针刺治疗糖尿病足选穴规律研究*

代 婷，冯志海，张 慧

（1．河南中医药大学，河南 郑州 450046；2．河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450003）

糖尿病足是基于糖尿病血管疾病与神经病变的并发症，临床主要表现为足部溃疡和坏疽，发病率、复发率、截肢率、致残率、致死率均非常高，治疗难度大[1-2]。我国50岁以上人群糖尿病足的发病率为8.1%，糖尿病足溃疡的年死亡率为11%[3]。全球有超过3.87亿的糖尿病患者，且患病率逐年升高，其中约有25%会发生足部溃疡，糖尿病足溃疡患者截肢率与年死亡率分别为11%和22%[4-5]。糖尿病足的防治是重大的公共健康问题之一。近年来，在多学科协作的综合治疗方法中，针刺治疗糖尿病足具有较好疗效[6-8]。为更好地把握针刺治疗糖尿病足的选穴规律及特色，本研究对针刺治疗糖尿病足的临床研究文献进行数据挖掘，分析其选穴特点并总结规律，以期为临床针刺治疗本病提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、维普中文期刊服务平台（VIP）、Web of Science、EMbase、PubMed、Cochrane Library收录的针刺治疗糖尿病足的临床研究文献。检索时间为建库至2021年12月31日。中文检索词为“糖尿病足”“糖尿病足溃疡”“糖尿病下肢神经病变”“糖尿病下肢血管病 变”“针 刺”“针 灸”“针 药”“电 针”“针 法”“腹 针”；英 文 检索词为“Diabetic foot”“Diabetic foot ulcers”“Diabetic lower extremity arterial disease”“Diabetic lower extremity vascular disease”“acupuncture”“moxibustion”“acupuncture therapy”“electroacupuncture”“needling”“abdominal acupuncture”。检索方法：在上述各数据库中采用主题、篇名、关键词并以AND/OR为连接词构建逻辑检索式检索。

1.2 纳入标准 （1）明确诊断为糖尿病足的临床疗效观察或随机对照试验等临床研究文献；（2）干预措施为针刺或针刺联合其他治疗措施，且治疗有效；（3）有完整的腧穴处方。

1.3 排除标准 （1）文献类型为综述、动物实验、Meta分析、理论探讨、治疗经验、个案等；（2）重复发表的文献仅取信息最完整的1篇；（3）针刺疗法效果不确定或疗效判定标准不清楚的文献。

1.4 文献检索与筛选 通过NoteExpress软件删除重复文献，由2名研究人员根据纳入标准和排除标准分别独立进行文献筛选，提取针刺处方，建立针刺治疗糖尿病足腧穴数据库。2名研究人员交叉核对，以确保数据的准确性及完整性。

1.5 数据库的建立与规范 采用SPSS 25.0软件建立并规范数据库，参考《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）[9]对腧穴的名称及归经进行规范，若同一文献涉及辨证取穴，按照一证一处方处理。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对腧穴及其归经、部位等进行频数、频率分析。基于IBM SPSS Modeler 18.0的“Apriori”算法，设置最大规则前项数为2，以腧穴为输入变量，对使用频数≥10的腧穴进行关联规则分析，并构建腧穴间关联网络图。依据最小支持度为25%、最小置信度为90%，筛选强关联腧穴组合。应用SPSS 25.0软件，对频数≥10的腧穴进行聚类分析，采用系统聚类方法，以平方欧式距离作为度量方法，用组间联接法进行聚类分析。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 共检索出文献788篇，最终纳入53篇，包含55份针刺处方，涉及69个腧穴。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴使用频数分析 腧穴使用总频数为427，其中十二正经、督脉、任脉腧穴及经外奇穴总频数为425，阿是穴频数为2。使用频数最高的腧穴为足三里（46），其次为三阴交（43）、阳陵泉（28）、太溪（28）。使用频数≥10的腧穴有13个（282）。（见表1）

表1 频数≥10 的腧穴

2.3 腧穴归经分析 使用频数前5位的归经分别是足阳明胃经（88）、足太阴脾经（83）、足少阳胆经（58）、足太阳膀胱经（57）、足少阴肾经（36）。（见表2）

表2 腧穴归经情况

2.4 腧穴分布分析 腧穴分布部位按频数高低排序依次为下肢部（312）、腰背部（48）、胸腹部（32）、上肢部（23）及头面颈部（10）。（见表3）

表3 腧穴分布情况

2.5 特定穴分析 69个腧穴涵盖所有类别特定穴，使用频数最高的为五输穴（196），其次为下合穴（76）、交会穴（69）、原穴（56）、八会穴（56）等。腧穴累计49个，累计频数为365。（见表4）

2.6 关联规则分析 共得到强关联规则11条，其中三穴组合的有6条，包括阳陵泉-足三里-三阴交、阳陵泉-三阴交-足三里、太溪-足三里-三阴交、阴陵泉-足三里-三阴交、太冲-足三里-三阴交、丰隆-三阴交-足三里；两穴组合的有5条，包括阳陵泉-足三里、阴陵泉-三阴交、丰隆-足三里、太冲-三阴交、太冲-足三里。（见表5、图2）

图2 高频腧穴关联规则网络图

表5 高频腧穴间关联规则

2.7 聚类分析 腧穴组合可分为4类：（1）气海、关元、丰隆、悬钟、阳陵泉；（2）太溪、阴陵泉；（3）昆仑、解溪、太冲、肾俞；（4）三阴交、足三里。（见图3）

图3 高频腧穴聚类分析树状图

3 讨 论

糖尿病足归属于中医学中“消渴”“脱疽”“痹证”等范畴，为本虚标实之证，本虚主要为气血阴阳亏虚，标实则以痰瘀热毒互结为主[10-12]。消渴日久，脏腑气血阴阳俱损，气血运行受阻，脉络瘀阻，湿热壅盛，故出现肢凉、足麻、疼痛，甚则出现足部溃疡、坏死等症状[13]。针刺在改善糖尿病足患者症状、提高动脉血流灌注量、改善下肢血管功能状态、促进下肢血液循环、促进神经组织修复、促进下肢皮肤细胞的再生、提高生活质量等方面具有较好疗效[14-17]。

本研究结果表明，针刺治疗糖尿病足使用频数最高的腧穴为足三里，其次为三阴交、阳陵泉、太溪、阴陵泉，体现了“经脉所过，主治所及”的经络理论。足三里为阳明胃经的合穴，具有补益脾胃、调理气血、扶正祛邪、通经活络之功，是治下肢病证之要穴。研究表明[18-19]，针刺足三里穴能显著改善糖尿病足患者创面愈合条件，促进上皮组织生长。三阴交为三阴经之交会穴，具有活血化瘀、益气养阴、和胃健脾及补肾养肝的作用。阳陵泉乃八会穴之筋会，是治疗筋病之要穴，临床亦主要用于治疗下肢经脉不通病证，具有舒筋活络、通痹止痛和活血除湿的作用。太溪属肾经原穴，具有益肾壮骨的作用。阴陵泉为脾经之合穴，具有健脾理气、清利湿热和通经活络的作用。诸穴相配，标本同治，可改善糖尿病足肢凉、足麻、疼痛等症状。特定穴以五输穴使用频数最高，其次为下合穴、交会穴。五输穴中以合穴、输穴为多。《灵枢·九针十二原》载：“凡二十七气以上下……所入为合”。合穴居肘膝关节附近，乃经气深入部位，具有调气血、止痛、疏经通络之效。《难经·六十八难》曰：“俞主体重节痛”，故针刺输穴可以治疗关节疼痛。下合穴为六腑气血聚于下肢三阳经之处，气血充盈，具有行气活血之功。交会穴多分布在头面及四肢，体现了“病在下者高取之”的重要思想。下肢部腧穴的选用频率最高，体现了患部取穴的近治特点和“腧穴所在，主治所在”的治疗规律。腧穴归经分析表明，胃经使用最多，其次为脾经、胆经、膀胱经和肾经。胃经为多气、多血之经，主束骨而利关节；阳明经气血充盈，宗筋才得以濡润，下肢肌肉关节亦能活动自如[20]。脾经与胃经相表里，可健脾养胃、益气补血、扶正祛邪。少阳胆经燮理全身之阴阳，具有疏理气机、调和气血及祛风散寒之效。膀胱经乃诸阳之属，可活血通络、散寒止痛、祛邪外出。研究表明[21-22]，膀胱经上的背俞穴为内脏疾病的体表反应区，能作用于躯体感觉神经末梢、交感神末梢及与神经伴随的血管，通过神经的轴突反射、节段反射途径，作用于脊髓相应节段的自由神经中枢，激发神经中枢的整合与调整功能，从而调整内脏使其恢复生理平衡。肾经与膀胱经相表里，刺之可补肾强骨、开痹止痛。故临床治疗糖尿病足时可选择胃经、脾经、胆经、膀胱经及肾经。

基于关联规则，本研究共得到强关联规则11条，其中两项关联中支持度较高的包括阳陵泉-足三里、阴陵泉-三阴交、丰隆-足三里，三项关联支持度较高的有阳陵泉-足三里-三阴交、阳陵泉-三阴交-足三里、太溪-足三里-三阴交。糖尿病足是在正气亏虚基础上，引发痰瘀而致病，故以扶正祛邪为治则。针刺治疗糖尿病足在选穴上选择培补正气腧穴（足三里、三阴交、太溪），配伍祛痰活血腧穴（丰隆），同时选择主血、主筋脉之阴陵泉与主气、主筋脉之阳陵泉以强筋骨、利关节，痰瘀共治，气血阴阳同调。取穴紧扣糖尿病足发病病机，体现了扶正祛邪的治疗原则。研究[23-25]表明，针刺足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆等腧穴可显著改善糖尿病足患者临床症状，提高治愈率。聚类分析结果共得到腧穴组合4类。（1）气海、关元、丰隆、悬钟、阳陵泉：气海、关元具有补气培元之效；丰隆具有通畅阻滞的作用；悬钟主治髓病；阳陵泉主治筋病；诸穴相伍，主治脏腑元气虚损所致的足部病症。（2）太溪、阴陵泉：太溪具有疏通足部气血经络的作用，临床常用于足部病证[26]。现代研究[27-28]证实，针刺太溪穴可调节与疏通胫神经，促进血液循环，有助于缓解患者足部麻木、疼痛等症状；阴陵泉具有散寒除湿、疏通经络、调和气血的作用；两者相伍可有效缓解患者足部麻木、疼痛等症状。（3）昆仑、解溪、太冲、肾俞：昆仑为膀胱经经穴，可舒筋通络，散寒祛湿。昆仑善治疗肢体经络病证，如痹证、足痛等[29]；解溪、太冲疏经通络；肾主骨生髓，故取肾俞以补肾填精益髓、调整机体阴阳；诸穴相伍，体现了远近相配的取穴原则及“经络内属脏腑，外络四肢百骸”的理论。（4）三阴交、足三里：关联规则表明三阴交、足三里关联度很强，常作为固定搭配。两穴相配，可起到健运脾胃、益气补血、濡养宗筋、扶正祛邪的作用。脾胃功能健旺，气血充盛，则经脉通达，瘀滞自通，体现了中医学“治病求本”的思想。研究表明[30]，足三里、三阴交穴经皮氧分压检测可用于糖尿病足预防与诊治。

综上所述，临床上针刺治疗糖尿病足选取胃经、脾经、胆经、膀胱经腧穴，重视特定穴的选用，尤其是五输穴。穴位组合主要集中在足三里、三阴交、阳陵泉、阴陵泉的相互组合。腧穴组合体现了重视脾胃、气血共治、阴阳同调的主要思路。