清醒后可抬高床头30°[23]；术后当日可在护士的协助下左右平移身体；术后1 d 可在床上侧卧，在护士协助下行踝泵运动，预防深静脉血栓形成；术后2～3 d 可取半坐卧位或协助其坐于床沿[15]；术后4～7 d 可搀扶下地行走，术后1 周逐步延长下地行走时间。具体活动结合患儿的体力、伤口引流量和凝血功能等情况而定。（5）导管维护：做好静脉输液通路、伤口引流管及留置导尿管的护理，严格无菌操作，妥善维护术中未予拔除的透析管路，避免发生导管相关性感染。

4.2 维持水与电解质平衡

相较于成人，儿童肾移植术后维持内环境的稳定更为重要，液体量及电解质补给应根据患儿的血压、脉搏、尿量、体质量、电解质情况和中心静脉压（central venous pressure，CVP）综合评估[21]。

（1）补液原则：根据“量出为入，宁少勿多”的原则实施补液治疗，并调整电解质的动态平衡。（2）补液方法：采用微量注射泵或输液泵精确补液，记录每小时出入量，根据医嘱动态调整输液速度，维持CVP 在7～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[7]，预防因容量不足引发休克或移植肾低灌注，继而导致肾功能延迟恢复[24]，或因容量过剩出现循环负荷过重，诱发心力衰竭。

4.3 特殊用药护理

4.3.1 免疫抑制药 儿童肾移植术后免疫维持治疗用药常规采用三联免疫维持治疗方案，治疗期间注意精准剂量，关注患儿用药的安全性与依从性，严密监测药物浓度，并减少药物对儿童生长发育的影响。为防止学龄前期患儿服药发生窒息，在不影响药物疗效的情况下尽量溶解服用，可选用滴剂或颗粒制剂的药型以利精准用量[25]。服药早期注重评估患儿症状与体征：如发生恶心、呕吐等胃肠道反应，应遵医嘱予保护胃黏膜的药物；出现次数＞3 次/日的水样便腹泻导致血药浓度不稳定时，可将免疫抑制药给药方式由口服调整为静脉微泵；如有情绪亢奋或烦躁、夜间入睡困难等精神症状，可予心理安抚、身体抚触，必要时遵医嘱予镇静镇痛药物；患儿感全身烦热、手心脚心发热时，可采用减少衣被覆盖，湿毛巾擦拭等方式进行物理降温。

4.3.2 抗凝药物 儿童肾脏血管较成人纤细，为防止移植肾血管内血栓形成，在术后早期可考虑采用抗凝或抗血小板治疗。在使用此类药物期间，护士应观察髂窝伤口引流液及尿液的颜色、性质及量，每2～3 h 挤压引流管1次，保持引流通畅；查看有无移植肾区胀痛或局部隆起；做好情绪安抚工作，防止患儿躁动或频繁更换体位，引发移植肾位置变动或受挤压，导致出血或血栓形成；观察饮食与排便情况，警惕发生消化道出血；关注活化部分凝血活酶时间是否维持在正常值的1.5 倍以内[26]；评估有无心率加快、血压下降等失血性休克表现。

4.4 疼痛管理

根据患儿年龄阶段特征选择不同疼痛评估量表（如2 个月～3 岁患儿采用FLACC 量表，3～7 岁患儿采用Wang-Baker 量表，＞7 岁患儿采用视觉模拟评分法[27]），定时评估患儿有无伤口疼痛和因长期卧床引发的腰背部酸痛，可通过在健侧腰下垫软枕、按摩、更换卧位等方式缓解疼痛，必要时遵医嘱使用对移植肾影响较小的镇静镇痛药物，忌用非甾体类药物止痛[15]。

4.5 术后并发症的预防及处理

4.5.1 感染 （1）常见原因：供者来源性感染，受者自身存在的潜在或隐性感染病灶，受者免疫力低下引起的机会性感染。（2）预防策略：感染是儿童肾移植最常见的并发症[28]，常见的有肺部感染、尿路感染、胃肠道感染、切口和肾周感染等。术后1 个月内，以细菌和真菌感染多见，是感染高发阶段；术后1～6 个月内，以病毒感染为主，多为机会性病原体致病，如巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔（Epstein-Barr，EB）病毒等；术后6 个月后，患儿逐步回归社会和重返学校，社区获得性感染率随之升高，如呼吸道病毒感染和胃肠道细菌性、病毒性或寄生虫性病原体感染。因此，医护人员应落实相应防护措施，严格无菌操作，遵医嘱预防性使用抗菌药物，调整免疫抑制水平，严格做好体温、感染指标和各项病原学的监测。同时，患儿在肾移植术后6 个月内仍处于强免疫抑制阶段，应尽量避免接种疫苗[29]。（3）处理策略：根据感染严重程度，遵医嘱调整免疫抑制药的服药剂量[30]；在应用多种抗菌药物时监测血药浓度变化，并预防出现胃肠道反应或菌群失调现象；保证正常营养摄入；对于肺部感染患儿加强呼吸道管理，如雾化吸入、叩背与有效咳嗽咳痰等。

4.5.2 出血或血肿 （1）常见原因：机体凝血机制异常，术中血管吻合不良，术后抗凝药物使用过量，腹压过高或过度活动。（2）预防策略：术后活动应循序渐进，不参与追逐、下蹲上跳类型游戏，避免剧烈咳嗽、用力排便等增高腹压动作；防止移植肾部位被撞击而引起损伤。注意观察生命体征变化、血检验指标波动范围、伤口渗出或引流液情况、患儿四肢感觉、皮肤色泽及有无出血点、肿胀、瘀斑、甲床颜色等情况，评估有无伤口裂开及移植肾破裂的征象。（3）处理策略：若患儿出现移植肾区疼痛、肿胀，短时间内血性引流液增多且呈温热性质，伤口持续渗血等情况，需警惕出血或血肿的发生，应立即通知医师采取止血措施，维持两路输液通路快速补液，必要时遵医嘱输注成分血及代血浆，及时补充血容量，紧急情况下予以压迫移植肾区止血并尽快转运至手术室。

4.5.3 移植肾动脉或静脉血栓形成 （1）常见原因：移植肾血管痉挛、低血压、机体高凝状态、手术原因等。（2）预防策略：术后关注患儿尿量、移植肾功能和凝血功能指标变化；严密监测移植肾区有无疼痛、肿胀；注意抗凝药物使用剂量；术后早期避免剧烈活动。（3）处理策略：当怀疑有移植肾动脉或静脉血栓形成时，应协助医师尽快行移植肾超声复查[31]，必要时协助做好手术探查准备。

4.5.4 移植物功能延迟恢复 （1）常见原因：急性肾小管坏死，冷缺血时间过长，器官捐献供肾或供者情况（如年龄、体质量指数、血清肌酐）影响，术中血压不稳[32]。（2）预防策略：严格记录每小时尿量及24 h 出入量，关注尿液的颜色、性质及量；加强对血压的监测，发现异常及时处理，必要时应用升压药物，保证移植肾灌注良好。（3）处理策略：患儿术后肾功能未恢复且合并出现血压升高、CVP 或血钾居高不下时，应遵医嘱延续术前的透析方式，以维持患儿体内水、电解质和酸碱平衡。对于既往无透析史的患儿，应遵医嘱予以药物治疗或置管透析治疗，同时注意相关并发症的观察与预防，如低血压、低体温、血小板降低、血流感染等；加强心理护理，稳定患儿及家长的情绪，讲解移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）发生原因、发展规律、护理及注意事项等。

4.5.5 急性排斥反应 （1）常见原因：组织配型不佳、移植物损伤、免疫抑制不足、DGF 等[33]。（2）预防策略：术后早期稳定的血药浓度对预防排斥反应的发生起着至关重要的作用。护士须严格定时、定量协助患儿服药，不随意停药或减量，以防因免疫抑制不足诱发排斥反应。如服药期间发生呕吐、漏服等情况时建议补足相应剂量（表1）[34]。移植术后避免服用非处方的“中草药”，遵循移植科医师与药剂师的用药指导[35]。严密监测体质量及检验指标的变化。（3）处理策略：患儿发生排斥反应多伴随低热与高血压表现，协助完成血清肌酐、血药浓度及移植肾超声等检查，确诊后应遵医嘱使用糖皮质激素冲击治疗或免疫抑制药物治疗，期间观察用药效果及不良反应，警惕消化道应激性溃疡的发生。

表1 肾移植患儿漏服、多服或服用免疫抑制药呕吐的对症处理方法Table 1 Symptomatic treatment of missing,overtaking or vomiting after taking immunosuppressant in pediatric kidney transplant recipients

4.6 心理与安全护理

术后特殊的环境及陌生的医护人员易引发患儿产生恐惧、孤独甚至不安全感。护士可鼓励患儿表达身体不适和不良情绪，与其建立良好的信任关系。如患儿术后早期需控制饮水量而烦躁不安时，护士可通过讲故事、放视频等方式转移其注意力，或遵医嘱采用薄荷润唇膏和无菌冰盐水擦拭口唇的方式缓解口渴不适感[36]。全程注意落实预防跌倒、坠床、导管滑脱等防护措施。

4.7 术后健康教育

4.7.1 居家监护指导 患儿及家长应知晓术后常见并发症预防要点，并在家长的协助下每日记录各项指标变化，内容包括：（1）体温、血压，每日记录2 次，以晨起、午睡后为主；（2）尿量，分别记录日尿量（7:00～19:00）、夜尿量（19:00～7:00）及24 h 总量；（3）体质量，每日定时测量体质量，最好在清晨排便后、早餐前，穿同样衣服测量；（4）血糖，对合并血糖异常的患儿定期监测血糖变化；（5）检验结果，规范记录各项指标检测结果；（6）服药种类和剂量，记录免疫抑制药用量的增减。

4.7.2 随访指导 肾移植术后随访的主要目的在于了解移植肾功能及身体健康状况，并根据免疫抑制药的血药浓度调整剂量。术后随访频次遵循由密到疏的原则，从术后1 个月内每周随访1～2 次，逐步过渡到术后5年以上每3～6 个月至少随访1 次，对于移植肾功能不稳定的患儿，需酌情增加随访频率。随访项目具体可见《肾移植术后随访规范（2019 版）》[37]。

4.7.3 生长发育相关指导 肾移植术后3～6 个月是儿童身高生长加速的高峰期，医护人员应指导患儿及家长注意增加营养物质的摄入，同时关注身高、体质量的变化，及时遵医嘱调整免疫抑制药用量，定期评估营养状态和坚持适当的体育锻炼[38]。对于肾移植术后持续存在生长发育障碍的儿童，应分析原因，视情况使用生长激素，对于未发育或仍有发育趋势的儿童，建议遵医嘱减少或避免使用皮质类固醇[6]。

4.7.4 心理社会指导 儿童肾移植受者术后追赶性生长和恢复正常的社会生活对其生理、心理的影响较大，特别是进入青春期后，在社会交往中的疏远感和差异感使其治疗不依从率升高，因此，专职随访护士应积极干预患儿的术后心理社会状态[39]，持续评估其服药依从性，关注儿童受者向成人期的过渡，引导患儿及家长转换责任，并增强疾病与健康知识的掌握能力[40-41]。

利益冲突声明：本共识不存在利益冲突