血管内介入治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的治疗方案及预后危险因素

肖远流，梁日青，林娴，吴志元，高承国，陈文强（广东省廉江市人民医院神经内科，广东廉江 524400）

急性大动脉闭塞性脑梗死是导致急性缺血性脑卒中患者高致残率、高死亡率的主要原因[1]。血管内介入被我国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南推荐为治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的首选治疗方案[2]。临床实践及研究结果显示，血管内介入救治的急性大动脉闭塞性脑梗死患者的治疗方案多样化，同时预后存在差异[3]。因此调查急性大动脉闭塞性脑梗死患者的治疗方案及明确急性大动脉闭塞性脑梗死预后的影响因素，进而加强防治措施，对此类患者预后的改善极为重要。本研究通过探讨血管内介入治疗急性大动脉闭塞性脑梗死预后的影响因素，旨在为急性大动脉闭塞性脑梗死的医治及血管内介入的应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究得到本院医学伦理委员会的批准。回顾性分析2019 年9 月至2022 年5 月在我院医治的116例急性大动脉闭塞性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：（1）脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准；（2）行血管内介入治疗；（3）年龄＞18 岁；（4）影像学检查结果证实存在导致神经功能缺损的闭塞责任血管是大血管（直径>2 mm）；（5）6 分≤美国国立卫生研究院卒中量表（National Instituteof Health stroke scale，NIHSS）评分≥24 分。排除标准：（1）术后影像资料等临床资料缺失者；（2）肿瘤患者、传染病患者；（3）存在认知功能障碍或既往伴有中枢神经系统疾病病史者。

1.2 方法

统计治疗急性大动脉闭塞性脑梗死患者所采用的治疗方案和术后90 d 的改良Rankin 量表评分（modified Rankin scale，mRS）评分。根据mRS 评分将急性大动脉闭塞性脑梗死患者分为预后良好组和预后不良组。统计两组预后的影响因素（男、年龄＞70 岁、心源性栓塞型脑梗死、基线侧支代偿评分为良好、发病至行血管内介入治疗＜4.5 h、入院时NIHSS 评分＞15分、血管再成功灌注、高血压、糖尿病、吸烟史、高血脂、脑卒中史、桥接治疗、动脉闭塞部位），先进行单因素分析，随后以预后不良为因变量进行多因素分析。mRS评分0～2 分被定义为预后良好，而mRS 评分3～6 分定义为预后不良（6 分为死亡）[4]。

1.3 统计学处理

统计软件为SPSS 22.0。计算资料采用频数和百分率表示，采用χ2检验分析数据。对于组间比较差异有统计学意义的影响因素筛选后纳入多因素logistic回归分析，评价预后的影响因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方案及预后情况

桥接治疗患者占44.8%（52 例），其中阿替普酶静脉溶栓+血管内机械取栓+血管内血栓抽吸技术占21.5%（25 例）、阿替普酶静脉溶栓+血管内机械取栓占13.8%（16 例）、阿替普酶静脉溶栓+血管内血栓抽吸技术占9.5%（11 例）。直接血管内介入治疗的患者占55.2%（64 例），其中血管内机械取栓占22.4%（26 例）、血管内机械取栓+血管内血栓抽吸技术占16.4%（19例）、血管内血栓抽吸技术占11.2%（13 例）、动脉溶栓占5.2%（6 例）。

预后良好和预后不良的患者分别占53.4%（62例）和46.6%（54 例）。

2.2 预后影响因素的单因素分析

入院时NIHSS 评分＞15 分、基线侧支代偿评分为良好、心源性栓塞型脑梗死、发病至行血管内介入治疗＜4.5 h、高血压均符合多因素logistic 回归分析的纳入条件（均P<0.05）。见表1。

表1 预后影响因素的单因素分析 例（%）

2.3 预后影响因素的多因素分析

入院时NIHSS 评分＞15 分和心源性栓塞型脑梗死是预后不良的独立危险因素，而基线侧支代偿评分为良好和发病至行血管内介入治疗＜4.5 h 则是预后良好的独立保护因素（P<0.05）。见表2。

表2 预后影响因素的多因素分析

3 讨论

桥接治疗患者只占44.8%，而直接血管内介入治疗患者相对多见（占55.2%），原因可能如下：（1）部分患者有静脉溶栓的禁忌证；（2）近年有学者发现，在静脉溶栓时间窗内，直接机械取栓与桥接治疗对急性前循环大血管闭塞性脑梗死的临床疗效和安全性相 似[4-5]。此外，静脉溶栓在一定程度上增加患者的经济负担，当部分患者经济实在困难时，我们也不得不采用直接血管内介入治疗。我院采用的治疗手段多样化，例如桥接治疗中有阿替普酶静脉溶栓+血管内机械取栓等，而直接血管内介入治疗则有血管内机械取栓、血管内血栓抽吸技术、动脉溶栓等，之所以会出现多种治疗方案是因为本院医师依据患者的病情进行个体化诊治有关。预后良好的患者占53.4%，与张磊等[6]报道的51.1%类似，但高于史宗杰等[7]报道的43.8%，这可能与各地区患者的病情、医疗水平和急性大动脉闭塞性脑梗死预后的影响因素等存在差异有关。

高血压与急性大动脉闭塞性脑梗死预后不良关系密切，原因可能如下：高血压患者在急性大动脉闭塞性脑梗死急性期常存在高血压反应，从而导致脑疝等的发生率增高[8]。此外，持续高血压会导致血管内皮细胞及平滑肌细胞功能损伤，也可抑制血管内皮舒张，从而影响软脑膜侧支循环等的形成（本文表2 的结果显示，基线侧支代偿评分为良好是预后良好的独立保护因素），因此高血压患者在住院期间神经功能恶化的风险高，神经功能恢复良好率相对低[9]。入院时NIHSS评分＞15 分是急性大动脉闭塞性脑梗死预后不良的独立危险因素，原因可能是：NIHSS 评分可用于评估脑梗死患者神经功能缺损程度，基线评估可以评估脑梗死严重程度，NIHSS 评分越高表示患者神经功能缺失越严重，伴有其他功能受损（如吞咽障碍、视野缺损等）的概率也越大，因此当急性大动脉闭塞性脑梗死患者的NIHSS 评分越高，就说明患者的病情越严重，预后不良的概率也越大[10]。心源性栓塞型脑梗死是急性大动脉闭塞性脑梗死预后不良的独立危险因素，原因可能为：（1）心源性栓塞型脑梗死本质是血栓导致的急性脑栓塞事件，发病急骤，常是供血突然中断，受累面积相对较大，而且大动脉闭塞后往往难以及时建立良好的侧支循环，缺血半暗带组织对缺血的耐受性也较弱[11]；（2）TOAST 各亚型患者入院时的 NIHSS 评分常以心源性栓塞型脑梗死最高，而且静脉溶栓治疗心源性栓子的效果不理想[12-13]。

基线侧支代偿评分为良好是急性大动脉闭塞性脑梗死预后良好的独立保护因素，原因可能是急性大动脉闭塞性脑梗死治疗的关键在于挽救缺血半暗带组织[14]，良好的侧支循环是缺血半暗带组织延迟转化为核心梗死区的关键性决定因素，对于侧支循环差的急性大动脉闭塞性脑梗死患者而言，由于缺血半暗带组织无法得到血液有效的灌注，其核心梗死区可在短时间内迅速增大，进而严重影响患者的预后[15]。发病至行血管内介入治疗＜4.5 h 之所以是急性大动脉闭塞性脑梗死患者预后良好的独立保护因素，可能是发病至行血管内介入治疗的时间越短，可选择的治疗手段就越多，医护人员可根据患者的病情进行个体化诊治。此外，发病至行血管内介入时间越短，凝血系统过度活化的概率就越低，脑组织缺血缺氧的时间也越短，血管内介入等治疗手段挽救的缺血半暗带组织越多，脑梗死面积就越小，最后预后也更好[16]。

综上，本文采用直接血管内介入治疗急性大动脉闭塞性脑梗死相对多见。入院时NIHSS 评分＞15 分和心源性栓塞型脑梗死是预后不良的独立危险因素，而基线侧支代偿评分为良好和发病至行血管内介入治疗＜4.5 h 则是预后良好的独立保护因素。