麦粒灸法灸八邪、十宣穴治疗脑卒中后手功能障碍的临床疗效观察

牛 磊,秦合伟,孔艳芳,刘建东

脑卒中是中老年常见病、多发病,手功能障碍是脑卒中常见的后遗症,以腕关节掌屈、尺偏,指关节屈曲、内收为主要表现,手功能障碍一直是脑卒中病人康复的难点,虽然作业治疗对脑卒中病人手功能恢复有一定的促进作用[1],但脑卒中后仅有5%～20%的病人能够恢复一定程度的手功能[2],手功能障碍直接影响病人的整体康复水平、日常生活质量和身心健康。因此,寻找有效的手功能康复方法迫在眉睫。现代康复医学中康复设备的研发费用投入较高,并需要临床试验验证其有效性,而针灸疗法具有显著的临床疗效,且操作简单,在脑卒中后相关功能障碍的康复中正逐渐彰显优势[3-4]。本研究采用麦粒灸法灸八邪、十宣穴治疗脑卒中后手功能障碍观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用多中心随机对照试验的设计,选取2019年1月—2021年12月郑州市金水区总医院、河南省中医院和驻马店市中医院3个临床研究中心收治的缺血性脑卒中手功能障碍病人160例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组80例。观察组,男45例,女35例;年龄45～70(52.13±6.05)岁;左、右手功能障碍各40例;脑梗死部位:内囊内侧20例,大脑皮质30例,基底节16例,脑干14例;病程7～100(19.83±2.31)d。对照组,男46例,女34例;年龄45～71(51.97±6.36)岁;左、右手功能障碍各40例;脑梗死部位:内囊内侧19例,大脑皮质30例,基底节18例,脑干13例;病程9～103(20.97±3.39)d。两组病人在性别、年龄和病程等资料方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]缺血性脑卒中的西医诊断标准,并且经CT、MRI等影像学检查确诊。

1.2.2 中医诊断标准 中风病符合《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[6]中“中风病”的诊断标准。

1.2.3 手功能障碍诊断标准 参照《中国康复医学诊疗规范》[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:同时符合缺血性脑卒中的西医诊断标准、中风病中医诊断标准、手功能障碍诊断标准;意识清楚,病情稳定,有一定的认知功能,能配合完成相关康复治疗;年龄18～72岁;首次发病,病程在6个月内;入组前未接收其他康复治疗;病人或家属签署知情同意书。排除标准:意识障碍、明显认知功能障碍;表面肌电图检测时捕捉不到电信号者;急进型高血压;偏侧忽略、四肢瘫痪者或患侧肌力0级者;出现新的病情变化者;病前有明确的手功能障碍;晕灸者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 参照《中国脑血管病防治指南:试行版》[8]的方案,控制血压、血糖,调节血脂,抗血小板聚集,改善脑部血液循环等脑卒中常规基础治疗及对症治疗。

1.4.2 对照组 采用基础治疗和常规康复疗法。常规康复疗法包括Bobath技术、运动再学习、作业疗法、精细活动及协调功能训练等,每日1次,每次30 min,2周为1个疗程,治疗2个疗程。

1.4.3 观察组 在对照组基础上加用麦粒灸,选取患侧手部“八邪穴”“十宣穴”。嘱病人取卧位或坐位,选用优质纯艾绒,制成底面直径约0.3 cm,高0.3～0.4 cm,形状如麦粒大小的艾炷,放置于所选穴位之上(以十宣穴为例,见图1),先在穴位皮肤表面涂抹少量万花油,以增强皮肤的吸附作用,用香火点燃,观察皮肤表面及病人表情反应,至病人感觉明显疼痛和高温反应时,迅速用香柄拨去艾炷,并再次为穴位表面涂抹少量万花油,避免烫伤[9]。每穴灸8～10柱,每日1次,2周为1个疗程,治疗2个疗程。

1.5 观察指标 各研究中心固定2名主治医师以上专业技术职称的医生,经过一致性培训后对病人进行观察和评定,确定组别,制订康复治疗方案。

1.5.1 手运动功能评定 采用Fugl-meyer量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评定手运动功能,共7项内容,根据患手完成情况,每项评定内容分别计0分、1分、2分,单侧最高14分。分数越高表示患手运动功能越好。

1.5.2 手神经功能缺损程度评定 采用神经功能缺损程度评定量表(Neurologic Disability Score,NDS)中的手肌力部分评定病人患侧手神经功能缺损程度。最低0分,为手肌力正常;最高6分,为完全瘫痪。

1.5.3 偏瘫手功能评定 采用偏瘫手功能量表评定手综合功能,共5个动作,总分50分,<15分为差,16～35分为良,36～50分为优。

1.5.4 手腕肌群表面肌电检测 各研究中心均采用同一型号的丹麦丹迪肌电图设备进行检测,收集腕背伸肌群、腕掌屈肌群表面的积分肌电值(iEMG)。

1.5.5 患侧上肢正中神经功能评定 各研究中心均采用同一型号的Dantec Keypoint四道程肌电诱发电位仪检测患侧上肢正中神经的F波时限。

1.6 临床疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则》[10]疗效判定标准中的尼莫地平法,根据偏瘫手功能量表积分计算疗效指数,疗效指数(%)=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%。显效:疗效指数≥20%;有效:疗效指数12%～<20%;无效:疗效指数<12%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组病人手功能评分比较 治疗前,两组病人FMA评分、NDS评分和偏瘫手功能评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组病人FMA评分和偏瘫手功能评分均较治疗前明显升高,NDS评分均较治疗前明显降低,且观察组病人FMA评分和偏瘫手功能评分明显高于对照组,NDS评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人手功能评分比较(±s) 单位:分

2.2 两组病人腕背伸肌群、腕掌屈肌群iEMG值比较 治疗前,两组腕背伸肌群、腕掌屈肌群iEMG值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组病人腕背伸肌群、腕掌屈肌群iEMG值均较治疗前明显升高,且观察组病人腕背伸肌群、腕掌屈肌群iEMG值明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人腕背伸、腕掌屈肌群iEMG值比较(±s) 单位:mV·s

2.3 两组病人患侧上肢正中神经F波时限比较 治疗前,两组病人患侧上肢正中神经F波时限比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组病人患侧上肢正中神经F波时限均较治疗前明显降低,且观察组病人患侧上肢正中神经F波时限明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人患侧上肢正中神经F波时限比较(±s) 单位:ms

2.4 两组病人临床疗效比较 治疗后,观察组临床总有效率为98.75%,明显高于对照组的86.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人临床疗效比较 单位:例(%)

3 讨 论

手功能障碍是脑卒中病人做手部精细动作时存在明显障碍的一系列综合征,直接影响病人的日常生活能力。康复机器手、脑直流电刺激、虚拟现实技术、上肢机器人、脑机接口、经颅磁刺激、镜像训练等现代康复设备研发费用投入高,需大量临床试验验证其治疗效果,而针灸疗法具有显著的临床疗效,且操作简单[4,11]。

中风后手功能障碍属中医学“痹”“经筋病”等范畴,《素问·调经论》云:“手屈而不伸者,其病在筋。”《景岳全书·论治血气》提到:“偏枯拘急痿弱之类……凡血中无气,则病为纵缓废弛,凡气中无血,则病为抽掣拘挛”。中风后气血逆乱、阴阳失衡、气血痹阻,阻闭经络,痰瘀互结,经筋失养,出现活动不利。治疗应以平衡阴阳、疏经通络、调和气血为本,尽早缓解患手迟缓或痉挛状态,及早建立正常的运动模式是治疗中风后手功能障碍的关键环节,治疗应以益气活血、舒筋活络为主。

八邪穴属上肢常用经外奇穴,《奇效良方》从桡侧向尺侧方向依次称大都、上都、中都、下都。根据杨甲三的《腧穴学》[12]记载取八邪穴时“微握拳,于手背第1～5指间的缝纹端取穴,左右共八穴”,其后针灸论著多以“手背第1～5指间的缝纹端”为八邪穴之定位。《中华人民共和国国家标准·腧穴定位图》(GB/T 22163—2008)[13]标注八邪穴位置也在“指蹼缘后方赤白肉际处”。目前标准定位在手指背侧,微握拳,第一至第五指间,指蹼缘后方赤白肉际处,左右共8个穴位[14]。八邪穴下有皮肤、皮下组织和骨间肌,分布有桡神经浅支和尺神经指背支,具有祛风活络、通经止痛的作用,能够调和局部气血,善治手指关节疾病、手指麻木。手功能障碍病人局部取八邪穴能够调和气血,气血通畅,疏利关节[15]。

十宣穴处于手指末端,即手三阴经三阳经交会所在,十宣穴名最早见于《针灸大成》:“十穴,在手十指头上,去爪甲一分,每一指各一穴,两手指共十穴,故名十宣。”《针灸问答》经外奇穴主治歌记载:“十宣在十指尖上,五虎五指拘挛崇”;《灵枢·经脉篇》云:“菀陈则除之。”提示十宣穴放血疗法能够使恶血祛,新血生,经脉畅,筋脉肢节得以濡养,从而改善手部弛缓或拘挛状态,解剖学发现十宣穴皮下组织分布有正中神经和尺神经[16-17]。根据穴位的近治功能,针刺十宣穴能够通阴阳,调气血,祛瘀生新,荣筋通络,对十宣穴行点刺放血能够治疗指端拘挛[18]。研究发现,采取十宣穴点刺放血能够有效促进病人手运动功能的康复,改善日常生活能力[19]。

中医的针刺、灸法在长期临床实践中对于中风后活动不利已显现出其明显的临床疗效。麦粒灸是直接灸中一种非常特殊的方法,是小艾炷灸,把艾绒搓成比麦粒还要小的艾状,将其黏附在皮肤穴位上进行灸治,精准刺激到穴位,利用穴位对脏腑进行调整,麦粒灸所用的艾绒是特制的、精致的艾绒,比较细腻,具有刺激量大、作用时间长、瘢痕小等特点,凭借着灸火和艾绒的温热,进而发挥腧穴特性,与灸法有异曲同工之效,具有温经通络、活血散瘀之功[20],使脉气通达至四肢末端,可以激发人体的正气,增强免疫系统功能,增强人体抗病能力[21-22]。研究发现,麦粒灸十宣穴具有强壮元阳、温经通脉等功效,能够降低手部肌张力、缓解肢体痉挛拘急,促进神经功能恢复,恢复肢体正常运动功能[23]。

为了验证麦粒灸疗法治疗脑卒中后手功能障碍的效果,本课题组采用麦粒灸法灸八邪、十宣穴治疗脑卒中后手功能障碍,结果发现,治疗后,两组病人FMA和偏瘫手功能评分均较治疗前明显升高,且两组病人FMA和偏瘫手功能评分明显高于对照组(P<0.05);两组病人NDS评分均较治疗前明显降低,且观察组病人NDS评分明显低于对照组(P<0.05);治疗后,两组病人腕背伸、腕掌屈肌群iEMG值均较治疗前明显升高,且观察组病人腕背伸、腕掌屈肌群iEMG值明显高于对照组(P<0.05);治疗后,两组病人上肢正中神经F波时限均较治疗前明显降低,且观察组病人上肢正中神经F波时限明显低于对照组(P<0.05)。观察组临床总有效率明显大于对照组(P<0.05)。

本研究结果表明,麦粒灸法灸八邪、十宣穴可明显改善脑卒中后手功能障碍病人的腕背伸、腕掌屈肌群力量,降低手神经功能缺损程度,促进上肢正中神经功能恢复,提高综合手功能和上肢运动功能。这可能是麦粒灸除了穴位刺激产生的益气活血、舒筋活络作用,还可能与麦粒灸在燃艾时所产生的理化因子,通过八邪穴、十宣穴局部皮肤渗透到皮下、肌肉组织,并随血液及体液循环到达全身各处,调控机体神经-内分泌-免疫系统及循环系统,从而纠正手部弛缓或拘挛的功效[24]。

综上所述,麦粒灸法在早期干预,改善脑的可塑性、促进手功能恢复方面疗效确切,且简便易行,安全高效,值得临床推广使用。但本研究也存在一定的局限性,虽然本研究于多中心进行研究,但样本量尚显不足,也未对麦粒灸法的作用机制进行深入的研究,还需在以后的研究中扩大样本量、设置麦粒灸法相关作用机制的研究方法,进而揭示灸法、麦粒灸法等中医药疗法的作用机制。