补中益气汤加减治疗前列腺切除术后压力性尿失禁的临床观察※

黄辉虎 黄 卫 王仕钦 彭玉平 朱礼乐 王之仕 邢益涛

(海南省中医院泌尿外科,海南 海口 570203)

前列腺增生或合并慢性前列腺炎是老年男子常见疾病,临床常用的治疗方法是行前列腺切除术,但是术后患者容易并发压力性尿失禁,严重影响患者生活质量[1-3]。文献报道表明,术后尿失禁的发生主要与患者逼尿肌收缩不稳定、尿道括约肌受损或收缩乏力、泌尿道感染等有关[4-5]。盆底肌锻炼是治疗压力性尿失禁的常规方法[6-7],可有效控制患者尿失禁症状。相关研究表明,补中益气汤在治疗产后压力性尿失禁[8]、脊髓损伤后尿失禁[9]等方面效果显著。2018年5月至2020年12月,我们在西医常规治疗的基础上联合补中益气汤加减治疗前列腺切除术后压力性尿失禁42例,并与单纯西医常规治疗42例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部84例均为海南省中医院泌尿外科前列腺切除术后压力性尿失禁患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组42例,年龄59～87岁,平均(63.1±4.4)岁;术前前列腺体积24～85 mL,平均(53.6±3.7)mL;手术原因:良性前列腺增生26例,前列腺增生合并慢性前列腺炎16例;国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)分级[10]:Ⅰ级16例,Ⅱ级12例,Ⅲ级14例;中医证型:脾虚气弱型28例,气血亏损型14例。对照组42例,年龄59～86岁,平均(62.8±4.2)岁;术前前列腺体积23～86 mL,平均(53.2±3.5)mL;手术原因:良性前列腺增生28例,前列腺增生合并慢性前列腺炎14例;ICI-Q-SF分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级13例,Ⅲ级12例;中医证型:脾虚气弱型31例,气血亏损型11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》中压力性尿失禁的诊断标准[11]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中遗尿的诊断及辨证标准[12]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准;均为经尿道钬激光前列腺切除术后,病理诊断为良性,术后1个月内出现压力性尿失禁的患者;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书,经过医院医学伦理委员会审核通过。

1.2.3 排除标准 前列腺癌患者;由于其他原因导致的尿失禁患者,如卒中后遗症、脑外伤或脊柱外伤等;合并有心、肝、肾等脏器严重功能障碍者;患有精神类疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。琥珀酸索利那新片[安斯泰来制药 (中国)有限公司,国药准字J20140096]5 mg,每日1次口服。同时给予患者盆底肌锻炼指导,每日进行肛门紧缩运动100次(早晨33次、中午33次、晚上34次),仰卧起坐运动2次,双腿伸缩运动3次,采用蹲式排便等。

1.3.2 治疗组 在对照组基础联合补中益气汤加减治疗。药物组成:黄芪20 g,桑螵蛸15 g,制龟甲20 g,益智15 g,菟丝子15 g,龙骨15 g,人参20 g,白术15 g,炙甘草10 g,陈皮15 g。日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 ICI-Q-SF评分 比较2组患者治疗前后ICI-Q-SF评分变化情况,包括漏尿频率、漏尿量及漏尿对生活影响3个方面,最高21分,评分越高表示尿失禁情况越严重。

1.4.2 中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候评分变化情况,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]中相关内容拟定评分标准,包括夜尿次数、残余尿量、下肢乏力、疲惫、腰膝腿软、畏寒、舌苔、脉象,评分越高表示越严重。

1.4.3 1 h尿垫试验 比较2组治疗前后1 h尿垫试验的漏尿量变化情况,患者排尿后穿上称重的尿垫,5～10 min内喝500 mL无糖、无盐水,然后依次进行上下楼梯、蹲下起立、弯腰拾物、原地跑步、冷水洗手、用力咳嗽,共1 h,计算尿垫前后质量差[14]。

1.4.4 尿动力学指标 比较2组治疗前后尿动力学指标变化情况,包括最大尿流速(Qmax)、残余尿量(PRV)、最大逼尿肌压(Pdet)及最大膀胱容量(MCC),采用Nidoc970A型尿动力学分析仪检测。

1.4.5 不良反应 比较2组治疗期间不良反应发生情况,包括皮疹、恶心呕吐、腹泻、肝肾功能异常。

1.5 疗效标准 基本治愈:尿失禁症状基本消失,且能够自主控制排尿过程;显效:尿失禁症状明显改善,但在腹压增大时会偶尔出现尿失禁;有效:尿失禁症状与之前相比好转,但在屏气或用力时即出现尿失禁;无效:尿失禁症状无明显变化,或更加严重[11]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.2%(40/42),对照组总有效率76.2%(32/42),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后ICI-Q-SF评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后ICI-Q-SF漏尿频率、漏尿量、漏尿对生活影响评分及总分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后ICI-Q-SF漏尿频率、漏尿量、漏尿对生活影响评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ICI-Q-SF评分变化比较 分,

2.3 2组治疗前后尿动力学指标变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后尿动力学指标Qmax、Pdet及MCC均升高(P<0.05),PRV均降低(P<0.05),且治疗组治疗后尿动力学指标Qmax、Pdet及MCC均高于对照组(P<0.05),PRV低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后尿动力学指标变化比较

2.4 2组治疗前后中医证候评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后中医证候夜尿次数、残余尿量、下肢乏力、疲惫、腰膝腿软、畏寒、舌苔、脉象评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医证候各项评分均低于对照组,与对照组治疗后比较差异并均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医证候评分变化比较 分,

2.5 2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量变化情况比较 与本组治疗前比较,2组治疗后1 h尿垫试验漏尿量均减少(P<0.05),且治疗组治疗后1 h尿垫试验漏尿量少于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量变化情况比较

2.6 2组治疗期间不良反应发生情况比较 治疗组不良反应总发生率7.1%(3/42),对照组不良反应总发生率4.8%(2/42),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组治疗期间不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

前列腺增生或合并慢性前列腺炎是临床上最常见的一种良性疾病,二者通常并发,具有诱导关系,增生的前列腺或压迫阻塞尿道,而导致患者产生排尿障碍的症状,故临床上常采用前列腺切除术治疗,可以快速有效的解除患者排尿障碍症状,但部分患者术后会出现压力性尿失禁,严重影响患者的正常生活,造成生活质量下降[15]。压力性尿失禁是指在大笑、咳嗽、运动等腹压增高时不自主排尿。盆底肌功能锻炼是其临床常用的保守治疗方法,通过促进盆底肌舒张与收缩功能而改善尿失禁症状,但盆底肌功能锻炼由于受到患者训练方法及依从性的影响较大,往往不能获得满意效果[16]。琥珀酸索利那新为毒蕈碱受体拮抗剂,可以通过抑制逼尿肌的过度活动来改善急迫性尿失禁、尿急、尿频等症状[17],但长期服用可出现口干、便秘、恶心、消化不良等不良反应。

前列腺切除术后压力性尿失禁属中医学“遗尿”“遗溺”“小便不禁”等范畴,认为其发病主要是由于患者年迈,脏腑功能本就虚衰,再接受手术治疗,更导致气血亏虚,中气不足,脏腑功能失调。肾主水,肾气不足则控水无力,膀胱开阖无度,脾主肌肉,脾气虚则肌肉松弛,收缩乏力,最终导致尿失禁的发生。故治疗应以补肾固涩、升阳举陷为原则。我们所用补中益气汤加减方中黄芪补中益气,升阳举陷;桑螵蛸补肾固精止遗;制龟甲、菟丝子补益肾精;益智暖肾固缩;龙骨收敛固涩;人参大补元气,补脾安神;白术补气健脾;炙甘草益气补中,缓急止痛;陈皮理气健脾,调理周身气机。全方共奏补肾固摄、健脾益气、缩尿止遗的功效。有学者通过网络药理学研究分析了补中益气汤治疗压力性尿失禁的作用机制,结果显示补中益气汤主要通过调控晚期糖基化产物-晚期糖基化终末产物受体(AGE-RAGE)信号通路、膀胱癌信号通路、流体剪切应力与动脉粥样硬化信号通路、肿瘤坏死因子(TNF)信号通路、前列腺癌信号通路等发挥治疗压力性尿失禁的作用[18]。

本研究结果显示,治疗组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05),ICI-Q-SF漏尿频率、漏尿量、漏尿对生活影响评分及总分均低于对照组(P<0.05),尿动力学指标Qmax、Pdet及MCC均高于对照组(P<0.05),PRV低于对照组(P<0.05),中医证候夜尿次数、残余尿量、下肢乏力、疲惫、腰膝腿软、畏寒、舌苔、脉象评分均低于对照组(P<0.05),1 h尿垫试验漏尿量少于对照组(P<0.05),不良反应总发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示补中益气汤加减治疗前列腺切除术后压力性尿失禁临床疗效确切,可有效改善患者尿失禁症状,提高控尿、排尿能力,改善中医证候表现,且安全可靠,治疗临床借鉴参考。