不同手术方式治疗胃不利部位胃肠间质瘤的疗效及其对免疫功能的影响

侯玉龙

佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002

胃肠间质瘤（GISTs）起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，由于病情隐匿，诊治较为困难，是一种严重威胁人类健康的疾病，由于诊出率较低，长期被认为是一种罕见疾病。近年来，随着诊疗水平提高及研究深入，该疾病发生率不断上升，据调查，GISTs发病率约是1/10 万～2/10 万，约占全部肉瘤的1/5［1］。研究显示，至少10%～30%的患者是在开腹手术、内镜检查或进行其他影像学检查时无意发现的［2］。临床症状与一般的消化道疾病类似，有腹部不适、腹痛、食欲不振等。GISTs对放疗和化疗均不敏感，相关研究中肯定了分子靶向治疗的效果，临床主要依赖手术治疗，但术后约有半数患者会出现复发、转移，临床数据显示，术后5年生存率为50%，因此预后较差［3-4］。手术治疗适用于局限型或潜在可切除的病灶，术中主要是将包含完整假膜的肿瘤全部切除，因淋巴结转移较为少见，术中常不需要淋巴结清扫。现临床主要有两种手术方式，即传统开腹手术、腹腔镜微创手术，本研究为了探讨上述两种手术方式对患者免疫功能的影响，选取佳木斯市中心医院既往收治的70 例GISTs 患者进行对照观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取2018 年7 月—2021年9月佳木斯市中心医院收治的70例GISTs患者作为研究对象。纳入标准：（1）术前均行相关检查，符合腹腔镜手术或开腹手术适应证。（2）患者及家属均对本次研究知情且同意。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重脏器疾病者。（2）合并内分泌从及免疫功能障碍者。（3）合并精神意识障碍者。将符合上述标准的患者按照随机抽签法分为两组。对照组（35 例）中男20 例，女15 例；年龄60～78 岁，平 均 年 龄（65.38±3.21）岁；平 均 体 重（56.32±3.42）kg；基础疾病：高血压17 例、高血脂10 例、糖尿病8 例。研究组（35 例）中男18 例，女17 例；年龄62～77岁，平均年龄（66.16±3.53）岁；平均体重（56.55±3.63）kg；高血压18 例、高血脂11 例，糖尿病6 例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组：术前常规行胃肠道准备，帮助患者取头低臀高位，行气管插管静吸复合麻醉，在患者上腹正中作切口定位，定位后即做15 cm长切口，采用腹腔自动拉钩牵拉皮肤及肌肉组织，明确肿瘤情况及粘连，根据肿瘤在胃壁上的位置选择具体切除方法，先结扎血管，在病灶远端2 cm左右行切除操作，涂抹透明质酸钠于创面，检查出血情况后以生理盐水冲洗腹腔，留置引流后关腹，术后常规抗感染，1～2周后拆线。

研究组：术前行常规胃肠道准备，取截石位，采用气管插管全身麻醉，在脐下做3 cm切口（观察孔），穿刺建立气腹，CO2压力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入10 mm Trocar 和腹腔镜探查，探查肿瘤病灶情况（位置、大小、形态）及与周围组织关系；选择合适的四孔法手术路径，在脐水平线左侧约6 cm处作5 cm切口（辅助操作孔），在脐与剑突连线的中点右侧约3 cm 处作5 cm 切口（主操作孔），在镜下找到病灶，用活体钳固定之，于病灶远端2 cm处用切割闭合器进行切除，保证切除的方向与胃纵轴垂直，切除完成后关闭小切口，重新建立气腹，以生理盐水冲洗腹腔，放置引流，检查腹腔内无出血等异常情况后关闭腹腔。

术后两组患者遵医嘱服用抗生素，指导患者注意休息，饮食应控制蛋白质摄入量，每天可进食50～100 g 牛、羊、鱼肉等优质蛋白，术后1个月内饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，进食量以不让自己感到头晕、嗜睡为适宜，多喝水，注意保持大便通畅。同时术后患者需长期服用抗血小板药物，服用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治疗，并积极治疗肝脏原发疾病，应用保肝药物。指导患者定期到医院门诊复查肝功能、凝血功能、血常规等，若出现异常症状要及时到医院就诊处理。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间。

1.3.2 免疫及炎症指标 分别于术前1 d、术后3 d 采集空腹静脉血5 mL，其中5 mL经抗凝处理后离心取上清，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+并计算CD4+/CD8+值。分别于术前1 d、术后3 d 收集两组患者外周静脉血5 mL，取3 mL样本经3 000 r/min转速、10 min时长的离心后取上清检测炎性因子，以酶联免疫吸附法检测白介素-6（IL-6），以比浊法检测C反应蛋白（CRP）水平。

1.3.3 临床疗效 术后随访1年，依据《软组织肉瘤诊治中国专家共识》［5］中相关疗效标准：显效，经胃镜检查，术后肿瘤病灶无增长，患者消化道症状如腹胀、腹痛、消化道出血等减退；有效，经胃镜检查，术后肿瘤病灶＜2 cm，消化道症状偶有复发；无效，未达上述标准或肿瘤有扩散迹象。临床总有效率=（显效＋有效）例数/总例数×100%。

1.3.4 并发症 观察两组患者术后发生腹腔感染、出血、肠梗阻、肠痉挛的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标情况

研究组术中出血量低于对照组，术后首次排气时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标情况（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 两组患者手术前后免疫功能指标情况

术前1 d，两组患者免疫指标水平（CD3+、CD4+/CD8+）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，研究组患者的CD3+水平高于对照组，CD4+/CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后免疫功能指标情况（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 两组患者手术前后炎症指标情况

术前1 d，两组患者炎症指标水平（IL-6、CRP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，研究组患者的IL-6、CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后炎症指标情况（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.4 两组患者临床疗效情况

两组患者临床总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效情况 例（%）

2.5 两组患者并发症发生情况

术后，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况 例（%）

3 讨论

手术是目前对GISTs的有效治疗手段之一，在部分肿瘤病灶位于胃后壁、贲门等胃不利部位的患者中，采取何种手术切除方式是临床需重点解决的难题［6-7］。一旦肿瘤病灶在切除较为困难的部位，术中的操作就比较有局限性，就会增加切除不完全、肿瘤破裂等风险，均会影响术后复发情况。传统的开腹手术有利于手术医师术中操作，可以直接的作用于病灶，但创伤较大，增加了腹腔感染等并发症的发生，亦不利于术后患者的恢复。腹腔镜技术近些年来经过广泛的临床应用，已经逐步发展成熟，用于各种外科手术中具备一定的可操作性，对患者的创伤较小，显著降低了应激水平，术后恢复情况良好［8-9］。

在本研究中，通过对比两组患者临床指标、免疫功能指标、临床疗效及并发症发生率，探讨两种手术方式的优势和不足。研究组术中出血量低于对照组，术后首次排气时间早于对照组，住院时间短于对照组，两组患者手术时间对比差异无统计学意义。这个结果说明腹腔镜手术术中对患者的创伤较小，术后胃肠功能恢复较快，对于操作性则不相上下。开腹手术优势在于手术医师可更近距离接触病灶，因此在操作时更具有灵活性和手感，特别是在胃不利部位的病灶切除中，在操作时对力度和切除方向的把握更大。腹腔镜手术利用器械探进腹腔，只需在腹部做3～5个切口，便可对病灶进行切除，虽然科技的发达使得器械灵活度与手工无异，但在一些疑难杂症中，如本研究中胃不利部位病灶切除中，灵活性和对病灶切除的把握度上不够，因此虽然科技带来的便捷性显著，两组患者的手术用时也无差异。术前1 d，两组患者免疫指标水平比较，差异无统计学意义；术后3 d，研究组患者的CD3+水平高于对照组，CD4+/CD8+低于对照组。免疫功能的波动主要是受到患者机体产生的应激反应影响，开腹手术创伤性较大，对皮肤、脏器等部位的神经刺激作用较强，因此患者会产生较强的应激反应，就造成免疫功能的一个波动状态。而腹腔镜手术引起微创的优势，就会对患者产生一个较弱的刺激，免疫功能受到的影响较小［10］。术前1 d，两组患者炎症指标水平（IL-6、CRP）差异无统计学意义；术后3 d，研究组患者的IL-6、CRP 水平均低于对照组。术中操作给机体带来一定的创伤，因而引发机体的应激炎症反应，腹腔镜下手术具有微创性，对脏器的状态影响较小，因此机体应激较轻微，炎症水平变化较小。两组患者临床总有效率对比差异无统计学意义，研究组术后并发症发生率低于对照组，说明两种手术起到的治疗效果差异较小，但腹腔镜术后并发症发生率较低，这是因为，开腹手术中机体受到的创伤较大，腹腔就有较大的空间与外界环境接触，增加了感染的几率，且术中操作对肠胃的刺激较大，增加了术后痉挛、梗阻等的发生。

值得注意的是，为了保证手术效果，术中应注意以下几点：（1）要保证胃间质瘤完整切除，术中保证阴性切缘是关键词，切缘应距肿瘤边缘＞2 cm，术中行快速病理检查以保证切缘阴性。（2）术中操作应仔细、轻柔，避免肿瘤破裂。（3）对于较大的肿瘤或术中难以直接切除的肿瘤，也先用超声刀充分游离周围组织，不应强行切除。（4）术中难以定位的肿瘤组织结合胃镜辅助定位，不用盲目切除。

综上所述，在胃不利部位的GISTs的手术治疗中，腹腔镜手术对患者的免疫功能影响较小，炎症水平波动轻微，且术后并发症发生率较少。