经改良三切口入路手术治疗三柱Lisfranc 损伤

任伟 赵廷虎 路继科 陈汉鑫 贾斌

三柱Lisfranc 骨折脱位是高能量损伤，通常需要手术切开复位内固定。对于该类损伤，多数临床医生采用经典背侧双切口入路治疗，必要时加用内侧切口辅助第1 跖跗关节复位。该术式可提供满意的手术视野与足够的操作空间，远期随访足部功能满意[1]。然而，由于该术式的背侧双切口为等长切口，切口距离较近而形成皮桥，而双切口兼具观察和操作窗口，术中可产生较多拉扯，因而导致术后出现皮桥坏死、伤口延迟愈合等并发症[2-3]。

为改善经典入路的不足，我们对其进行以下改良：将足背内侧切口延长并稍加外移，作为内侧柱和中间柱的背侧观察和操作窗口；将足背外侧切口大大缩短并外移至第4、5 跖跗关节，作为外侧柱的观察窗口来辅助复位；常规加用足内侧切口作为观察窗口，辅助第1 跖跗关节复位。此改良的目的是，在保证骨折有效复位的情况下尽可能减少软组织并发症的发生。自2017 年12 月，我们采用改良三切口入路对三柱Lisfranc 骨折脱位患者行手术治疗，并将其与经典入路手术治疗患者进行队列对照研究，以探讨该术式的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～60 岁；②无皮肤软组织开放伤或严重挫伤；③三柱Lisfranc 骨折脱位，且无趾跗关节内毁损性骨折；④内固定采用第1～3趾跗关节桥接钢板固定，第4、5 趾跗关节克氏针临时固定。排除标准：①存在趾跗关节内粉碎性骨折，行一期趾跗关节融合术；②任何原因导致术后不能进行正规康复训练；③足部损伤发生前有陈旧骨折、先天畸形或后天获得性畸形；④有风湿免疫性疾病、糖尿病史，以及重度吸烟或酗酒者；⑤明显骨质疏松者。

依据纳入及排除标准，选取2017 年12 月至2020 年10 月收治的三柱Lisfranc 损伤患者61 例为研究对象。其中观察组33 例，男性26 例，女性7 例，年龄（39.2±12.7）岁（18～59 岁），采用改良三切口入路进行切开复位内固定术。对照组28 例，男性20 例，女性8 例，年龄（38.8±13.9）岁（18～60岁），采用经典入路进行切开复位内固定术。受伤原因为扭伤、交通伤、高处坠落伤以及其他伤（如重物砸伤）等。手术均在伤后3 周内进行。

1.2 手术方法

所有手术均由同一位主刀医生完成，手术采用硬膜外麻醉或全麻，患者均采用仰卧位，术中均使用气性止血带。

1.2.1 改良三切口入路

术区消毒、铺巾后，沿第2 跖骨从第2 跖跗关节近端2 cm 处向远端至第2 跖骨头平面做纵行背侧长切口，作为第1～3 跖跗关节的观察及操作窗口。切开皮肤后，分离皮下组织，暴露足背动静脉血管束和腓深神经，并使用橡皮带牵拉保护。向内侧牵拉长伸肌腱，根据需求向内或外侧牵拉第2、3 趾长伸肌腱、短伸肌和趾短伸肌及血管神经束，暴露第1～3 跖骨的背侧，探查Lisfranc 韧带背侧支和骨间支，以及内侧柱和中间柱的骨折与脱位情况。然后在足内侧以第1 跖跗关节为中心做2 cm 纵行切口，作为第1 跖跗关节的观察窗口，辅助复位第1 跖跗关节，避免其出现旋转复位不良。经内侧切口和背侧长切口复位、固定第1 跖跗关节后，以其为标志，经背侧长切口复位和固定第2、3 跖跗关节，并置入跖跗关节内固定装置和Lisfranc 螺钉。根据关节内骨折情况，内固定装置选择经关节螺钉固定或钢板固定。最后，在第4、5 跖趾之间，以跖趾关节为中心纵向切开2 cm 做足背外侧切口，作为第4、5 跖跗关节的观察窗口。切开后分离皮下组织，暴露第4、5 跖跗关节，直视下复位，用小复位钳经皮临时固定后，经皮打入2 枚克氏针固定第4、5 跖跗关节，针尾留于皮外，6 周后拔除。内固定装置置入完毕后，术中X 线透视证实骨折脱位已解剖复位、内固定位置合适后，松气性止血带，止血、冲洗，放置引流管后缝合 伤口。

1.2.2 经典入路

术区消毒、铺巾后，沿第1、2 跖骨之间从跖跗关节近端2 cm 向远端至跖骨中段做纵行足背内侧切口，作为第1、2 跖跗关节的操作和观察窗口。切开皮肤后，分离皮下组织，暴露足背动静脉血管束和腓深神经，并使用橡皮带牵拉保护。分别向内侧和外侧牵拉长伸肌腱和第2 趾长伸肌腱，根据需求向内或外侧牵拉血管神经束，暴露第1、2 跖骨的背侧，探查Lisfranc 韧带背侧支和骨间支以及第1、2 跖跗关节的骨折、脱位情况，经足背内侧切口复位第1、2 跖跗关节，以复位钳和克氏针临时固定后，置入内固定装置固定跖跗关节及Lisfranc 螺钉。之后沿第4 跖骨从跖跗关节近端 2 cm 处向远端至跖骨中段做纵行足背外侧切口，分离皮下软组织后，根据需求向内、外牵拉趾长伸肌腱和趾短伸肌，暴露部分第3～5 跖跗关节，直视下复位各个跖跗关节，用复位钳固定后置入第3跖跗关节内固定，第4 和第5 跖跗关节采用克氏针经皮固定，针尾留于皮外，6 周后拔除。第1、2、3 跖跗关节内固定装置根据关节内骨折情况选择经关节螺钉固定或钢板固定。内固定装置置入完毕后，术中X 线透视证实骨折脱位已解剖复位、内固定位置合适后，松气性止血带，止血、冲洗，放置引流管后缝合伤口。

1.3 观察项目与方法

记录手术时间、术中X 线透视次数和术后引流量。术后记录并发症情况，包括骨筋膜室综合征、复杂区域疼痛综合征、伤口感染、延迟愈合以及手术相关的皮桥坏死。在末次随访时使用Maryland评分系统评估患足功能，包括疼痛、行走距离、足部稳定性、是否需要辅助工具、跛行程度、鞋类需求、走楼梯能力、对地面的要求、足外观以及活动能力等10 项[4]，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为中，50 分以下为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，数据符合正态分布者采用独立样本t检验，计数资料比较采用Fisher精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均完成随访，观察组随访时间为（14.5±1.6）个月（12～18 个月），对照组随访时间为（14.6±1.6）个月（12～17 个月）。两组病例在年龄、性别、致伤原因、随访时间方面无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 术中和术后情况

观察组与对照组的手术时间分别为（91.5±10.7）min 和（86.6±5.3）min，两组间存在统计学差异（P＜0.05）；观察组与对照组的术中X 线透视次数分别为（5.4±1.9）次和（7.6±3.6）次，两组间存在统计学差异（P＜0.05）；观察组与对照组的术后引流量分别为（21.2±24.3）mL 和（21.8±1.5）mL，两组间无统计学差异（P＞0.05）。观察组发生并发症1 例，为伤口延迟愈合，经换药于4 周后愈合。对照组发生并发症6 例，其中伤口延迟愈合3 例，经换药于6 周内愈合；皮缘坏死1 例，经换药于术后10 周愈合；复杂区域疼痛综合征1例，使用消炎镇痛药及神经营养药物后逐渐好转；足背麻木1 例，使用神经营养药物对症治疗后好转。两组并发症发生情况存在统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中和术后情况比较

2.3 末次随访足部功能评估

末次随访Maryland 足部功能评分中，观察组和对照组仅在“外观”项有统计学差异（P＜0.05），其余9 项评分均无统计学差异（P＞0.05）；两组总分分别为（90.9±8.2）分和（91.9±6.4）分，两组间无差异（P＞0.05）。观察组评分优24 例，良6 例，中1 例，差2 例，优良率为90.9%；对照组评分优20 例，良5 例，中3 例，优良率为89.3%，两组间无统计学差异（P＝0.933）。见下页表3。

表3 两组患者末次随访Maryland 足部评分比较/分

2.4 典型病例

患者女性，43 岁，主因扭伤致左足三柱Lisfranc 损伤，入院后经改良三切口入路行Lisfranc 骨折脱位切开复位内固定术，手术顺利，术后行康复训练，定期复查。术前、术后、末次随访影像资料见下页图1。

图1 经改良三切口入路手术治疗三柱Lisfranc 损伤患者X 线片 a、b.术前正斜位 c、d.术后正斜位 e、f.末次随访正斜位

3 讨论

三柱Lisfranc 损伤通常是高能量损伤。足背部软组织覆盖少，因伤后软组织挫伤、局部出血水肿等因素加上手术造成的二次损伤，常导致足背部皮肤软组织并发症如骨筋膜室综合征、复杂区域疼痛综合征、伤口感染、延迟愈合及手术相关的皮桥坏死等发生[3,5-6]。

3.1 三柱Lisfranc 损伤的手术入路

治疗三柱Lisfranc 损伤的经典手术入路是背侧双切口入路[7]。经典双切口入路的内侧切口位于第1、2 跖骨之间，用于探查Lisfranc 韧带，暴露第1、2 跖跗关节进行复位和固定，必要时可在第1 跖跗关节内侧另做切口作为观察窗口，以暴露和探查第1 跖跗关节的跖内侧。足背外侧切口沿着第4 跖骨，用于暴露第3～5 跖跗关节，以实现第3 跖跗关节的复位及内固定，第4、5 跖跗关节的复位和经皮克氏针固定。故经典切口治疗三柱Lisfranc 损伤可以实现最大限度的跖跗关节暴露，易于操作。见图2。其不足在于：①足背内侧切口无法观察到第1 跖跗关节的跖内侧，往往需要另做足内侧切口；②由于足背侧双切口皮桥相对较窄，术中需要来回牵拉皮桥，在软组织条件不好的情况下，有可能出现皮桥血运减少，导致伤口延迟愈合、皮桥坏死等。

图2 经典双切口入路图 a.内侧切口位于第1、2 跖骨之间 b.外侧切口沿第4 跖骨干 c.内侧切口示意图 d.外侧切口示意图

除了经典切口，有学者报道使用背侧延长切口治疗三柱Lisfranc 损伤[8]。该切口起始于第2 跖骨远端，经第2 跖跗关节向近端和外侧延伸，可根据需要延伸至外踝。该入路形成外侧皮瓣，可以暴露第1 跖趾关节背侧、第2～4 跖趾关节背侧及部分第5 跖趾关节。该切口可以根据需要向近端沿伸，以暴露外侧跗间关节和外踝，其优势是暴露广泛，可提供足够的手术视野和操作空间；不足是足背侧软组织剥离广泛，容易增加术中出血及发生术后皮肤问题等。另外，该切口也无法暴露第1 跖跗关节的跖内侧，需要根据伤情增加内侧切口。

除纵行切口外，Vertullo 等[9]认为使用横切口治疗Lisfranc 损伤也有其优势。该切口沿着Lisfranc 关节做横向切开，通过肌腱组织的间隙进入Lisfranc 关节，可以保护皮下血管神经和肌腱组织。他们认为，横切口的优势是可以根据患者Lisfranc 损伤累及范围对切口大小进行调整，且能够良好暴露跖跗关节背侧。他们也提及该入路对于第1 跖跗关节跖内侧暴露的局限性，因此提出可以在第1 跖跗关节内侧加纵行切口，使切口呈“T”型，从而增加术野暴露。然而，“T”型切口通常会出现直角皮片坏死现象，因此他们提出将“T”型切口改为“L”型或 “J”型切口，以减少切口皮片坏死发生。他们指出，横切口的优势是可以充分暴露趾跗关节，为手术操作提供便利。而由于横切口造成小静脉和淋巴回流阻断，使术后出现肿胀。此外，理论上讲，对于有瘢痕倾向的患者，瘢痕形成的过程会导致进行性静脉和淋巴回流障碍，而导致肿胀甚至迟发性神经症状。

3.2 改良三切口手术入路的特点

无论何种手术切口，术者都需要在软组织剥离、血运破坏和术区良好暴露之间寻找平衡点。不同于经典切口，改良三切口入路不形成足背皮桥，从而杜绝了皮桥相关并发症的发生。

首先，改良三切口入路无背侧皮桥，其采用足背内侧切口加长，作为内侧柱和中间柱的背侧操作窗口和观察窗口，足背外侧切口缩短作为外侧柱的观察窗口。具体操作中，足背内侧切口除加长外，需由经典切口的第1、2 跖骨间向外移至沿第2 跖骨，以暴露第3 跖跗关节。该切口外移造成第1 跖跗关节跖内侧暴露不足，而第1 跖跗关节的复位非常重要，其在足弓维持、足部生物力学稳定性方面至关重要[10]，术中需要优先复位和固定，以重建内侧柱来恢复其“第一线”负重功能[11]，故该改良入路常规加用足内侧切口作为内侧柱的跖内侧观察窗口，辅助达到解剖复位。内侧柱的内固定通过足背内侧切口置入。由于三柱Lisfranc损伤的外侧柱通常仅需克氏针弹性固定，因此对于显露外侧柱，仅需要在第4、5 跖跗关节背侧做2 cm 切口作为观察窗口辅助复位。见图3。

图3 改良三切口入路图 a.足内侧切口位于第1 跖跗关节内侧 b.足背内侧长切口沿第2 跖骨干 c.足背外侧短切口位于第4、5跖跗关节 d.足内侧切口示意图 e.足背内侧长切口示意图 f.足背外侧短切口示意图

总而言之，在不影响术野暴露的情况下，改良三切口虽然增加了足背内侧切口的长度，但缩小并外移了足背外侧切口，并没有形成实际意义上的皮桥，从而通过有效减少足背皮肤软组织的血运破坏以达到减少软组织并发症发生的目的。

在本研究中使用改良三切口入路治疗的病例中，仅利用长切口便可进行内侧柱和中间柱的复位与固定，且外侧切口仅作为观察切口，使视野清楚、操作方便，从而减少了术中X 线透视次数，缩短了手术时间；术中无皮桥形成，无需皮下潜行剥离，减少了术中医源性损伤，从而减少了术后出血以及术后皮桥坏死的发生风险。在观察组病例中，未见足背皮肤坏死情况，其并发症仅1例，为伤口延迟愈合，经换药后伤口愈合良好，而对照组出现1 例皮桥坏死。另外，在对照组中还出现了复杂区域疼痛综合征和足背皮肤麻木的情况，这些也与皮桥神经缺血有关，末次随访Maryland足部评分显示，观察组与对照组仅外观评分存在差异，其余项评分均无差异，且总分无差异，两组优良率无差异。这表明使用改良三切口术式对三柱Lisfranc 损伤行切开复位内固定同样能取得良好的治疗效果。

该研究有其局限性。首先该研究末次随访足部功能评价为短期足部功能评价，评分均在内固定物取出前进行，所有患者均在随访后行内固定物取出术，长期足部功能随访尚未进行。其次，由于部分患者缺乏术后CT 影像资料，因此缺乏术后影像学效果评价。最后，期待后期随着病例数的积累，大宗病例的临床报告将呈现更精确的研究结果。

综上所述，早期临床随访结果显示与经典入路相比，改良三切口入路治疗三柱Lisfranc 损伤术中X 线透视次数少，术后早期并发症少，无皮桥坏死风险，伤口愈合顺利，感染率低，末次随访足部功能良好。该入路在三柱Lisfranc 损伤的治疗中值得推广使用。