游离肋下神经后腹腔镜活体供肾切取术的临床观察

钟金彪，丁汉东，廖贵益，朱道方（安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230031）

肾移植是终末期肾病的最佳治疗方法，肾源稀缺是目前限制肾移植发展的首要因素，因此亲属供肾仍然是现在和未来一段时间肾脏来源的重要组成部分［1-2］。亲属活体供肾获取手术可以分为传统开放获取手术和经腹腔镜获取手术两种方式，经腹腔镜获取手术又可分为经腹腔获取和经腹膜后获取两种途径。与其他手术方式相比，经腹膜后腹腔镜供肾获取术具有腹腔脏器影响少、创伤小、术后快速恢复、术后疼痛较轻等优势［3-6］。后腹腔镜供肾获取过程中，需要经12 肋下切口取出肾脏，此切口容易造成肋下神经的离断损伤，进而引起腰痛、腹壁肌肉松弛等并发症。我们在后腹腔镜取肾手术成功经验的基础上，对该手术的具体操作进行改良和规范，保留了肋下神经，取得了良好的近期临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：2016 年1 月至2019 年1 月，本院肾移植中心行后腹腔镜活体供肾获取术126 例，所有供者均为自愿无偿捐献，供受者配型较好，供受者关系符合国家器官移植的法律规定，通过医院伦理委员会决议，同时报上级卫生主管部门并通过审批。所有供者身体健康，术前均完善核素肾图、CTA 等检查，排除手术禁忌。126 例均采用12 肋下切口，传统手术组74 例，其中男性35 例、女性39 例，平均年龄为52 岁，左侧69 例，右侧5 例；改良手术组52 例，其中男性24 例、女性28 例，平均年龄为51 岁，左侧28 例，右侧24 例，两组基线特征详见表1。

表1 两组基线特征比较

1.2 手术方法：全麻后留置导尿管，取折刀位，供侧位于上方。分别于腋后线12 肋下缘、腋中线交髂前上棘上2 cm、腋前线与肋弓下缘交点放置入Trocar，建立手术操作通道。游离输尿管、肾周脂肪（左侧离断肾上腺中央静脉及生殖静脉），最后游离肾动、静脉。游离肾脏时，最后游离肾动静脉，可避免操作过程中肾动脉扭曲、折叠导致的肾脏热缺血。制备取肾切口：拔出12 肋下Trocar，将此切口延长至6 ～8 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪。改良手术组远端切开腹外斜肌、腹内斜肌，切开腹内斜肌时游离出肋下神经，近端游离至腹横肌腱膜，切开腹横肌进入腹膜后腔。传统手术组不游离肋下神经。1-0 尼龙丝线缝合皮肤，放置Troca，再次建立CO2气腹，肾动脉根部1-0 尼龙丝线结扎、靠近结扎线处用Hem-o-lock 双重夹闭、切断肾动脉，Hem-o-lock 双重夹闭后切断肾静脉，打开取肾通道取出肾脏，交予移植组医师进一步处理。检查创面，分层缝合切口，改良手术组缝合时肌肉时使肋下神经呈游离状态留置于腹膜后腔内，避免缝扎或结扎，传统手术组未将肋下神经游离放置于腹膜后腔。闭合肾动脉前，常规静脉给予0.625万单位肝素，离断肾血管后给予50 mg 鱼精蛋白中和肝素。

1.3 术后镇痛及疼痛评分：所有患者术中均采用静脉+吸入全身麻醉，术后均使用静脉注入自控镇痛泵，镇痛药物为舒芬太尼4 ～4.5 μg/kg 加氟比洛芬酯150 mg 加入生理盐水中配至150 ml，自控泵背景输入量为2 ml/h，手控剂量为2 ml/次，锁定时间为15 min。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，疼痛程度分为0 ～10 分，分别于术后12、24、48 h 进行评分。

1.4 统计学处理：应用SPSS 20.0 统计软件处理数据。连续性变量采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验或秩和检验。分类变量采用频率及百分比进行表示，组间比较采用卡方检验或Fischer 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 传统组和改良组手术切口见图1。126 例取肾手术均获得成功，无中转开放。两组在手术切口长度、手术时间、肾脏热缺血时间、术中出血量之间差异无统计学意义（P 均＞0.05），传统手术组术后住院时间为（6.6±1.7）d，改良手术组术后住院时间为（4.8±1.7）d，两组间差异具有统计学意义（P ＜0.001）。见表2。

图1 传统组和改良组手术切口

表2 两组手术方式切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 传统组和改良组术后12 h 的VAS 评分为（3.7±1.2）分和（2.9±0.7）分，术后24 h 的VAS评分为（2.9±0.8）分和（2.2±0.7）分，术后48 h的VAS 评分为（2.8±0.7）分和（2.0±0.8）分，术后3 个时间点VAS 评分在两组间的差异都具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组VAS 评分及镇痛药使用比较（分，±s）

表3 两组VAS 评分及镇痛药使用比较（分，±s）

组别VAS 12 h VAS 24 hVAS 48 h传统组3.7±1.22.9±0.82.8±0.7改良组2.9±0.72.2±0.72.0±0.8 P P ＜0.001P ＜0.001P ＜0.001

3 讨 论

传统的活体供肾获取术是开放性手术，切口较长、创伤较大、术后恢复速度慢，这在相当大程度上阻碍了活体肾移植手术的发展。Clayman 等［7］于1991 年报道了首例腹腔镜肾获取术，从此开创了腹腔镜手术时代。4 年后，Ratner 等［8］完成了第1 例经腹腔腹腔镜活体供肾获取术，由于其具有无创性、住院时间短以及恢复快等因素［9］，因此在移植中心受到欢迎。

腹腔镜供肾获取大致可分为经腹腔获取和经腹膜后获取2 种。中国的大多数外科医生认为经腹膜后腔镜取肾术对腹腔器官的创伤较小，术后胃肠道并发症和腹腔感染的风险较低，经腹膜后腔镜取肾术仅在中国较为流行［10-11］，而国外更倾向于经腹腔术式，可能由于其更喜欢经腹腔手术中充足的空间和清晰的解剖标志［12］。目前，没有证据表明经腹腔取肾术优于经腹膜后取肾术，外科医生选择经腹腔或经腹膜后哪一种术式主要是基于他们的技术熟练程度。

我们的移植中心已经熟练开展了经腹膜后腔镜取肾术，本研究126 例手术均没有中转开放，也没有出现死亡病例，说明腹膜后入路行腹腔镜供肾获取术是安全的。虽然这种术式切取手术切口较小，但在肾脏取出的时候仍需在12 肋下开放一个8 cm左右长度的切口，鉴于腰部的组织层次及解剖结构，该切口可导致肌肉和走行于此处的神经离断损伤，从而导致术后切口疼痛、住院时间延长、腰腹部皮肤麻木等切口并发症［13-14］。其中，腰腹部切口周围皮肤麻木、疼痛等并发症严重影响供体术后生活质量。而在术中游离并保留肋下神经是否可以尽可能避免这些并发症在国内尚无报道。我们的研究发现，保留肋下神经的改良手术相比于传统手术可以显著减少住院时间和术后疼痛发生，两组间在手术切口长度、手术时间、热缺血时间和手术中出血量等方面差异无统计学意义，表明保留肋下神经具有提高供体术后恢复速度及减少切口术后疼痛并发症的发生，并且效果不劣于传统手术。

本研究的不足之处在于总体病例数量仍较少，这与目前活体移植伦理程序审批严格复杂有关，还需要进一步积累病例；其次，我们只观察到了术后48 h 的疼痛效果评估，需要对供者远期腰腹部皮肤疼痛麻木等并发症进行评估。

综上所述，采用游离并保留肋下神经腹膜后腔镜供肾切取术安全可行，与传统切口手术相比，保留肋下神经手术可以显著减少术后住院时间及降低术后近期疼痛并发症，并且在切口长度、手术时间、术中出血量、热缺血时间方面无明显差异。