不同类型血管化游离腓骨瓣修复下颌骨缺损的回顾性分析

宋丽娜， 吴春月， 秦清岩， 楚天舒， 刘麒麟

（吉林大学口腔医院口腔颌面外三科，吉林 长春 130021）

下颌骨为面下1/3唯一能动的骨，其对于维持面部外形，行使咀嚼、发音、吞咽功能，保持呼吸道通畅至关重要。肿瘤手术是下颌骨缺损的主要病因，严重影响患者的面部美观及生存质量[1]。血管化游离腓骨瓣（FFF）作为下颌骨缺损修复重建的主要皮瓣，应用灵活，其不仅能恢复下颌骨的连续性，还可充分恢复骨高度；又由于方便携带皮岛，血管化FFF还能够修复复合性缺损。我们收集了2016年1月—2021年10月因良、恶性肿瘤需行下颌骨部分切除的患者资料，分析不同类型血管化FFF的修复方法，以评价腓骨瓣修复下颌骨缺损的多样性及灵活性，总结经验，试图为灵活利用血管化FFF提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾我科2016年1月—2021年10月的手术资料，共收集到利用血管化FFF修复良、恶性肿瘤后继发下颌骨缺损的患者35例，其中女性10例，男性25例，年龄14～72岁，平均年龄为（48.82±16.10）岁。肿瘤类型包括成釉细胞瘤10例、牙源性角化囊肿1例、口腔癌16例、中央性颌骨癌6例、口咽癌2例，均经术后病理确诊。术后随访1个月～2年，患者均拍摄全景片查看腓骨与下颌骨愈合情况，由2位影像学专家进行双盲评估。用SPSS 23.0软件进行统计学分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

1.2 手术方法

所有患者完善术前检查，拍摄全景片及颌骨锥形束CT （cone-beam CT，CBCT）以明确病变范围，确定下颌骨切除范围。活组织检查明确病理结果后，行彩超或双下肢CT血管成像（CT angiography，CTA）检查，明确腓动脉皮肤穿支情况，胫前、胫后动脉，腓动脉存在情况及血管质量。根据患者经济条件，术前采用模型外科结合3D打印技术或计算机辅助外科设计下颌骨切除范围和腓骨切取部位及长度，利用Mimics 20.0软件（Materialise公司，比利时）根据上、下颌骨影像学数据术前预先设计种植体植入方向，随后正确摆放腓骨段的位置，为后期完成种植义齿恢复上、下牙咬合关系。根据肿瘤性质、病理分级及病变范围，选用单层血管化FFF或血管化折叠腓骨瓣修复重建，用以恢复下颌骨连续性和/或恢复下颌骨的高度。手术分2组进行，第1组行原发灶扩大切除及颌骨部分切除术，并完成受区血管制备；第2组制备腓骨肌瓣。随后完成修复，并关闭创口。

2 结果

2.1 下颌骨缺损部位分布

采用张陈平[2]提出的新型下颌骨缺损分类法（COM法）进行分类。分类如下：Ⅰ类 6例，Ⅱ类26例，Ⅲ类3例。缺损长度4.85～17.00 cm，平均（8.29±2.69） cm。

2.2 按术前设计进行分类

21例术前采用模型外科结合3D打印技术打印下颌骨，在模型上预设计颌骨截骨位置，患者平均手术时间为（9.60±1.55）h；14例术前利用数字化外科技术打印下颌骨的截骨导板、腓骨塑形导板，并制作个性化夹板，患者平均手术时间为（8.87±1.02） h。2组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但由于术中制备腓骨瓣的类型不同，制备所需时间也不同，利用计算机辅助设计能增加手术的准确性，减少手术时间。

2.3 下颌骨缺损的重建方法

35例病例中，采用单层血管化FFF修复的为28例，其中26例为单纯恢复下颌骨下缘的连续性，但患者承牙区下颌骨高度明显不足；1例患者通过腓骨瓣高位移植修复下颌骨，恢复承牙区牙槽突高度，患者下缘形态欠佳；另有1例因为腓骨较宽，达到下颌骨高度的3/4，通过单层腓骨修复既恢复了下颌骨高度，又满足了二期种植的需求。血管化折叠腓骨瓣修复为6例。另有1例因为下颌骨缺损较长，采用血管化单层FFF+下方游离植骨的方法成功修复了下颌骨的连续性，恢复了牙槽骨的高度。综上，共有9例患者通过单层宽腓骨、双层腓骨折叠、血管化单层腓骨瓣+游离腓骨或高位移植等手段恢复了下颌骨高度。因腓骨高位移植下颌骨下缘恢复不理想，所以，我们共计完美修复了8例患者的下颌骨高度。详见表1。

表1 不同类型的血管化FFF修复下颌骨缺损的临床效果Table 1 Clinical effects of different types of vascularized FFF for repairing mandibular defects

在制备腓骨瓣修复下颌骨的过程中，我们发现腓骨宽度与下颌骨高度比存在明显差异，统计情况见表2。大部分患者腓骨宽度与下颌骨高度之比小于等于1/2，结合修复要求，单纯恢复下颌骨连续性或兼顾修复高度，可以采取不同修复策略。值得一提的是，约2.8%的患者腓骨宽度接近下颌骨高度，可利用单层腓骨恢复下颌骨高度。

表2 腓骨宽度与下颌骨高度比对血管化FFF修复的临床意义Table 2 The clinical significance of the ratio of fibular width to mandibular height in repair of mandibular defects using vascularized FFF

2.4 合并软组织缺损的修复方法

35例患者中，腓骨瓣携带单个皮岛的为30例，未携带皮岛1例，携带双皮岛4例。在30例携带单个皮岛的病例中，有29例为远端穿支皮岛，1例为近端穿支皮岛；1例未携带皮岛的患者是因为术中制备过程中，发现腓动脉皮肤穿支缺如，由于患者口内没有明显软组织缺损，对创口行拉拢缝合，术后创口一期愈合，腓骨瓣顺利成活；对于复杂的软组织缺损病例，我们术前统一采用CTA评估腓动脉的穿支情况，术中成功制备了双皮岛腓骨瓣以修复软组织缺损，这4例患者中，1例为1个近端穿支皮岛和1个远端穿支皮岛，3例患者2个皮岛均为远端穿支皮岛。详见表3。

表3 穿支血管的类型与软组织缺损修复效果的关系Table 3 The relationship between the types of perforators and the repair of soft tissue defects

2.5 典型病例

患者1，男性，21岁，因左侧下颌骨无痛性肿胀3 d入院。检查见患者颜面部不对称（图1），左侧下颌骨明显膨隆，触之乒乓球样感，口内示36远中至升支前缘外生性肿物（图2A）。CT及全景片显示左下颌体单囊性低密度影，边界清晰，约5.5 cm×3.5 cm×4.0 cm大小，36、37牙根呈截根样吸收（图2B、C）。术前病理活检诊断：成釉细胞瘤。治疗计划：下颌骨节段性切除+游离血管化折叠腓骨瓣移植术。患者术前行双下肢CTA及颌骨CT检查，行下颌骨模型3D打印，预设计截骨位置。术中设计腓骨肌皮瓣，将腓骨分成2段，塑形后平行折叠以修复重建下颌骨，用钛板固位，显微镜下行血管吻合（图2D—F）。患者术后口内皮瓣（图2G）、颌下及腿部创口均为Ⅰ期愈合，张口度和张口型正常。术后1个月复诊检查结果显示，患者面部基本对称（图1）， 拍摄CBCT及全景片见腓骨与颌骨紧密结合，且高度能够满足后期种植义齿修复的需要（图2H、I）。

图1 患者1术前及术后1个月的面部照Figure 1 Facial photographs of the case 1 before operation and 1 month postoperation

图2 血管化折叠FFF修复下颌骨缺损Figure 2 Mandibular defect repaired by vascularized double-barrel FFF

患者2，男性，33岁，因右下颌骨开窗术后效果不佳2年余入院。检查见患者颜面部不对称（图3），右下颌角及下颌体膨隆明显，口内可见右下颌后牙区卵圆形开窗口（图4A），曲面断层片显示右下颌角及下颌体多房状密度减低影（图4B），与2年前相比，密度有所增高。治疗计划：下颌骨节段性切除+血管化FFF移植术。患者术前行双下肢CTA及颌骨CT检查，利用数字化技术预设计咬合诱导的腓骨瓣以重建下颌骨，确定腓骨瓣摆放位置，并设计种植体部位及方向（图4C）。因患者腓骨宽度较大，设计的单层腓骨即可满足后期种植需求。术中根据截骨导板切除下颌骨，将腓骨分成2段修复下颌骨体及升支，重建夹板固位（图4D—F）。术后病理诊断：成釉细胞瘤。术后口内皮瓣、颌下及腿部创口均为Ⅰ期愈合，患者对面部形态较为满意，患者张口度及张口型正常。因保留了较短的髁突，重建夹板以单孔固位，术后复查显示髁突前移，但患者未感觉关节不适，咬合关系良好。术后1个月复诊结果显示，患者颜面部基本对称（图3），拍摄全景片及CBCT见腓骨与颌骨紧密结合，且高度能够满足后期种植义齿修复的需要（图4G—I）。

图3 患者2术前及术后1个月面部照Figure 3 Facial photographs of case 2 before operation and 1 month postoperation

图4 单层血管化FFF修复下颌骨缺损Figure 4 Mandibular defect repaired by vascularized signal-layer FFF

3 讨论

下颌骨缺损的病因包括肿瘤、炎症或外伤，其中肿瘤切除术是下颌骨缺损的主要原因[3-4]。下颌骨缺损后的重建是临床医生面临的重要挑战。初期修复手段包括游离植骨、骨替代物、重建夹板等，因为这些修复手段的固有缺点，如游离植骨及骨替代物没有血供，感染率高，重建夹板易被折断及存在外露风险等，临床上逐渐被替代。由于血管化游离骨组织瓣（主要包括髂骨、肩胛骨及腓骨）重建血供抗感染能力强，能有效规避夹板外露，其已经成为修复下颌骨缺损的主要骨组织瓣[5]。此外，应用骨组织瓣进行有效的功能性重建不仅能恢复患者面下1/3的连续性，还能恢复患者咀嚼、吞咽功能，提高了患者的生活质量[6]。

临床上，对于小于8 cm的下颌骨缺损，口腔医生提倡应用血管化髂骨瓣修复，因为髂骨可以提供理想的骨高度[7]。但由于旋髂深血管穿支血管变异率高，走行迂曲，皮瓣组织肥厚，常导致携带皮岛困难[8]。而肩胛骨瓣不利于2组同时进行手术，且骨量有限，临床利用率不高。血管化FFF应用于下颌骨缺损的修复重建始于Hidalgo[9]，经多次改进，该方法已成为修复下颌骨缺损的金标准。该皮瓣灵活多样，具有以下优点：① 可获取长约20～25 cm的骨瓣，能够满足大范围的颌骨缺损；② 腓骨相对坚硬，皮质骨与髓质骨之比约为1∶1，适合进行种植义齿修复；③ 腓骨由骨膜和骨髓双重供血，血运丰富，能够灵活进行塑形且抗感染能力强；④ 有较长的血管蒂且能携带1个或多个皮岛以修复颌面复合型缺损，皮瓣可作为“观察窗”来监测血运情况[10]。本研究中的35例患者中，下颌骨最长缺损长度达17 cm，平均长度为（8.29±2.69）cm。在28例采用单层腓骨瓣修复的患者中，有26例为单纯恢复下颌骨的连续性，但下颌骨高度明显不足。为恢复牙槽突高度，方便后期种植，我们对1例患者采用了腓骨高位移植，但下颌骨下缘形态恢复不理想，这也是临床上高位移植较少采用的原因[11]。

值得注意的是，我们发现1例特殊患者，其腓骨宽度达2.16 cm，该患者的下颌骨高度为3.5 cm，仅单层腓骨就可以修复下颌骨高度及面部外形，满足了后期种植义齿的需要。研究[12]表明，颌骨高度达2.0 cm以上，就可以保证种植义齿的稳定性。因此，我们术前为患者设计了单层腓骨瓣移植修复，同时利用计算机辅助设计腓骨摆放方向及种植体预植方向。因此类病例样本量较小，仅为1例，还需要大样本进一步明确。

腓骨高度不足是腓骨修复的弊端。研究[13]表明，腓骨平均宽度为1.5 cm，约是下颌骨高度的1/2，单层腓骨瓣修复只能修复下颌骨下缘的连续性，无法恢复颌骨的高度，导致患者面形凹陷，影响面部美观及正常咀嚼。为克服腓骨修复下颌骨宽度不足的缺点，不少学者对腓骨瓣进行改良和完善，包括腓骨折叠[14-15]、单层腓骨+onlay游离植骨、单层腓骨移植结合个性化3D打印材料[16]、腓骨肌瓣结合牙种植牵引器[17]等。本研究中，有6例采用折叠腓骨瓣修复，1例采用单层血管化腓骨瓣+下方游离植骨，在恢复下颌骨连续性的同时兼顾下颌骨高度及面部外形，可以满足术后二期种植需求。本研究中，除了1例外，我们均对剩余病例其中一层的腓骨做了不同程度的修剪，所以，腓骨折叠多数为一层半血管化FFF[18]。从腓骨宽度与下颌骨高度看，2.8%的腓骨宽度接近下颌骨高度的3/4，单层腓骨即可修复下颌骨高度；28.9%的患者腓骨宽度大于下颌骨高度的1/2，需要采用一层半血管化FFF；虽然68.6%的患者腓骨宽度小于等于下颌骨高度的1/2，理论上可通过直接折叠腓骨即可恢复下颌骨高度，但修复高度稍低于下颌骨高度更有利于骨组织愈合[19]，我们在折叠腓骨时，通常会在低于牙槽突0.5 cm处摆放腓骨，所以多数病例都需要部分切除腓骨段。对于下颌骨吸收较严重的中老年患者，其本身的下颌骨高度较低，所以不适合采用双层折叠腓骨瓣。因此，双层折叠技术适合牙槽骨吸收不明显的患者。

有学者认为，患者下颌骨缺损长度超过10 cm时不宜采用双层折叠技术，因腓骨截取长度通常不宜超过24 cm（截取长度过长会增加供区的并发症）[7]。本研究中的折叠骨瓣中，折叠腓骨（包括游离植骨）的缺损长度为4.85～11.60 cm， 平均（7.38±2.15）cm。对于缺损较长的患者，选择在承牙区折叠，缺损长度可以适当延长。此外，还可以考虑血管化FFF合并游离腓骨瓣，如1例口底癌患者术后下颌骨即刻缺损长约11.6 cm，而且是在承牙区，我们采用血管化FFF修复下颌骨牙槽突部分，而使用游离腓骨修复下颌骨下缘部分，成功修复重建了下颌骨的连续性及高度，术后患者面部外形及下颌骨高度恢复良好，颜面部基本对称。因此，我们认为腓骨折叠修复的下颌骨缺损范围可以适当放宽。

腓动脉穿支皮岛制备简便，结合骨瓣，能够修复口腔颌面部软硬组织复合型缺损[10]。关于腓骨瓣携带皮岛类型，有学者根据穿支的走行过程分为隔皮穿支、肌皮穿支、肌间隔穿支，其中，肌间隔穿支是主要的穿支类型[20-21]。另一方面，Yu等[20]根据腓动脉穿支沿腓骨长轴分布特点将腓动脉穿支命名为近端和远端穿支。临床上，高达96%的远端穿支为肌间隔穿支，由于近端穿支比较靠上，又多为肌皮穿支，制备较为困难。因此，目前常用的穿支血管为位于腓骨远端2/3的腓动脉远端穿支，但当远端穿支缺如时，近端穿支可作为备用穿支[20]。本研究中，有29例（82.8%）均为携带远端穿支，为明确穿支类型及腓动脉血管情况，我们术前常规行CTA检查，其中1例CTA检查发现腓动脉远端穿支缺如，但存在近端穿支，术中探查证实远端穿支缺如，并成功制备了FFF携带近端穿支皮岛，术后效果良好[22]。另外，CTA技术可以方便近端穿支的识别，我们还成功完成了3例为骨瓣同时携带近端穿支皮岛及远端穿支皮岛的病例，成功完成软组织复合缺损。另有1例患者为骨瓣携带2个远端穿支皮岛，虽然远端穿支皮岛的活动性不及近端穿支皮岛，但也成功完成了复杂软组织缺损的同期修复。

综上所述，血管化FFF是修复面下1/3软硬组织复合缺损的主力皮瓣，其不但可以恢复下颌骨的连续性，还可以通过不同手段恢复承牙区高度，通过制备双叶皮岛修复复杂软组织缺损。