基于圆运动理论探讨齐玉茹运用大柴胡汤诊疗经验※

毛淑娴 孙良生

(1.广州中医药大学2018级本科生,广东 广州 510405;2.广东省中医院中医经典病房,广东 广州 510120)

齐玉茹,副主任中医师,全国名老中医学术经验继承人,师承全国著名老中医李可先生,著有《李可学术经验学步实录》,并担任《实践中医》系列丛书的主编、主审及学术顾问,自2011年起担任广东省中医院中医经典病房的学术指导老师,目前该科室的中医经典病房诊疗模式已得到国家发展和改革委员会及国家中医药管理局认可,并于2017年11月向全国99家中医院推广[1]。圆运动理论由清代医家黄元御提出,清末彭子益继承,并受到李可老中医的极力推崇[2]。齐玉茹一方面全面继承李可老师的学术经验,同时宗于《伤寒杂病论》辨治精神,师其法而不泥其方,善于结合圆运动理论和《伤寒杂病论》辨治精神,运用经方治疗各种急危重症以及复杂疑难病。大柴胡汤是《伤寒杂病论》的名方之一[3],齐玉茹灵活运用大柴胡汤治疗临床多种疾病,甚至急危重症,疗效甚佳。本文将基于圆运动理论探讨齐玉茹运用大柴胡汤的诊疗经验,介绍如下。

1 齐玉茹学术思想简介

经典中医即古中医学,是指汉代及汉代以前的中医学,是以中国古天文学为背景,以中国文化的总源头《易经》的辩证思想为哲学基础,以阴阳五行学说为理论核心,立足于天、地、人一体的生命宇宙整体观,以基于气一元论的圆运动为思维模型,以《内经》《伤寒杂病论》的辨证论治理论为准绳,以《伤寒杂病论》的方药为主要武器,而达到恢复人体阴平阳秘、阴阳自和的目标。齐玉茹认为,世界为一大宇宙,是一太极,人身是一小宇宙,也是一太极,世界万事万物的变化均是一阴一阳的变化,天、地、人均是一阴一阳变化而产生的,人最早的生命是天地之气氤氲而生,并与天地之气的千变万化保持和谐一致[4],临证以《伤寒杂病论》的辨治精神为主,善用经方,临证疗效显著,屡起沉疴。

2 圆运动理论基本原理

圆运动理论由清末名医彭子益先生在其著作《圆运动的古中医学》中提出[5],并以“中气为轴,四维为轮”为基本模型,结合阴阳、五行、六气、十二经、二十四节气等对其原理进行阐发,其理论核心观点为一气周流,左升右降,中土斡旋。

2.1 圆运动理论渊薮 齐玉茹认为,圆运动理论源于天地宇宙规律,是天地宇宙规律的缩影。《易经》中有言“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦”“一阴一阳之谓道”,此道即阴阳之道,为宇宙自然一阴一阳的变化,认为世界是一个从无到有、圆道周流、无限发展的变化过程[6]。宋·周敦颐在《太极图说》中有言:“无极而太极。太极动而生阳,动极而静,静而生阴。静极复动。一动一静,互为其根;分阴分阳,两仪立焉。阳变阴合而生水火木金土,五气顺布,四时行焉。五行一阴阳也,阴阳一太极也,太极本无极也。”太极动而生阳,静而生阴,两仪是指太极产生的,并动态平衡运动的阴阳,而宇宙万物万象亦各有阴阳。四象是由阴阳和谐运动而自然产生的少阳、老阳、少阴、老阴,亦指春、夏、秋、冬四个节气,亦指东、南、西、北(青龙、白虎、朱雀、玄武)四方等。八卦是指世界万事万物,也指八方,认为四季变化是循环往复永无止境,万物的成长、消亡都取决于四季的变化,而四季变化的现象即是阴阳变化的结果,人体的变化能与其保持和谐一致,方能健康无病,生生不息。由此可知,圆运动实为天地宇宙气化的规律模型,正如太极阴阳二者的运动变化,亦同大自然春生、夏长、秋收、冬藏的规律,如环无端,周流复始。见图1。

图1 两仪四象八卦图

圆运动规律亦见于河图。《尚书大传·五行传》中有言:“天一生水,地二生火,天三生木,地四生金。地六成水,天七成火,地八成木,天九成金,天五生土。”由此可见,河图之象,天一生水,地六成之,为北水;地二生火,天七成之,为南火;天三生木,地八成之,为东木;地四生金,天九成之,为西金;天五生土,地十成之,为中土。河图四正方位及中间均为一阴一阳相配,白点为阳,黑点为阴,下方代表大气的下沉,上方代表大气上浮,左方代表大气上升,右边代表大气下降,中间代表升降浮沉的中气,代表中气为阴阳化合圆运动的枢轴。下方一点加五点为六点,代表沉气中有中气,下沉仍然上浮,以构成圆运动。上方两点加五点为七点,代表浮气中有中气,则上浮仍然下沉,以构成圆运动。左方三点加五点为八点,代表升气之中有中气,则左升仍然右降,以构成圆运动。右方四点加五点为九点,代表降气中有中气,则右降仍然左升,以构成圆运动。由此可以看出左上木火为阳,右下金水为阴,与中央中土相配,形成了阳升阴降的太极阴阳变化图。《易经·说卦传》言:“帝出乎震,齐乎巽,相见乎离,致役乎坤,说言乎兑,战乎乾,劳乎坎,成言乎艮。”是为后天八卦,八卦位居八方,实际反映的是天、地、人一气,从升浮降沉、生长化收藏、生长壮老已的过程[6]。见图2。

图2 河图

清·黄元御在《四圣心源·天人解》中从阴阳变化、五行生克、脏腑生成等角度详细阐述了圆运动理论[7]。黄元御认为,“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。枢轴运动,清气左旋,升而化火,浊气右转,降而化水。化火则热,化水则寒。方其半升,未成火也,名之曰木。木之气温,升而不已,积温成热,而化火矣。方其半降,未成水也,名之曰金。金之气凉,降而不已,积凉成寒,而化水矣。水、火、金、木,是名四象。四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉”。概言之,黄元御所论即为一气周流,左升右降,中土斡旋,土枢四象之圆运动理论。见图3。

图3 圆运动理论

清末民初著名白族医学家彭子益先生谨遵《内经》主旨,承医圣张仲景正统,以《易经》河图中气升降圆运动之理,破解《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》、温病学说的千古奥秘,客观的继承、发展了古中医学,并自著《圆运动的古中医学》一书。该书以圆运动阴阳中气升降立论,仍为中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵,轴旋转于内,轮升降于外,左升右降以成一气之圆运动,并以此解释天地宇宙运行规律、人体生理病理以及《伤寒杂病论》方药。刘赟[8]认为圆运动其实是正常人体气机的升、浮、降、沉,如环无端的运动形式。

2.2 圆运动与六经辨证关系 圆运动实为宇宙天地自然气化的规律模型,是太极阴阳运动变化的规律反映。阴阳实质源于地球自转产生的昼夜变化,古人将此规律名为阴阳。《易经》言:“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦。”太极阴阳两仪交感变化产生了四象,即太阳、少阴、太阴、少阳,此即“二阴二阳”。《素问·至真要大论》言:“帝曰:阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也。帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”[9]此即少阳、太阳两阳合明谓之阳明,少阴、太阴两阴交尽谓之厥阴,阳明与厥阴是太阳生少阴、太阴生少阳的阴阳互相转化的过渡状态,如此便产生了三阴三阳,即后世谓之“六经”。阴阳和五行是本为一体的,阴阳化生五行,五行是地球自转及围绕太阳公转形成阴阳变化的五种状态和变化规律,称之为木、火、土、金、水五行,木实为阳气的升发、疏泄,金实为阳气的收藏、敛降,火实为阳气的升极或阳极状态,水实为阳气的降极或阴极的状态。《素问·阴阳应象大论》言:“左右者,阴阳之道路也;水火者,阴阳之征兆也;金木者,生成之终始也。”[9]由此观之,阴阳化生五行,五行复有阴阳,五行可以再分十行,故有甲乙木、丙丁火、辛庚金、壬癸水、己戊土,而五行合起来又为阴阳一气。见图4。

《素问·天元纪大论》言:“阴阳不测谓之神……神在天为风,在地为木;在天为热,在地为火;在天为湿,在地为土;在天为燥,在地为金;在天为寒,在地为水。故在天为气,在地成形,形气相感而化生万物也。”“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳上奉之。木火土金水火,地之阴阳也,生长化收藏下应之。”[9]天之阴阳化六气,生寒、暑、燥、湿、风、火,地之阴阳化五行,生木、火、土、金、水,天之六气与地之五行交感,形气相感而化生万物,故而形成了六经的名目,谓之太阳寒水、阳明燥金、少阳相火、太阴湿土、少阴君火、厥阴风木,故六经实质是融合了阴阳五行六气为一体,如太阳寒水,太阳为阴阳,寒为六气,水为五行,合而称之为太阳寒水。《伤寒杂病论》的六经包括三阴经、三阳经,六经辨证是从三阴三阳的角度去辨证,六经本身包含了气、阴阳、五行、六气、十二经及脏腑等中医核心理论,而这些理论蕴含圆运动的规律与思想,所以六经自然也蕴含着圆运动的规律与思想。《伤寒杂病论》六经生理、病理及其治疗与人体生理、病理及其治疗中的圆运动规律有密切的联系,表现为六经运动圆为生理,六经运动不圆为病理,恢复六经运动圆为六经病的治疗。《伤寒杂病论》的理、法、方、药几乎无不体现圆运动的思想。《伤寒杂病论》论述的病为人身阴阳偏颇、运动不圆之病,《伤寒杂病论》记载的方实为调和阴阳,以复五行六气运动圆之方。因此,我们结合圆运动理论以及三阴三阳六经辨证的思想,称之为“圆运动六经辨证”。见图5。

图5 圆运动六经辨证

3 运用圆运动理论分析大柴胡汤证病机

3.1 大柴胡汤概述 大柴胡汤证在《伤寒论》中有3处记载[10],《金匮要略》中有1处记载[11]。《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”第165条:“伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》言:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”从条文中分析,103条、136条及165条论述的大柴胡汤证多为外感所致,是太阳病失治误治病传少阳、阳明,病传至少阳胆与三焦,导致少阳枢机不利,则相火及三焦水液运化敷布失常;病传至阳明胃与大肠,导致阳明失阖,传导失司,而形成中土填实。而《金匮要略》所论述的大柴胡汤条文多为饮食或情志内伤所致,《素问·阴阳应象大论》有言“水谷之寒热感则害人六腑”[9],故大柴胡汤治疗的病机为少阳阳明合病。李云虎等[12]认为,大柴胡汤的证治特点主要有4种,分别是少阳不和、阳明腑实,胆腑热实、少阳重症,表里同病、邪热内蕴,枢机不利、郁之重症。齐玉茹老师从圆运动角度分析认为,大柴胡汤治疗的病机是土实木盛,病机的主要矛盾在于中土填实,中土失于斡旋,己土不升,戊土不降,其次为乙木不升,甲木不降,是为轴不运而轮不行,故病机的主要矛盾在于中土的运化失常,而同时木之气轮转不行,又影响到金气不降,从而更加重土实,中土失运,右路金气不降,左路木气不升,阴阳反作,病由此生。

3.2 大柴胡汤临证辨识要点 齐玉茹老师认为,大柴胡汤病证病机从阴阳辨证为阳证,从五行辨证为土实木盛,三阴三阳辨证为三阳实证或少阳阳明合病,病理反应为太过,寒热辨证为热证,虚实辨证为实证,病传为由表而里亦可由里出表。大柴胡汤的功效主治从阴阳立法为以阴制阳,从五行立法为金克木法(疏木降金松土),功效为外解少阳郁热,内泻脏腑之水热互结,主治为少阳阳明之实证或三阳合病之实证。总而言之,本方具推陈致新之功效。临诊辨识主要证见:往来寒热,或潮热汗出不解,或但热不寒,或烘热出汗,或但头汗出;口苦,咽干,口干,目眩;胸胁苦满或胀痛,心下急,心下痞硬,或心下满痛;呕不止;腹满不大便,大便干结,或胁热下利,大便黏腻不爽,或臭秽不堪;郁郁微烦,或惊悸躁扰不宁;性格急躁易怒;舌苔黄或白,或黄厚腻,舌质瘀暗,舌下静脉曲张;脉实者,弦滑有力,或数或不数,或大;脉虚者,细或沉细涩。可用于治疗现代医学多种疾病,如心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化道系统疾病、精神类疾病、五官皮肤疾病等。

3.3 大柴胡汤组方配伍分析 大柴胡汤由“柴胡、半夏各半斤,黄芩、芍药各三两,大黄二两,生姜四两,枳实四枚,大枣十二枚”[10]组成,具有“疏木降金松土、推陈致新”的功效,可将其分为金木之圆运动和中土之圆运动进行分析。

3.3.1 金木之圆运动 《素问·天元纪大论》言:“左右者,阴阳之道路也。”“金木者,生成之终始也。”[9]柴胡、黄芩、生半夏、芍药、枳实合为木升金降之圆运动,《神农本草经》中谓柴胡“味苦,性平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”[13],谓白芍“味苦,性平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕”[13],《名医别录》谓黄芩“苦寒,主诸热,黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创疽蚀,火疡”[14],谓白芍“味酸,微寒,主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠”[14],谓半夏“味辛,性平,主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣”[14],谓枳实“味苦,性寒,主大风在皮肤中如麻豆,苦痒,除寒热结,止利”[14]。上述诸药构成了圆运动的左升右降,其中柴胡升发乙木之气以疏肝,疏木以达土助圆运动的左路气机升发,黄芩苦寒、芍药酸苦微寒而清降甲木胆火以助圆运动右路气机敛降,且芍药可养营血以养肝木,使得肝木有序升发,半夏、枳实以降圆运动右路阳明燥金,黄芩、芍药、枳实、半夏与柴胡相配,一升一降,升中有降,降中有升,以复左升右降、木升金降的圆运动。

3.3.2 中土之圆运动 中土为阴阳升降的枢纽,中土分太阴脾土和阳明胃土,太阴主升,阳明主降,以成中土之圆运动,大柴胡汤中生姜、大枣、大黄、半夏、枳实合为中土之圆运动。《神农本草经》谓生姜“味辛,性温,主胸满,咳逆上气,温中止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利”[13],谓大枣“味甘,性平,主心腹邪气,安中,养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足”[13],谓大黄“味苦,性寒,主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”[13]。上述诸药,生姜味辛能散能升,生姜多汁又可生津润阳明之燥以助阳明胃土右降,大枣甘平养脾安中助太阴脾土左升,加之半夏、枳实主右降,共同作用于中土,以成中土之脾升胃降的圆运动,以助轴运轮行。

综上所述,大柴胡汤诸药,柴胡升发左路厥阴肝木,黄芩、芍药敛降右路少阳胆木,以恢复木气的圆运动,是为“疏木”也;枳实、半夏、大黄降右路阳明胃土及阳明燥金,如此,厥阴风木与阳明燥金为一左一右,一升一降,风木得升则燥金亦得降,生姜、大枣安中培土、补气养津以脾升胃降,恢复中土斡旋。彭子益在《圆运动的古中医学》中提到:“人身中气如轴,四维如轮,轴转轮行,轮运轴灵。”此使脾胃圆运动正常,则木金之气机亦调畅也。“左升右降,中土斡旋,一气周流”,故其证当解。见图6。

图6 圆运动解析大柴胡汤

4 典型病例

谭某,女,44岁。2021年4月20初诊。主诉:周身皮疹伴瘙痒2个月余。患者平素嗜食肉类及海鲜,2021年2月上旬无明显原因手臂出现散在皮疹伴瘙痒,曾给予抗过敏药、激素类药物口服及外用抗过敏药物等治疗后效果不佳,进入4月后周身皮疹伴瘙痒进一步加重,皮疹扩展至胸、腹、腰、背、四肢,并伴有糜烂、渗出、脱屑,随收入住院治疗。刻诊:皮肤瘙痒,胸、腹、腰、背、四肢见密集丘疹,部分干燥结痂、脱屑,有皲裂,恶寒、恶风,口干,喜饮温水,舌淡暗,苔黄腻,左脉浮细弱,右脉浮弦滑。既往有双乳腺纤维囊性增生、甲状腺多发结节、肝血管瘤等病史。西医诊断:顽固性湿疹。中医诊断:湿疮(太阳阳明合病)。处方:桂枝二越婢一汤加减。药物组成:桂枝10 g,白芍10 g,生姜15 g,大枣10 g,炙甘草10 g,麻黄10 g,石膏15 g,葛根20 g,苦杏仁10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共3剂。2021年4月24日二诊,患者服药后全身微微汗出,恶寒、恶风减轻,皮肤瘙痒减轻,但皮疹处渗液增多,皮疹无明显减少。辨证考虑应为三阳合病,以少阳枢机不利,胆火内郁,阳明湿热内结为主。故改用大柴胡汤治疗。药物组成:柴胡40 g,黄芩15 g,生半夏20 g,白芍15 g,生姜25 g,大枣15 g,大黄10 g,枳实10 g。3剂。2021年4月27日三诊,服药后患者皮肤瘙痒减轻,皮疹渗液减少,腰背部皮疹逐渐消退,服药期间日解稀烂而臭秽大便3次,恶寒、恶风减轻,舌苔变薄。二诊方加黄连5 g,苦寒清热燥湿止痒,以加强右路阳明燥金的敛降,共7剂。2021年5月4日四诊,患者全身皮疹明显消退,颜色明显变浅,但睡眠欠佳,舌象脉象均有改善,舌偏暗。考虑阳明、少阳湿热郁久,热入血分,扰及心神故失眠。故在三诊方基础上合用桃核承气汤治疗,以加强右路通腑化浊,且化瘀清热。加芒硝10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁10 g,共3剂。2021年5月7日五诊,患者皮肤瘙痒明显减轻,全身皮疹明显消退,颜色明显变浅,无干燥结痂,无皲裂,无渗出,无压痛,口干明显减轻,大便每日2次,成条状,无臭味,舌淡稍暗,苔薄黄稍腻,左脉浮细滑,右脉浮弦滑。患者诸症好转遂出院,定期门诊复诊,巩固疗效,恢复良好。

按:本例患者年过四十,“阴气自半”,加因平素嗜食肥甘厚味,“饮食自倍,肠胃乃伤”,中土脾胃受损,土虚填实,痰湿瘀阻,后因感受风、寒、湿等外邪,营卫不和,内外合邪,久延失治,发为湿疹。此次发病于冬春之交,入院时以全身皮肤瘙痒伴皮疹、恶寒、恶风、口干、舌淡暗、苔黄腻、左脉浮细弱、右脉浮弦滑等为主症。首诊辨证考虑为太阳阳明合病,以桂枝二越婢一汤以外开太阳表寒,内清阳明郁热。患者服药后恶寒恶风、瘙痒减轻,但皮疹渗液明显,全身皮疹无明显好转,故二诊考虑患者太阳表寒解后,少阳、阳明里热里燥之证突显,三阳合病而偏于阳明合少阳,故调整为大柴胡汤以降阳明、和少阳,患者服药后皮疹渗液明显减少,皮肤瘙痒、全身皮疹逐渐好转。三诊时合用桃核承气汤以加强通腑泄热、活血化瘀之功效,服药后患者皮疹无渗液,全身皮肤瘙痒、皮疹明显好转,效如桴鼓。后续观其脉症,随证治之,共治疗2周余,患者周身皮疹基本痊愈而出院。

湿疹是由于多种内外因素引起的瘙痒剧烈的一种皮肤炎症反应性疾病,皮疹具有多形性、对称性,伴有渗出、浸润和肥厚等特点。目前西医多以抗组胺药、糖皮质激素等药物治疗为主,病情容易反复,缠绵难愈[15]。中医学认为,湿疹虽然病变表现在皮肤,然病因多为或外感、或内伤致脏腑功能失常而表现于皮肤,正所谓“有诸内必形之于外”,而治疗上需要谨遵《素问·阴阳应象大论》所言“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也”。齐玉茹老师按照圆运动六经辨证体系进行辨证施治,“见皮不治皮,见痒不止痒”,皮肤病虽病在皮肤肢节,却内联脏腑,需要“察色按脉,先辨阴阳”,根据患者临床表现,四诊合参,判断病位、病性、病机及病势,三阳证多属阳、属表、属热、属实证,治疗多用汗法解表、下法清里,而三阴多属阴、属里、属寒、属虚证,治疗多用温补救里散寒。“邪之所凑,其气必虚”,故皮肤病多为整体气血本气先虚,卫表不固,导致风寒湿、燥热火乘虚而入,治皮之道,当首重整体气血,调燮脏腑气血阴阳,以扶正托透,里邪出表,阴证转阳,祛邪外出,“邪之来路,即邪之去路”,最终达到阴阳五行六气恢复一气周流,阴阳自和。