徐凤芹教授基于五脏虚损理论治疗老年衰弱综合征经验

施 玥,赵俊男,曾文颖,徐凤芹,3

老年衰弱综合征属于一种非特异性的生理状态,涉及全身多个系统的病理、生理变化。随着老年人年龄增高,多个系统生理功能持续性衰退,使得老年人机体的内平衡极易被打破,同时外界的微小刺激即可诱发机体产生应激反应[1]。与老年人相关的多种慢性或严重疾病、急性事件均有可能带来衰弱综合征的发生[2],是老年人跌倒、失能、住院甚至缩短生存期等的重要危险因素[3-4]。随着中国社会老龄化进程的加快,老年衰弱综合征的患病率不断上升[5]。因此,如何预防和治疗老年衰弱综合征已成为我国老年医学探讨的重点、热点课题之一[6]。目前,只有运动和营养补充是公认的可以预防和改善老年衰弱综合征的方法[7-8],尚无针对性治疗的西药,而中医独特的整体观和辨证论治体系,在治疗老年衰弱综合征方面较有优势[9]。徐凤芹教授师从国医大师陈可冀院士,从事临床、教学研究工作30余年,擅长治疗老年人内科疑难杂症,在老年病临床遣方用药方面有着独到的见解,现将徐凤芹教授基于五脏虚损理论论治老年衰弱综合征的经验介绍如下。

1 中医学对老年衰弱综合征的认识

老年衰弱综合征在中医典籍中并无对应的病名,其相关表现多被认为是衰老的伴随情况。如《养老奉亲书》[10]所言,衰老的人因精神气血渐虚而内生百病,但宿疾时发等老年衰弱表现也是老年人的常态,是进入老年期后顺应出现的既是生理又是病理的改变。肌少症被认为是老年衰弱综合征的基本特点,也有学者据此指出老年衰弱综合征与中医学的“虚劳”“痿证”有一定的共同之处[11]。

《灵枢·天年》云:“五十岁,肝气始衰……百岁,五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”,老年衰弱综合征和五脏机能衰退有密切的关系,在年龄增长的过程里,脏腑逐渐出现不同程度的退化,五脏俱虚,以致心失所主、肺失宣降、肝失疏泄、脾失健运、肾失封藏,便呈现“神气皆去,形骸独居”的衰弱状态。徐凤芹教授认为老年衰弱综合征大部分属于本虚标实,少数属于纯虚无实之证,盖因气血阴阳失衡,导致水饮、痰、瘀等病理产物堆积,治疗须以补五脏虚损为根本,兼治其标,五脏虚损理论是论治老年衰弱综合征的基石。

2 基于五脏虚损论治老年衰弱综合征的理论基础

2.1 肾虚致衰 在中医学认识衰弱的不同学说理论中,“肾虚致衰”学说尤为突出。肾为人体先天之本,《景岳全书》言:“根本衰则人必病,根本败则人必危。”随着年龄增长,肾中先天之精气精血不断衰耗,阴阳失衡,以致精气神逐渐衰败、身体机能逐渐损坏,不加以干预,终将发展演变为老年衰弱综合征,故治疗老年衰弱综合征必当益肾。

2.2 脾虚致衰 脾为后天之本,《脾胃论》云:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。” 对于老年人而言,脾胃受损,后天气血生化充养不足,必然出现体质下降、肢体痿软、营养不良等病理表现,而营养不良与肌少症与老年衰弱综合征的发生有密切相关性[12],因此,若想延缓衰弱进程,必要顾护脾胃。

2.3 心虚致衰 《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官……主明则下安,以此养生则寿……主不明则十二官危。”心神失养,则致神疲、失眠、意识思维活动减弱,心脉瘀阻,则致心悸、胸痛;现代医学研究发现,患有心血管疾病人群的老年衰弱综合征的患病率远高于正常人群[13]。

2.4 肝虚致衰 《灵枢·天年》云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明”。可知肝为人体衰老之先导。肝藏血,在体合筋,肝虚藏血不足,筋脉失养,以致肢体拘急、筋惕肉瞤,日久筋脉废用,行走、抓握等生理机能下降;肝虚亦可致气机失调,气郁于内,情志不舒,产生抑郁、焦虑等心理;研究表明,抑郁与衰弱明显呈现正相关,患有抑郁症的老年人比没有抑郁症的老年人更容易出现老年衰弱综合征[14]。

2.5 肺虚致衰 肺为人体“气之本”,肺脏虚则卫外不固,风邪易犯,而见咳嗽久而不愈、易感冒、气喘、短气等症状,若病程日久,或虚火内蕴、灼伤肺络,或气血虚耗,出现消瘦、面色苍白、神疲气怯等一系列劳损之象。研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人老年衰弱综合征的发生率比正常人群高出2倍[15]。

陈可冀院士认为老年人因阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损以致“易虚易实、易寒易热、虚实夹杂”等诸种表现[16],徐凤芹教授根据临床经验总结,老年衰弱综合征是由于老年人年龄增长后,五脏俱虚,气血阴阳失调,身体机能退化所导致的,而其中脾、肾二脏与老年衰弱综合征的关系更加密切,脾、肾二脏以先天养后天,后天补先天,二者在调节生理机能和导致病理改变上互为因果,在老年衰弱综合征的进程中处于关键位置。因而,徐凤芹教授提出,在老年衰弱综合征的临床诊断与治疗当中,须尤为重视脾、肾二脏,补肾养元以壮先天之根,健脾益气以强后天之本,同时,兼顾其余诸脏,明辨五脏之虚,方能进行有效治疗。

3 论 治

3.1 辨五脏虚损证型,予个性化方药 基于上述理论,老年衰弱综合征与五脏虚损相关,但在实际临床中,各脏虚损的程度不同、临床表现不一、证型复杂,徐凤芹教授认为针对老年衰弱综合征的病人应遵循中医“同病异治”的思想,须根据其临床表现,明辨五脏虚损证型,对证予以个性化处方,不可以偏概全、一概而论。

辨证属肾虚的病人,徐凤芹教授以肾气丸为底方,按肾气、肾阴、肾精、肾阳虚损偏重不同,辨证施治,偏于肾气虚者,加用大剂量黄芪、人参、山药峻补元气,佐以甘草调和;偏于肾阴、肾精虚者,去桂枝、附子,加用天冬、麦冬、百合、枸杞、桑椹、墨旱莲、女贞子滋阴养精,虚甚者可加用鳖甲、龟甲等血肉有情之品;偏于肾阳虚者,与右归丸合用,加杜仲、仙茅、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉温阳益肾,肾阳虚伴腰腿冷痛、下肢尤甚者,加补骨脂、续断、伸筋草温经通络、祛寒止痛。

辨证属脾虚的病人,徐凤芹教授根据临床病人脾虚程度的不同,选用相应的方剂治疗,脾虚程度较轻,症状不明显者,予六君子汤,方以人参、茯苓、白术、甘草四君健脾益气,佐以陈皮、半夏预防脾虚生痰;脾虚症状明显,兼见胸脘痞闷、痰多苔腻等痰湿内蕴的症状,予参苓白术散健脾化湿;脾虚以致中焦气馁、清阳不升而出现中气下陷的症状,予补中益气汤健脾升阳;中焦虚寒者予理中丸温中健脾。

辨证属心虚的病人常以失眠、心悸为主症就诊,徐凤芹教授根据所述主要症状的不同,选用相应的方剂治疗:因心虚胆怯,惕惕易惊而失眠者,予安神定志丸加龙骨、牡蛎重镇安神;因心肝血虚,虚热扰神而失眠者,予天王补心丹或酸枣仁汤养心安神;因心肾不交而失眠者予交泰丸;以心悸为主者,气血两虚宜用归脾汤,心阳不振宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

辨证属肺虚的病人多以咳嗽久而不愈、易感冒、气喘、短气等症状为主诉就诊,徐凤芹教授认为,此类病人宜用《金匮要略》中善治“虚劳”“风气百疾”的薯蓣丸,以桂枝、防风等解表卫外,人参、白术、山药、阿胶等补益肺脾肾三脏,并佐桔梗、杏仁梳理气机,达到培土生金、金水相生之效。若出现干咳、痰中带血丝等虚火灼肺的症状,可用薯蓣丸合百合固金汤。

辨证属肝虚的病人多以情志焦虑抑郁、肢体麻木颤抖为主要表现,且往往肝气郁与肝血虚之症错杂并见,徐凤芹教授认为,此类病人宜用柴胡舒肝或逍遥散合以四物汤治之;另有病人表现为胸中气滞不畅、喉中异物感,宜用半夏厚朴汤。

3.2 五脏因虚致实,宜标本兼治 老年衰弱综合征病人病程长,共病多,虽五脏虚损为本,但纯虚无实者较少,往往多有痰浊、瘀血、水饮等积滞于内,症状复杂多变,常常呈现本虚标实、寒热错杂的证候,徐凤芹教授认为治疗时须标本兼顾,以免因补益过甚而滋邪,过犹不及。

针对痰饮内积者,徐凤芹教授多在补益五脏的基础上合以二陈汤加减变化,痰多者加葶苈子、浙贝母、竹茹、桔梗;针对水饮内存者,尤其水饮凌心之证者,多用真武汤或苓桂术甘汤;淤血痹阻胸中、胸闷绞痛者,多加用川芎、丹参、延胡索、郁金活血祛瘀止痛,因淤血痹阻、肢体关节疼痛者,则加用地龙、牛膝、蜈蚣、全蝎活血通络止痛。

据临床所见,老年衰弱综合征病人出现口干咽干、燥热、头晕等阴虚火旺表现时,常同时有手足畏寒、下肢冷痛、便溏等症状,徐凤芹教授治疗此种上热下寒之证时,可将仲景乌梅丸方改为汤剂煎服,以乌梅平肝泻肝,黄柏、黄连清热,附子、肉桂、花椒、细辛通阳,寒温并用,屡试效佳。

3.3 功法养生,补充营养,调护五脏 除去药物治疗外,日常的科学调护对延缓老年衰弱综合征的发展亦十分重要。根据临床常用衰弱评估量表Fried衰弱表型的内容,可以得出老年人活动能力下降,可能是衰弱到来的前驱表现。活动能力下降与老年人肌肉萎缩、骨质流失密切相关,而中医的传统功法不仅可以达到锻炼身体、改善肌肉萎缩、增强老年人的活动能力的效果,而且可以通过刺激肢体的经络腧穴,达到改善五脏机能的效果[17]。

由于大部分老年衰弱综合征病人活动能力差,正常人可以轻松完成的动作对他们来说却难以完成,因此,徐凤芹教授联合运动康复师,以传统功法八段锦、五行掌为参考,配合穴位按摩、经络拍打,融合西方抗阻训练,选取简单易行的动作,结合五行音乐,编制成一套适合老年衰弱综合征病人日常锻炼的益寿长乐操,旨在改善老年人肌肉力量、平衡能力,达到疏通经络气血、强健筋骨、醒神健脑的目的。此外,对于部分衰弱程度较轻、完成益寿长乐操仍有余力的病人,徐凤芹教授认为可以进行适度的抗阻训练,研究表明,抗阻训练可有效改善甚至逆转老年人因年龄增长所导致的骨骼肌肌量下降[18]。

营养补充是老年衰弱综合征病人日常调护的另一项重要内容。体重下降是衰弱的重要标志之一,营养不良则是其重要的危险因素[19]。老年人由于牙齿松动脱落,脾胃功能减弱,客观上存在营养及能量摄取不足的影响因素,加之因疾病、情绪等因素影响产生食欲减退,发生营养不良的风险大大增加,因此,对老年衰弱综合征病人进行适度的营养补充是非常必要的。

徐凤芹教授认为,补充营养前,须由营养师对老年衰弱综合征病人的营养状况进行专业营养评估,并制定个性化的营养方案,方案中需尤其注重补充优质蛋白质。对于食欲减退的病人,可以山楂、陈皮、砂仁等入膳制成药膳,严重者以焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子合砂仁、厚朴、陈皮、白术等共行健脾行气开胃之效。

3.4 制定五脏虚损评估量表,进行多学科管理 老年综合评估是通过多学科专业评估量表,对老年人生理、心理和社会环境状况等进行综合分析,属于现代老年医学的核心技术,综合评估的结果,对后续制定相应的治疗方案有指导性意义[20],尤其适用于多病共存、多重用药、多次住院的老年衰弱综合征病人。

徐凤芹教授认为,在现有的老年综合评估工具中,可加入中医辨证量表,丰富老年综合评估内容。目前,徐凤芹教授及其团队,针对老年衰弱综合征人群,通过前期文献研究,通过德尔菲法专家问卷咨询,筛选条目后,初步编制完成中医五脏虚损辨证评估量表,并进行了临床调研,形成了一份辨证准确率较高、适用老年衰弱综合征人群的衰弱老年人中医五脏虚损辨证评估量表。量表以五脏为维度划分,包含心气虚、心阴虚、心阳虚、心血虚、脾气虚、脾阳虚、肝阴虚、肝血虚、肺气虚、肺阴虚、肺阳虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精虚共计15个证型的子量表,每个证型下包括4～5个症状体征条目,根据病人近1个月的状态进行评估。每个条目在该证型中占有不同权重,通过权重系数×症状发作频率得到该条目的分数,所有条目分数相加得到该证型总分,以此推断病人是否可以诊断某脏虚损,以及虚损程度,量表部分内容见表1。

表1 脾气虚证诊断评估量表

此量表可以辅助医师对病人进行辨证,而量表的结果可以更直观地展现出老年衰弱综合征病人脏腑虚损的严重程度,为医师的治疗提供参考。多学科管理是在传统医学模式基础上,由相关专科医师组成多学科人才团队,形成以病人为中心,采用各专业评估量表对病人躯体功能、疾病状态进行全面评定后,依据结果商定综合治疗方案的新模式,更适用于病程长、共病多的老年衰弱综合征病人。

徐凤芹教授结合中医治疗方法,建立了中西医结合的老年医学多学科管理团队,囊括了中西医结合老年科医师、药理师、营养评估师、心理咨询师、理疗师、针灸师、护理师等,不同于传统的以治疗一病或一个系统为主、其余问题由相关医师独立会诊的治疗模式,徐凤芹教授认为老年衰弱综合征病人进行综合评估后,须由老年科医师、药理师对病人目前的用药情况进行讨论,避免冗余用药;由营养师评估营养状态、理疗师评估躯体状态、心理咨询师评估精神状态后,出具营养方案、运动理疗方案,并结合实际情况,加入针灸、功法、药膳、个体化方药、护理等。由此融合了中医未病先防、辨证施治、饮食养生、导引调护等理念方法,形成了中西并重、独具特色、更符合国情的多学科管理模式。

4 验案举例

病人,男,76岁,高压病史30余年,陈旧性脑梗死病史10余年,重度骨质疏松病史5年。以消瘦、不欲饮食半年余为主诉就诊,就诊时由轮椅推入诊室,神清,病人自诉半年前无明显诱因出现食欲下降,近半年体重下降3 kg,症见面白,倦怠乏力,四肢困重,晨起咳白痰,纳差,活动量下降,平素易感冒,情绪低落,双下肢轻度可凹性水肿,畏寒,大便不成形,小便清长,舌淡胖、边齿痕,脉沉,重按尺脉无力。近期化验结果示红细胞 4.01×1012/L,血红蛋白 127 g/L;Fried衰弱表型评分5分;衰弱老年人中医五脏虚损辨证评估量表:脾气虚证(重度)、肺气虚证(重度)、肾气虚证(重度)、肾阳虚证(轻度)、肾精虚证(重度);营养评分3分,存在营养不良风险;日常生活能力评估:重度依赖;抑郁测评:轻度抑郁;焦虑测评、认知功能评估、疼痛评估、睡眠障碍评估未见异常。西医诊断:老年衰弱综合征。中医诊断:虚劳病;中医辨证:肺脾气虚、肾气不固、肾阳亏虚;治法:补肺健脾、益气温肾化饮。处方:党参30 g,黄芪30 g,陈皮12 g,半夏10 g,炒白术15 g,茯苓15 g,山药30 g,肉苁蓉20 g,杜仲15 g,熟地15 g,山茱萸12 g,巴戟天15 g,菟丝子15 g,木香10 g,砂仁10 g,怀牛膝15 g,14剂,水煎服;经理疗师询问,病人在家时可自主站立、行走,遂嘱病人坚持锻炼益寿长乐操,每日2次;病人存在营养不良风险,营养师嘱增加优质蛋白摄入,每日补充肉50～75 g,或增加大豆25 g或豆腐100 g(以增加午餐蛋白质摄入为主),上午加餐可配无糖饼干,进食无糖酸奶或牛奶1杯并监测体重;药理师及医师认为病人目前西药用药合理,无需更改;病人日常生活能力差,存在跌倒风险,经护理师询问,病人平时居住于养老院,聘请专业护工照料,暂无须日常护理指导;心理咨询师认为病人轻度抑郁状态,但躯体伴随症状较轻,暂不予药物干预,予心理疏导和健康教育即可,并嘱病人家属加强与病人沟通。

二诊:病人诉自觉乏力感减轻,四肢困重好转,面色苍白较前明显改善,进食量较前增加,情绪明显改善,但食欲仍差,双下肢仍有轻度水肿,大便不成形,小便调,舌淡胖、苔薄白、边齿痕,脉沉,重按尺脉无力。测双上肢握力较初诊时提高。上方加焦山楂12 g、焦麦芽12 g、鸡内金12 g、干姜12 g,茯苓增至20 g,14剂,水煎服。

三诊:病人面色红润,可自行步入诊室,无需轮椅,诉进食量明显增多,食欲明显改善,无明显乏力感,下肢水肿消失,偶有大便干燥,小便调,舌淡、苔薄白,脉沉弦。上方去干姜,14剂,水煎服。理疗师建议病人适度增加抗阻训练。病人每月定期复查,半年后体重增加2 kg,Fried衰弱表型评分2分,衰弱老年人中医五脏虚损辨证评估量表:脾气虚证(轻度)、肾气虚证(轻度)、肾精虚证(轻度);营养评分2分,不存在营养不良风险;日常生活能力评估:重度依赖;抑郁测评、焦虑测评、认知功能评估、疼痛评估、睡眠障碍评估未见异常。

按语:病人年事已高,五脏俱虚,本身气血不足,又因脾土受损,运化失司,以致不欲饮食,气血愈亏,故见面色苍白、乏力、贫血、消瘦诸症;脾虚失运,母病及子,肺气虚耗,卫外不固,气机失司,故病人平素易感冒;脾土不能制约肾水,肾阳虚衰,温化无力,阴水内生,且后天失养,无以濡养先天,肾精亏虚,髓海失充,故病人出现畏寒、下肢水肿、行动迟缓。病人肺、脾、肾三脏亏虚为甚,气机失调,使心虚气短、心神失养,故病人出现神倦乏力,亦使肝气不能升发,郁结于内,故病人出现情志抑郁不畅。《难经·十四难》云:“损其肺者益其气,损其心者调其营卫,损其脾者调其饮食,适其寒温,损其肝者缓其中,损其肾者益其精。此治损之法也[21]”。老年衰弱综合征病人五脏俱虚,尤以肺、脾、肾三脏虚损为甚,正应当补肺气、健脾土、温肾阳。遵循辨证施方、标本兼治的思想,从健脾补肺、培土生金以益中焦、上焦之气,健脾益肾、温阳化饮以化中焦、下焦之寒为法,徐凤芹教授选用无比山药丸合香砂六君子汤为底方加减治疗。方中以大剂量党参、黄芪、山药为君药,峻补五脏之气;以陈皮、半夏、白术、茯苓为臣使入脾经,共奏健脾益气之效;以肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳,熟地、山茱萸、菟丝子补肾填精,杜仲、牛膝强筋骨,行阴阳并补之功;以木香、砂仁疏肝行气,以解郁郁。除去个性化方药外,徐凤芹教授通过多学科管理,对病人饮食、心理、运动等进行全方面的管理和指导,既增强老年衰弱综合征病人的生理机能,又改善了其心理精神状态。病人二诊时乏力困重明显减轻,徐凤芹教授考虑为病人病程较长,仅健脾益气难以在短时间内改善食欲,故在原方基础上增加焦山楂、焦麦芽、鸡内金以开胃消食,增加食欲;另增加干姜以温阳,改善畏寒、便溏之症。经4周治疗后,病人三诊时症状得到明显改善,由于老年人体质易寒易热,为防止补益过度,故三诊时去干姜,以免过犹不及。病人每月定时复诊,半年后随访,不仅各项症状均得到改善,各项评估结果较初诊时亦明显提高,Fried衰弱表型评分由5分降至2分,由衰弱状态改善至衰弱前期状态,成功逆转老年衰弱综合征的进程。

5 小 结

当前,社会人口的高速老龄化使得罹患老年衰弱综合征的人群不断增加[22],因此,对于老年衰弱综合征的预防和诊疗工作应给予足够的重视。徐凤芹教授通过研究中医典籍中关于衰老、养生的内容,基于五脏虚损理论,挖掘古方今用治疗老年衰弱综合征的可能,提出治疗老年衰弱综合征须以“补五脏重脾肾”为治疗原则,须通过辨证施方、标本兼治予以个性化方药,体现了中医以人为本的治疗理念,是中医辨证论治治疗方式的领先之处。此外,根据现代老年医学的核心,建立多学科管理团队,并创造性提出了将中医辨证量表纳入老年综合评估体系,融入中医特色的多学科管理模式,辅以养生功法、营养干预、心理指导,对老年衰弱综合征病人开展全方位的治疗,临床效果显著。

综上所述,徐凤芹教授论治老年衰弱综合征,立足临床,继承陈可冀院士治疗老年病的思想,从中医整体观出发,贯彻辨证论治的原则,结合临床个案的特征,灵活运用经典方剂,延缓、逆转老年衰弱综合征进程,开拓古方今用的治疗领域,其经验及思想对老年衰弱综合征的治疗具有一定的指导作用。