超声清创刀辅助治疗糖尿病足溃疡的临床研究

薛榜稳 刘亚婷

（河南省南阳市中心医院中西医结合内分泌科 南阳 473001）

2 型糖尿病病程进展会不断损伤患者机体的血管和神经，其中下肢血管病变和神经病变诱发的糖尿病足溃疡不仅影响患者生活质量，严重时甚至导致截肢，仍是目前临床治疗的难点。糖尿病足溃疡治疗的关键在于清创，但外科清创时不可避免地会损伤周围活性组织，从而造成患者创面愈合困难[1]。超声清创刀作为一种机械性清创具有创伤小、无痛及除菌率高等优势，其治疗原理为：超声波在液体中空化泡崩产生微射流，压力可高达1 000 个大气压，最终在固液体交界处产生一种剪切力，从而有效去除伤口、创面等坏死组织及深层的致病微生物，并促进正常组织生长，从而加快创面愈合，但机械性清创仍存在应用局限性[2～3]。临床实施清创、抗感染、局部药物改善循环等一系列措施后，部分糖尿病足溃疡患者的创面愈合仍难以达到理想状态，封闭负压引流的应用则可为创面营造清洁、湿润的康复环境，在增加创面血灌注、改善微循环方面也有积极作用[4]。本研究旨在分析超声清创刀联合负压引流对糖尿病足溃疡患者创面的改善效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2017 年8 月至2020年9 月医院收治的122 例糖尿病足溃疡患者，采用随机数字表法分为研究组与对照组，每组61 例。对照组年龄42～75 岁，平均年龄（60.27±10.34）岁；糖尿病病程6～10 年，平均（8.75±1.60）年；糖尿病足溃疡病程20～34 d，平均（27.31±4.82）d；足溃疡Wangner 分级：Ⅱ级25 例、Ⅲ级29 例、Ⅳ级7 例。研究组年龄40～76 岁，平均年龄（60.49±10.98）岁；糖尿病病程6～11 年，平均（8.89±1.72）年；糖尿病足溃疡病程22～34 d，平均（28.62±5.03）d；足溃疡Wangner 分级：Ⅱ级21 例、Ⅲ级30 例、Ⅳ级10 例。两组患者的一般资料比较无显著差异（P＞0.05），可进行组间比较研究。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（伦理学编号：20170132）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）初次确诊，符合《糖尿病足诊断与防治》[5]中诊断标准；（2） 足溃疡Wangner 分级Ⅱ～Ⅳ级，踝肱比（ABI）0.5～0.9，溃疡面积10～30 cm2；（3）自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）需要进行手术截肢者；（2）合并大动脉炎者；（3）溃疡处有窦道或瘘管者；（4）精神或认知存在严重障碍，无法配合完成研究者。

1.3 治疗方法 两组患者均应用降糖药物控制血糖，给予抗菌药物。对照组给予传统外科清创。用3%的过氧化氢溶液消毒创口，然后依次用生理盐水、醋酸氯冲洗创面，用消毒后的镊子或剪刀清理较大的坏死组织，随后进行负压引流操作。研究组应用超声水刀清创系统联合负压引流。创面消毒、冲洗方案同对照组，完全暴露创面，开启超声清创机（超声工作频率30～50 kHz，电源功率≤250 W，有效超声输出功率＜30 W），消毒清创刀，输入生理盐水，手柄头与创面距离0.5 mm，呈45°后匀速平稳移动，雾状盐水冲洗创面，冲洗中以可听到嘶嘶声为佳，冲洗至可显露新鲜肉芽组织时即可结束操作；超声清创完毕后行负压引流：根据患者创面的具体形状和大小修剪设计适宜尺寸的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，缝合固定，敷料放置于创面表面，于距创面约3 cm 处的正常皮下组织穿孔以引出硅胶管；用生物透性薄膜封闭创面皮肤，连接硅胶管与吸痰延长管，开启125～450 mm Hg 的负压，观察海绵收缩情况，根据创口愈合实际情况决定是否再次重复清洗、引流。两组患者连续治疗1 周。

1.4 观察指标 （1）临床指标。统计两组患者的住院总费用、平均创面愈合时间、住院时间及换药次数；分别于治疗前、治疗后测量两组患者创面面积，取创面样本行细菌定量培养，计算单位面积细菌数，比较两组细菌清除率与创面缩小率。（2）经皮氧分压及足背动脉血流参数。分别于治疗前后采用TCM 400 经皮氧分压检测仪检测两组患者经皮氧分压；分别于治疗前后对两组患者进行多普勒超声检查，比较两组患者足背动脉血流参数（动脉最快流速、最慢流速、阻力系数）。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 治疗后，研究组细菌清除率、创面缩小率较对照组高，创面愈合时间、住院时间较对照组短，且换药次数少于对照组（P＜0.01）；两组住院总费用无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 细菌清除率（%） 创面缩小率（%） 住院总费用（万元） 平均创面愈合时间（d） 住院时间（d） 换药次数（次）对照组研究组61 61 t P 75.96±14.42 86.14±21.58 3.063 0.003 18.53±8.10 28.09±9.92 5.830 0.000 3.30±0.44 3.38±0.35 1.111 0.269 43.12±7.29 28.58±6.72 11.454 0.000 37.02±10.15 27.53±9.27 5.392 0.000 20.52±5.36 12.18±3.09 10.528 0.000

2.2 两组治疗前后经皮氧分压及足背动脉血流参数比较 与治疗前相比，两组患者治疗后患足经皮氧分压和足背的动脉最快流速、最慢流速水平均显著升高，且研究组水平显著高于对照组（P＜0.05）；两组患者足背动脉的阻力系数均较治疗前下降，且研究组该系数显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后经皮氧分压及足背动脉血流参数比较（±s）

表2 两组治疗前后经皮氧分压及足背动脉血流参数比较（±s）

足背动脉最快流速（m/s）治疗前 治疗后 t P研究组对照组组别 n 经皮氧分压（mm Hg）治疗前 治疗后 t P 61 61 18.023 6.623 0.000 0.000 17.453 9.935 0.000 0.000 t P 36.25±9.23 35.93±10.56 0.178 0.859 66.29±9.18 47.32±8.30 11.972 0.000 0.37±0.06 0.38±0.05 1.000 0.319 0.65±0.11 0.50±0.08 8.613 0.000阻力系数治疗前 治疗后 t P研究组对照组组别 n 足背动脉最慢流速（m/s）治疗前 治疗后 t P 61 61 22.704 8.538 0.000 0.000 16.304 12.324 0.000 0.000 t P 0.14±0.02 0.15±0.04 1.746 0.083 0.27±0.04 0.22±0.05 6.098 0.000 0.67±0.12 0.65±0.09 1.141 0.300 0.38±0.07 0.46±0.08 5.878 0.000

3 讨论

目前糖尿病治疗的总体目标仍是维持或提高患者生活质量，预防、控制并发症进展。糖尿病足溃疡是糖尿病诱发的严重并发症，严重威胁患者肢体健康。长期处于高糖状态下的糖尿病患者肢体末端神经会发生病变，局部产生微循环障碍的风险升高，一旦发生足溃疡后创面愈合困难，且伤口感染和坏疽的发生率较高，绝大多数患者随着足溃疡的进展最终只能选择截肢手术。临床调查显示，糖尿病足溃疡患者的创面极易被感染，且浅表创面细菌的处理更为困难，传统外科冲洗清除术清除坏死组织的效果主要取决于术者的技术，且清除过程中有可能使周围正常皮肤也携带致病微生物，从而增加伤口疼痛和感染风险。超声清创刀利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应来去除创面细菌及致病微生物，清理创面过程更为彻底，在糖尿病足溃疡的治疗中还能刺激成纤维细胞，促进局部区域蛋白质合成，诱导生长因子释放，最终促进创面愈合[6～7]。虽然超声清创刀对足溃疡患者创面的清除效果显著，但术后创面的科学处理仍是决定患者能否愈合良好的关键，负压引流术通过负压吸引切口或创面的分泌物，从而有效减少局部积液，保持创面或切口的清洁[8～9]。一项探讨采用超声清创刀联合负压创面治疗糖尿病足溃疡的临床研究中，以采用超声清创刀联合负压创面治疗组为观察组，以采用常规清创联合负压创面治疗组为对照组，治疗后观察组患者经皮氧分压、创面血流灌注量、创面缩小率明显优于对照组，且创面面积、细菌定量、换药次数均较对照组少，创面愈合加快，说明糖尿病足溃疡采用超声清创刀联合负压创面治疗疗效更为显著，且超声清创的应用安全性较高，可降低不良反应发生率[10]。本研究结果显示，治疗后研究组患者创面愈合时间、住院时间及换药次数均少于对照组，细菌清除率、创面缩小率显著高于对照组，提示超声清创刀联合负压引流的应用使得糖尿病足溃疡患者的感染情况得到了更有效的控制，治疗中换药次数减少，创面愈合加快，与大部分既往研究结论相似。

采用超声清创刀联合负压引流进行治疗后可清除足部创面的细菌，从而减轻细菌及毒素负荷，感染得到控制后，局部炎症也得到抑制，从而使局部血液循环的改善成为可能[11～12]。本研究结果显示，与治疗前相比，治疗后两组患者患足经皮氧分压和足背的动脉最快流速、最慢流速水平升高，且研究组水平显著高于对照组；两组患者足背动脉的阻力系数均较治疗前下降，且研究组该系数显著低于对照组，提示超声清创刀联合负压引流治疗糖尿病足溃疡能够显著提高足部血流速度，加快局部血液运转，提高患足创面周围组织氧分压，刺激血管新生分子的表达，介导加速血管新生，最终为患者创面的愈合创造更为有利的条件。分析原因在于：超声清创刀操作方便，对坏死组织进行空化爆破的同时不影响正常组织和新生组织，而保护正常组织也有助于创口的愈合；超声清创有针对性地清除腐败组织而不损伤神经血管，无痛清创尤其适合于多次清洗的糖尿病足溃疡，通过控制冲洗液的浓度和流量大小，可以满足临床对不同创口类型的清创需求，楔形、球形、圆形等多种刀头种类大幅提高了清创效果，其中楔刀头的斜面设计可更好适应各种创口的形状，贴近创口表面，适合较深、较复杂的创口；球形刀头设计则适合神经血管比较丰富的需要精细处理的创口，可有效保护神经等；超声清创刀可提高局部的经皮氧分压，清洗过程中的机械震动与较高的温度可加速血液和淋巴循环，从而有助于提高患者的新陈代谢和再生修复能力；负压引流提供的湿性密闭愈合环境有助于隔绝外界细菌，减少感染风险的同时可有效解除部分创面边缘的横向张力，从而缩小创面面积；负压引流还能增加创面局部血流量，局部血运的改善可帮助患者提高创面周围组织氧分压，促进血管生成，从而减轻组织水肿，加快创面愈合[13～15]。

综上所述，超声清创刀联合负压引流可较好地控制糖尿病足溃疡患者局部感染情况，改善局部血液循环，从而加速患者创面愈合，因此值得临床进一步应用。