以抗米勒管激素为主要参数预测非梗阻性无精子症取精结局模型的建立

吴杰儒（通信作者），丁涛，廖灿

江西省妇幼保健院 （江西南昌 330006）

非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia，NOA）是男性不育的最严重表现形式，其可能病因包括Y 染色体缺失、性染色体畸形、睾丸生精障碍等[1]。目前，NOA 患者可采用外科手术的方式获得精子，同时使用试管婴儿技术获得后代，常用的外科手术为睾丸穿刺取精术，国内常用的取精方式为细针抽吸（fine needle aspiration，FNA）。但由于FNA 获取组织较少且为盲法穿刺，具有一定有创性，因此，在穿刺前明确患者是否存在精子，对于提高取精成功率、减轻患者生理及经济负担、降低并发症发生率具有重要的临床价值[2]。目前文献报道，成年男性精子产生过程中需多种激素的共同参与，在NOA 患者中可检测到抗米勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、睾酮（testosterone，T）、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，FSH）等水平的异常[3-5]，上述激素在精子产生过程中具有重要作用，故有研究探讨了NOA 患者FNA 取精结果与激素水平的关系。唐文豪等[6]研究了有精子组及无精子组FNA 取精结果的各潜在预测因子，结果显示，睾丸体积及FSH水平与取精结果存在相关性。鉴于上述研究为单因素分析，目前NOA 患者取精结果影响因素的多因素分析相关研究较少，且缺乏足量文献加以证实，本研究采用多维数据结合风险预测模型对NOA 患者取精结果进行预测，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年1月至2021年4月收治的60例NOA 患者作为研究对象，身高167.48～185.58 cm，平均（172.49±11.59）cm；体质量53.59～83.58 kg，平均（66.59±9.58）kg。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：参考《实用泌尿外科学》[7]中关于NOA 的诊断标准明确诊断；在我院行睾丸FNA 取精；临床资料完整。排除标准：合并输精管堵塞；合并先天性双侧输精管缺如；既往阴囊肿大史；合并慢性附睾炎伴附睾肿大。

1.2 方法

所有患者均使用FNA 进行取精，抽取精液后使用显微镜（放大倍数400 倍）观察精子活跃度及形态[参考世界卫生组织形态正常精子标准判定精子是否正常[8]：精子头部宽度范围在2.5～3.5 μm，长度范围在4.0～4.5 μm；精子长宽比在1.50 ～1.75，且顶体界限清晰，占头部约40%～70%；精子中段较细，宽度在1 μm，长度约为头部长度的1.5 倍且轴线紧贴头部；精子胞浆小滴在头部大小50%以下；精子尾部均一且直，较中段更细，且为非卷曲状态，长度为45 μm。满足上述条件即为正常精子]，若发现正常精子，即判定取精成功。根据睾丸FNA 是否获精分为获精组（34 例）和未获精组（26 例）。

由专人建立患者调查数据集，包括患者年龄、睾丸体积（由临床医师使用睾丸体积测量器测量，睾丸体积测量器规格包括1～8、10、12、15、20、25 ml）及AMH、T、FSH、LH、E2水平[在取精当日清晨抽取患者空腹12 h 外周静脉血5 ml，采用安徽嘉文仪器装备有限公司生产的JW-1050 型离心机离心（离心半径r=10 cm，离心速率=3 000 r/min）10 min 后留取上清液，保存于-70 ℃超低温冰箱（型号MDF-792），而后采用酶联免疫吸附法测定AMH 水平；采用罗氏公司生产的e602 电化学发光免疫分析仪检测T、FSH、LH、E2水平；所有操作由专人严格按照使用说明书进行]。

1.3 观察指标

（1）比较两组的年龄、睾丸体积及AMH、T、FSH、LH、E2水平。（2）采用多因素Logistic回归分析影响NOA 患者FNA 取精结局的因素。

1.4 统计学方法

1.4.1 风险预测模型的构建

所有统计学资料录入SPSS 22.0 软件包，计量资料采用±s表示，计数资料采用率表示，采用单因素分析两组取精成功与否与临床指标的关系，检验水准α 设置为0.10，使用逐步向前法构建NOA 患者FNA 取精结局多因素Logistic回归风险预测模型。

1.4.2 风险预测模型的验证

构建受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，寻找预测NOA 患者FNA 取精结局指标的最佳截点，使用BOOTSTARAP 模拟，获取矫正曲线下面积（area under curve，AUC）。

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素分析结果显示，两组年龄、睾丸体积比较，差异无统计学意义（P＞0.10）；未获精组的AMH、T、E2水平高于获精组，FSH、LH 水平低于获精组，差异有统计学意义（P＜0.10），见表1。

表1 NOA 患者FNA 取精结局的单因素分析结果（±s）

表1 NOA 患者FNA 取精结局的单因素分析结果（±s）

注：NOA 为非梗阻性无精子症，FNA 为细针抽吸，AMH为抗米勒管激素，T 为睾酮，FSH 为卵泡刺激素，LH 为促黄体生成素，E2 为雌激素

组别 例数 年龄（岁）睾丸体积（ml）AMH（ng/ml）T（ng/ml）获精组 34 28.18±3.59 11.58±2.59 7.72±0.59 15.85±4.58未获精组 26 27.97±4.69 12.05±3.55 9.37±1.06 18.59±4.39 t 0.190 0.569 7.137 2.351 P 0.850 0.572 ＜0.001 0.022组别 例数 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/ml）获精组 34 11.35±3.19 5.57±1.05 32.58±3.96未获精组 26 9.85±1.56 4.68±1.51 41.68±3.94 t 2.393 2.568 8.846 P 0.021 0.014 ＜0.001

2.2 多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中P＜0.10 的因素纳入多因素Logistic回归分析，建立风险预测模型，结合临床可解释性及逐步向前法，最终筛选出2 个与NOA患者FNA 取精失败相关的因子，结果显示，AMH高水平是NOA 患者取精失败的危险因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失败的保护因素，随着AMH水平的降低及FSH 水平的升高，NOA 患者FNA 取精成功率逐渐提高（P＜0.10）。

表2 NOA 患者FNA 取精结局的多因素Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线分析

绘制最优风险预测模型对NOA 患者FNA 取精结局预测的ROC 曲线，结果显示，AUC为0.836，约登指数截取最优截点为0.737，此时灵敏度为0.912，特异度为0.825。使用BOOTSTARAP 模拟，次数为1 000 次，最终得到最优风险预测模型对NOA 患者FNA 取精结局预测的AUC为0.804。

3 讨论

NOA 是一种男性不育病，既往其唯一治疗方式为捐赠者授精，而随着人工辅助生殖技术的发展及从NOA 患者睾丸中提取精子的研究不断深入开展，目前部分NOA 患者可获得自己的生物学遗传后代[9]。睾丸取精为有创操作，且成功率不高，随着相关研究的不断深入，目前部分取精成功的NOA 患者与取精失败患者间存在差异性[10]。有学者指出，根据上述差异性可对NOA 患者的睾丸取精结果进行预测，以减少创伤性及提高成功率，降低术后并发症发生率的同时减轻患者经济负担[11]。

有研究显示，AMH 在男性生殖器内部发育过程中具有重要作用，其为一种Sertoli 细胞分泌蛋白，在胚胎生殖器发育早期，AMH 可促进米勒管的退化，在无AMH 的情况下，米勒管可发育成为雌性内脏器官[12]。目前研究显示AMH 与激活素、生长分化因子、抑制素、骨形态发生蛋白等构成转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族[13]，TGF-β 家族成员在精子及卵泡产生等多种生物学过程中发挥重要作用。还有研究显示，成年男性生殖细胞的数量与围产期产生的支持细胞数量具有密切关系，在NOA 患者中可出现AMH 水平的降低及FSH 水平的升高[14]，但关于上述因子与NOA 患者取精结果的研究较少。黄永富和张峰[15]的研究显示，NOA 患者中的AMH、T、FSH 水平虽存在差异，但其对精子获得率的预测价值有限，在高水平AMH、T 及低水平FSH 的NOA 患者中未见精子获得率明显提高，其可能机制如下：支持细胞及间质细胞功能受损，机体激素水平异常，但在多数NOA 患者中支持细胞及间质细胞并未完全消失，精子产生仅于很小区域，此类患者仍可获取正常精子。白双勇等[16]的研究显示，部分NOA 患者中血清AMH 水平在男性参考区间下限之下，其血清T 水平降低或正常，使用其精子进行辅助生殖可获得良好妊娠结局。另有研究显示，精浆AMH 水平与精子参数相关但对NOA 患者取精结果的预测性较差[17]。而徐进等[18]研究显示，血清AMH 有助于预测睾丸显微取精术结局，获精组血清AMH水平低于无精组，说明AMH 水平升高提示NOA 患者生殖细胞库的耗竭，可作为睾丸外分泌功能整体受损的标志。不同研究结果的产生可能与各项研究的研究对象、实验设计、仪器操作相关。有研究显示，AMH 联合T、FSH 等参数，可提高对NOA 患者取精结果的预测准确性[18-19]。李定明等[20]分析了FNA 取精的NOA 患者的临床资料，结果显示，FSH 对NOA 患者FNA 取精结果有一定预测能力，其AUC为0.803。但上述研究均为单因素分析，缺乏多变量的组合预测，故其临床价值有限。

本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，AMH 高水平是NOA 患者取精失败的危险因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失败的保护因素（P＜0.05）。最优风险预测模型对FNA 取精结局的预测能力为0.804，提示以AMH 为主要参数的风险预测模型对NOA 患者的FNA 取精结果有一定预测价值。

综上所述，以AMH 为主要参数的风险预测模型能够预测NOA 患者的FNA 取精结局，AMH 高水平是NOA 患者取精失败的危险因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失败的保护因素，但关于该模型能否预测其他取精技术的结局，有待更加深入的研究验证。