益肾解毒通络汤治疗糖尿病脑病肾虚瘀阻证的临床观察※

赵鹏举 刘 洋 刘志海 李雪英 方朝晖

(1.安徽省濉溪县中医医院脑病科,安徽 濉溪 235000;2.安徽省淮北市中医医院内科,安徽 淮北 235099;3.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科,安徽 合肥 230031)

糖尿病脑病(diabetic encephalopathy,DE)是糖尿病引起的以记忆力减退、语言表达能力下降等认知障碍为主要表现的中枢神经系统并发症[1]。西医临床对于DE主要以对症治疗为主,如采用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,通过抑制AChE活性,增加突触间隙乙酰胆碱(ACh)含量,而改善患者临床症状,但长期服用可出现恶心、呕吐、腹泻、乏力等不良反应[2-3]。2021年1月至2022年3月,我们在均予糖尿病常规治疗的基础上,加用益肾解毒通络汤治疗DE肾虚瘀阻证45例,并与加用盐酸多奈哌齐片治疗45例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为安徽省濉溪县中医医院脑病科收治的DE肾虚瘀阻证患者,按照随机数字表法分为2组,每组45例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[4]中DE肾虚瘀阻证的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;病程≥3年,年龄40～65岁,经磁共振扫描诊断有早期脑部病变;近1个月血糖、血压控制相对平稳;患者知情同意并自愿参加本研究,签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 6个月内发生过急性脑血管意外者;合并有糖尿病酮症酸中毒者;患有严重心、肝、肾脏器功能异常者;患有抑郁症、精神病及严重老年痴呆者。

1.3 治疗方法 2组均参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]相关内容予以糖尿病常规治疗。

1.3.1 对照组 加用盐酸多奈哌齐片(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字H20050508)2.5 mg,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 予益肾解毒通络汤治疗。药物组成:熟地黄25 g,山茱萸15 g,茯苓20 g,半夏15 g,山药20 g,山楂10 g,黄连6 g,知母10 g,三七6 g,水蛭6 g,黄芪30 g。肾阳虚明显者加肉桂6 g、巴戟天10 g。日1剂,水煎取汁400 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分变化情况,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关内容拟定评分标准,包括思维迟钝、倦怠嗜卧、脑转耳鸣、舌脉,均按症状无、轻、中、重分别评为0、1、2、3分,评分越高表示越严重。②比较2组治疗前后认知障碍症状变化情况,采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力5个认知域功能进行评价,评分越高表示认知功能越好[7]。③比较2组治疗前后HbA1c、脑源性神经营养因子(BDNF)及超氧化物歧化酶(SOD)水平变化情况。④比较2组治疗前后血脂指标甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平变化情况。⑤比较2组治疗前后血流变学指标全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平变化情况。

1.5 疗效标准 临床痊愈:患者认知功能完全恢复,中医证候总积分减少≥95%;显效:患者认知功能明显改善,中医证候总积分减少≥70%;有效:患者认知功能有改善,中医证候总积分减少≥30%;无效:患者认知功能无明显改善,中医证候总积分减少<30%[6]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率88.9%(40/45),对照组总有效率77.8%(35/45),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分变化比较 与本组治疗前比较,治疗组治疗后思维迟钝、倦怠嗜卧、脑转耳鸣、舌脉评分均降低(P<0.05),对照组治疗后仅思维迟钝、倦怠嗜卧评分降低(P<0.05),且治疗组治疗后思维迟钝、倦怠嗜卧、脑转耳鸣、舌脉评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分变化比较 分,

2.3 2组治疗前后MoCA记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力评分变化比较 与本组治疗前比较,治疗组治疗后MoCA记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力评分均升高(P<0.05),对照组治疗后仅记忆力、执行功能、注意力评分升高(P<0.05),且治疗组治疗后MoCA记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后MoCA记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力评分变化比较 分,

2.4 2组治疗前后血清HbA1c、BDNF及SOD水平比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血清HbA1c水平均降低(P<0.05),BDNF及SOD水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后血清HbA1c水平低于对照组(P<0.05),BDNF及SOD水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后HbA1c、BDNF及SOD水平比较

2.5 2组治疗前后TG、TC、LDL-C及HDL-C水平变化比较 与本组治疗前比较,治疗组治疗后TG、TC及LDL-C水平均降低(P<0.05),HDL-C水平均升高(P<0.05),对照组治疗后仅TC水平降低(P<0.05),且治疗组治疗后TG及LDL-C水平低于对照组(P<0.05),HDL-C水平高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后TG、TC、LDL-C及HDL-C水平变化比较

2.6 2组治疗前后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平变化比较 与本组治疗前比较,治疗组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平均降低(P<0.05)，对照组治疗后仅血浆黏度水平降低(P<0.05),全血黏度(高切)及全血黏度(低切)治疗前后无明显变化(P>0.05),且治疗组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平均低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组治疗前后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平变化比较

3 讨论

DE是以脑萎缩为特征的中枢神经系统病变,临床表现为判断力、理解力下降,进而出现不同程度的认知障碍,严重者可发展为痴呆。现代医学研究发现,糖尿病患者糖类、脂质代谢紊乱,可使脑组织神经元内活性氧簇生成增多而消除减少,超过了脑部神经元抗氧化防御阈值,导致神经元细胞的损害和凋亡,进而导致大脑生理结构异常改变,发展为认知障碍[8]。糖尿病患者血液流变学指标改变可影响动脉血液运行,易导致全身小动脉硬化,所以降低血液黏度对于预防糖尿病并发症具有重要意义[9],也是治疗糖尿病的关键。BDNF作为具有神经营养作用的细胞因子,参与神经元及胶质细胞正常结构和功能的维持[10]。SOD属于抗氧化酶,是机体最为常见的抗氧化指标,可反映机体对氧自由基的清除能力,减轻氧化应激损伤,维持体内内环境稳定[11]。研究证实,DE患者的大脑皮层萎缩与单纯阿尔茨海默病患者相比更为明显[12-13],目前治疗方法大多参照阿尔茨海默病患者的治疗,尚无特效药物,因此寻求DE认知障碍的中医疗法已成为当前的研究热点。

DE属中医学“呆病”范畴,肾虚瘀阻是其临床常见证型,认为其发病主要是因为消渴日久,导致肾精亏虚,脾胃损伤,脾失健运,清阳不升,浊阴不降,瘀阻脑络,脑失所养,发为呆病[14]。《灵枢·五变》言:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”王永炎院士在总结历代医家研究成果的基础上,又进一步提出“毒损脑络”是DE的病机之标,认为消渴之人脾胃损伤,以致气血难生,水湿不运,浊阴不化,毒邪内生,其中毒邪主要为糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒[15]。糖尿病根于先天不足,脾不散精,秽浊不化,湿浊停滞,日久化生糖毒、脂毒,现代医学研究也表明糖尿病患者常伴有血脂异常,调节血脂能协同预防糖尿病[16]。中医有言“百病皆由痰作祟”“久病多瘀”,糖尿病患者脾胃失养,湿聚痰凝,或因气机不畅,气滞生痰,日久阻碍气血运行,则生痰毒、瘀毒,毒邪在脑,脑络不通,髓海失于濡养,元神无用,可见言语不能、认知障碍。故DE病机是从“虚损”进展至“毒损”的过程,其中“虚损”为之本,“毒损”为之标,遣方用药当以“态靶”辨证论治,审查疾病之“因”,掌握疾病之“态”,结合异常之“标”,治“因”,调“态”,打“标”[17]。脑为髓海,肾又主骨生髓,故治疗应以“肾”为主导,当紧抓本虚和毒邪之标,以补肾为主,辅以解毒、通络[18]。我们所用益肾解毒通络汤方中熟地黄、山茱萸补肾益髓,固本培元;半夏、茯苓燥湿化痰以解痰毒;三七、水蛭活血化瘀以消瘀毒;山楂化浊降脂化脂毒;知母、黄连苦寒直折甘甜针对糖毒;山药健运脾胃,与山楂相互佐助,补而不滞;毒邪阻滞在外,气血生化失常,加以黄芪益气和血,补气升阳。纵观全方,补益先天之精,佐以解毒通络,方可调肾精不足之“因”,打毒邪之“态”,治糖脂异常之“标”,而达治病之效。现代药理学研究表明,山楂可以通过调节肠道菌群平衡而改善脂质代谢异常情况[19];知母三氯甲烷层萃取物可改善糖耐量及胰岛素抵抗,调节胰岛素分泌从而降低血糖[20]。

本研究结果显示,治疗组总有效率优于对照组(P<0.05),治疗组治疗后中医证候思维迟钝、倦怠嗜卧、脑转耳鸣、舌脉评分均低于对照组(P<0.05),MoCA记忆力、执行功能、注意力、计算及视空间能力评分均高于对照组(P<0.05),HbA1c水平低于对照组(P<0.05),BDNF及SOD水平高于对照组(P<0.05),血脂指标TG及LDL-C水平低于对照组(P<0.05),HDL-C水平高于对照组(P<0.05),血液流变学指标全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血浆黏度水平均低于对照组(P<0.05)。提示益肾解毒通络汤治疗DE肾虚瘀阻证疗效确切,可有效改善患者中医证候,改善认知功能障碍,调节血糖、血脂代谢,提高抗氧化能力,促进血液循环,值得临床借鉴参考。