院校协同精准“4+2”护理教育对社区糖尿病患者血糖控制及自我管理效果的影响

张 洪，张文广，许振华，王位琼，童芳，王惠（.广东医科大学护理学院，广东东莞 53808；.深圳龙华区人民医院，广东深圳 5809）

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要终身治疗[1]。糖尿病的主要危害是其慢性并发症所致的残疾和死亡，而慢性并发症高发是由血糖达标率低所致[2]，所以对糖尿病患者进行高质量的健康管理显得尤为重要。据研究显示，给予糖尿病患者单纯药物治疗难以较好地控制血糖，需具备专业技能的护理人员为其实行健康管理，可以有效提高自我管理能力，控制病情[3]。传统的糖尿病护理教育采用的方式大多为宣传手册和口头教育，教育方法和手段单一，尤其糖尿病患者是否真正掌握相关知识反馈不足，造成糖尿病患者不能很好管理自己，对治疗护理依从性不高，管理效果欠佳。针对此种情况，我校联合院校协同教学医院推行院校协同精准护理教育模式，采用多种教育方法和手段提高患者对糖尿病知识理解及执行力，增强护患沟通，让患者真正理解治疗和护理的内涵，从而达到控制血糖及自我管理的效果。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2021 年1 月—12 月深圳市龙华区人民医院社区健康服务管理中心管理的2 型糖尿病（T2DM）患者，分为管理组和对照组，管理组100 例，对照组400 例。纳入标准：（1）符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准的2 型糖尿病患者；（2）年龄40～70 岁；（3）HbA1c≥7.5%；（4）长期本地居住并有良好的沟通能力。排除标准：（1）严重糖尿病并发症或慢性疾病患者，如心力衰竭、严重肝肾功能不全；（2）认知障碍、精神疾病者；（3）晚期疾病预期寿命<2 a 者；（4）不愿意参加调查。本研究经学校伦理委员会审核通过，访谈前先向研究对象充分解释本研究的目的和意义，并征得其同意。为保护研究对象的隐私，研究结果采用匿名的方式呈现，姓名以编号代替。

1.2 方法

精准护理教育指导者：每组至少由2 名成员组成，1 名为深圳市龙华区人民医院（广东医科大学院校协同教学点）社区健康服务管理中心经过专门培训的社区护士，另1 名为广东医科大学内科护理学教研室教师，共同组成强化的5 个护理团队，进行院校协同“4+2”糖尿病精准护理教育。

对照组按照原社区糖尿病管理方法进行，包括糖尿病知识教育、随访管理。管理组在社区中心示教室进行糖尿病知识精准护理教育，即（1）培训的次数：“4+2”方式，即第1、2、4、6 个月分别进行第1、2、3、4次培训。第4 次培训考核优秀者不再进行培训，核定优秀以下的患者再补2 次培训，即第8 和第10 个月各补1 次。（2）培训地点：社区中心示教室，要求配备多媒体和模拟演示物品（例如食物热卡模型、体验背心、体验眼镜、体验脚垫等）。（3）护理教育方式：根据糖尿病基础知识问卷通过二对一知识问答与辅导、情景模拟、知识竞赛等形式来提高培训效果。糖尿病基础知识问卷由研究团队在查阅相关文献的基础上，经5名糖尿病护理专家咨询后修改而成，该问卷包括基础知识、饮食知识、运动知识、血糖监测知识、低血糖知识和并发症知识6 个方面，共15 个知识点。采用研究团队老师提问，患者自主回答，团队老师判断答案后，按照正确、基本正确、错误3 个选项输入电脑中。每一题患者不仅要回答出选项，而且还要讲出选此项的理由，针对患者的阐述团队老师有针对性地进行知识讲解，最后由患者进行必要的知识反馈。每一位患者增加必要的体验环节，例如让患者穿上体验背心体验心肌梗死发作时的胸部沉重感；或穿上体验手套体验血流不畅带来的麻木感；或佩戴体验眼镜体验视物模糊视野缺损带来的不便；或在体验脚垫上行走体验神经病变步行步态不稳的感觉等，使患者充分意识到糖尿病长期自我管理的重要性。（4）激励措施：考核优秀者给予小奖品鼓励；社区卫生服务中心每月挑选知识掌握较好的患者进行现场示教。（5）注意事项：注重互动，患者可随时提出疑问，健康教育者给予耐心解答；通过反向提问检验患者对糖尿病知识掌握的情况；同时评估患者是否有改变自我管理行为的意向。对于依从性和积极性不高的患者，进行多方位针对性的疏导，帮助患者建立改变自我管理行为的意向。（6）健康教育者准备：提前1～2 d 与患者预约，干预前健康教育者查阅患者的病案资料，掌握患者的病情、糖尿病并发症筛查结果、自我管理行为等，做好记录备用。

1.3 观察指标

（1）血糖指标：空腹血糖，餐后2 h 血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）；（2）比较两组的自我管理能力：自我管理能力评定采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）。修订后的问卷用于评价糖尿病患者在过去1 周内的自我管理行为，包括饮食（4 项）、血糖监测（2 项）、运动（2 项）、足部护理（2 项）和遵医嘱用药（2 项）5 个方面，共12 个问题。按照行为在每周发生的天数，采用0～7 分计分。标准分=实际得分/此项可能最高得分×100，80 分以上为自我管理行为良好，60～80 分为中等，60 分以下为较差。华丽等[4]检验中文版SDSCA，结果显示各条目内部一致性系数Cronbach's α 在0.829～0.913 之间。

1.4 统计学处理

采用Epidata3.1 软件录入数据，采用SAS9.4 统计软件进行数据分析。计量资料以x-±s表示，采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料的比较

管理组3 例失访，共97 例完成临床观察，对照组9 例失访，共391 例完成临床观察。管理组中男51 例，女46 例；文化程度：小学及以下、初中、高中及大学分别为18、54、25 例。对照组中男218 例，女173 例；文化程度：小学及以下、初中、高中及大学分别为76、223、92 例。两组基线人口学特征（如性别、年龄、婚姻、学历等）、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、自我管理能力评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

两组比较均P>0.05

2.2 血糖、HbA1c 及自我管理能力评分比较

干预1 a 后，两组各项指标均较干预前改善（P<0.01），以管理组更为显著（P<0.01），见表2。

表2 两组患者干预前后血糖、HbA1c 及自我管理能力评分比较（）

表2 两组患者干预前后血糖、HbA1c 及自我管理能力评分比较（）

与干预前比较：aP<0.01；干预后与对照组比较：bP<0.01

3 讨论

3.1 高质量糖尿病健康教育必要性

英国的一项前瞻性队列研究表明，良好的血糖控制可以预防糖尿病并发症的发生。由于糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力是血糖控制是否成功的关键，因此糖尿病健康教育的目的是使患者充分认识糖尿病，并掌握自我管理糖尿病的能力，改善自我管理行为[5]。由于糖尿病患者带病生活的时间较长，必须强化社区健康服务管理中心对社区糖尿病患者的指导和宣传[6]。有研究表明，我国糖尿病患者自我管理行为不容乐观，迫切需要加强健康教育[7-8]。而作为糖尿病管理护士，除了提升自我理论知识外，应关注患者健康教育的内容与方法，对患者进行健康教育是理论知识的最佳输出方式[9]。健康教育教学的方法有以语言传递、直接知觉、实际训练、陶冶、引导探索等为主的形式，国内糖尿病疾病指导的方法主要以语言传递为主，辅助宣传小手册，这种传统的糖尿病健康教育模式效果较差，已不能满足当前延续护理及家庭病床等护理要求，团队式管理模式必将成为糖尿病管理的重要手段，但团队健康管理的质量还有待提高[10]。

3.2 院校合作参与糖尿病健康教育意义

本研究中对管理组采用院校合作“4+2”精准护理教育模式，1 a 后管理组患者与对照组患者相比，空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 均有明显改善，饮食、血糖监测、运动、足部护理和遵医嘱用药等自我管理能力评分亦较对照组增加明显。我国的一项流行病学调查在全国26 个医院内纳入9 065 例2 型糖尿病患者，发现调查对象的血糖控制率仅为32.6%[11]。而本研究中干预1 年后患者的血糖控制率为65.3%，显著高于其他研究，分析原因为本研究实行精准护理教育，尤其是团队中加入有多年教学经验的专任教师，专业教师在制作PPT、小视频、搜集图片，采用体验式健康教育、访谈法、问卷调查法等多种教学方法上明显优于临床护理人员。本研究发现，高中及以上学历的患者对疾病知识接受能力较强，大部分仅通过理论知识讲解，患者就能对疾病知识较好地掌握；小学及以下文化程度的患者理解能力较差，且对疾病不够重视，采取的教育形式要多样化，体验式教学、口语化教学、病友互助教学效果较好；初中文化程度介于两者之间，本层次的患者也表现出对疾病不够重视，体验式教学比较重要。临床护理人员临床知识比专任教师丰富，与专职教师的多样化教学方式有效结合，能最大程度将知识传授给患者，促使患者对疾病知识的掌握。临床护理人员与专职教师结合的团队管理模式，同时也提高临床护理人员的护理教育水平和护理干预手段及临床护理水平。随着临床护理人员护理教育水平提高，专任教师逐步脱出，后期的培训是在专职教师协助下主要由社区护理人员完成，亦能达到良好的教育效果。

3.3 访谈教学法可有效提升糖尿病健康教育效果

本研究人群糖尿病患者年龄多集中45～70 岁，文化程度多数在初中及以下，高中以上文化程度尤其是大学学历患者偏少。学历是糖尿病患者健康素养水平的独立影响因素，随着学历的增加，患者的健康素养水平呈上升趋势[12]。糖尿病患者年龄大，大部分学历偏低，视力、听力一般较差，导致患者接受知识较慢、较难。本研究中重点教育方法是访谈法，即通过护士、教师和患者的“二对一”提问，将必须掌握的糖尿病基础知识由患者进行回答，患者无论回答正确与否，都会让患者解释为什么做此回答，即要解释每一项问题的机制，让患者真正理解而不是死记硬背。患者解释不清楚的或个性化问题，指导者给予解答。相比传统教育，访谈法也可以拉近与患者的距离，获得较为真实的信息，可以观察研究者的表情、动作，能够较好地窥探糖尿病患者的内心，能更好地避免不良因素对理解知识的影响。由于患者对健康教育接受度高，自我管理能力提高，有助于获得良好的血糖控制效果，因而本研究获得比其他研究更好的血糖控制率。

3.4 穿戴体验工具可有效提升糖尿病健康教育效果

本次研究中，对于依从性不好的患者，有针对性地选择并体验并发症体验工具。穿戴体验工具所感受到的糖尿病并发症所带来的各种不适感，是语言教育所无法达到的[13-14]。通过选择性体验，进一步强化长期自我管理的重要性，让患者有改善自我管理行为的迫切感，告知预防并发症不能依赖住院期间的短暂调节，只有坚持长期自我正确管理，才能有效预防并发症[15]。高玫[16]运用情景模拟教学在手术室护士培训中效果明显，与本研究中采用体验性健康教育也有类似之处。

综上所述，传统糖尿病健康教育在糖尿病管理中已不能满足对糖尿病管理效果的期望，胡申玲等[17]利用平台对糖尿病足进行智能分级管理，结果显示护理效果显著。本研究的院校合作糖尿病知识“4+2”精准护理教育可以针对不同患者不同病情进行个性化分层次管理，与胡申玲等[17]研究有相似之处，结果显示对患者的血糖控制水平和糖尿病自我管理行为等效果明显，达到有效控制血糖，减少糖尿病慢性并发症，提高生活质量，对T2DM 的社区管理有重要的科学及临床意义。另外，本研究仅分析干预1 a 的效果，由于短期难以观测到疾病自然史的全过程，未来的研究可以延长观测时间，比较长期干预后的效果，从而提供更多、更有价值的依据，同时结合APP 等网络在依从性方面实时跟进，有望达到更好的干预效果。本研究对临床护理人员健康教育能力的提升没有设计相关指标，在后续研究中应该注意观察临床护理人员教学水平提升的指标，在健康教育中应规划临床教师教学方法和能力培训，达到临床护士和学校教师教学能力同质化。