COPD病人睡眠障碍评估工具及影响因素的研究进展

刘 娟,龚桂姿,袁子璇,贾 慧,舒曼丽,李春梅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续性呼吸系统症状及气流受限为特征的一种可以预防和治疗的慢性气道疾病,具有高患病率和高死亡率的特点,在我国40岁以上人群的患病率为13.7%,总患病人数已接近1亿[1],在2019年成为全球第三大死亡原因[2]。既往研究显示,睡眠质量下降在COPD病人中普遍存在,其中有34%～78%的COPD病人存在睡眠障碍[3]。其特征主要表现为入睡潜伏期更长,觉醒更频繁和(或)普遍失眠3个方面[4],且睡眠障碍与COPD病人呼吸系统症状加重、急性发作、焦虑抑郁、病情加重、再入院率等有关,严重影响病人的生命质量及增加死亡风险[5-7]。虽然COPD的睡眠障碍很常见,但仍尚未被重视及治疗。因此,本研究对COPD病人睡眠障碍的评估工具、影响因素及干预现状进行综述,为医务工作者选择合适的测评工具,制定精准改善COPD病人睡眠障碍、提高睡眠质量水平的护理措施提供依据。

1 COPD病人睡眠障碍评估工具

COPD病人睡眠障碍评估工具包括主观评估工具和客观评估工具。主观评估工具主要有阿森斯失眠量表、失眠严重程度评分、全球睡眠评估问卷、睡眠状况自评量表、睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数等。客观评估工具有多导睡眠图和体动记录仪。

1.1 主观评估工具 阿森斯失眠量表主要用于测量病人夜间睡眠时间、白天功能状态及总体睡眠质量[8]。失眠严重程度评分多用于评估COPD病人的失眠性质和严重程度,共7个项目,总分0～28分,分值越高表明失眠程度越重[9]。全球睡眠评估问卷是一种全面的筛查工具,用于检测COPD中睡眠障碍的存在,共11个问题,涵盖睡眠障碍相关情绪、日间活动和医疗问题等方面,对发现COPD病人睡眠障碍具有良好的敏感性[3]。睡眠状况自评量表由国内学者李建明[10]编制,用于筛选不同人群中有睡眠问题者,也可用于睡眠问题者治疗前后评定效果对比研究。睡眠日记常被用于评估病人的失眠严重程度,能直观反映个体的睡眠情况,主要包括睡眠持续时间、觉醒时间、睡眠质量及日间状态,其具有较高的临床实用性[11]。匹兹堡睡眠质量指数量表既适用于睡眠障碍人群,也同样适用于健康人群的评估,主要是通过评估个体近1个月的主观睡眠状况来评判其睡眠质量,共有7个维度,总分0～21分,总分越高表示睡眠质量越差[12],因为其实用度高、评估较全面,现已成为测量COPD病人睡眠质量最常用的主观测评估工具。

1.2 客观评估工具 多导睡眠图是目前临床上诊断睡眠障碍最可靠的方法,能够客观地监测个体的睡眠结构、体位体动、觉醒次数、呼吸、血氧饱和度等方面,但是由于耗时长、成本花费高以及对技术的要求较高等因素,多导睡眠图在COPD睡眠障碍病人中尚未普及[4,13];而体动记录仪具有小巧、便捷及非侵入性等特点,在临床上更容易被病人所接受,但对病人进行全面评估和做出疾病病因诊断,还需结合其他主观评估工具进行[14]。

2 COPD病人睡眠障碍影响因素

睡眠障碍与COPD关系密切,二者之间存在相互影响[15]。然而影响COPD病人睡眠障碍的因素有诸多,不同研究角度下各不相同,主要包括社会人口学、生理、心理、药物相关、合并症以及其他等因素的影响。

2.1 社会人口学因素 在社会人口学因素中,年龄、性别、职业、病程对COPD病人睡眠障碍的影响最受关注。多项研究表明,年龄大的病人机体条件差,抵抗力更弱,病情更重,致使睡眠障碍发生的风险更高[16-17]。与男性COPD病人比较,女性COPD病人睡眠障碍的发生率更高,原因可能与女性病人内心细腻敏感,更容易因病情加重而产生焦虑、抑郁情绪有关[18]。范恩芳等[19]的研究结果表明,稳定期COPD病人发生睡眠障碍与其从事职业和病程长短有关,其中长期从事脑力活动职业及疾病反复发作致病程延长是导致睡眠障碍的重要影响因素。

2.2 生理因素

2.2.1 肺功能 COPD病人出现睡眠障碍常与病情迁延不愈导致的肺功能进行性减退有关。张冬梅等[20]将120例COPD病人根据有无合并呼吸衰竭分为COPD合并呼吸衰竭的试验组和无合并症的观察组,同时设置同期健康对照组,研究发现试验组的睡眠质量与乳酸水平及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)呈正相关,与动脉血氧分压(PaO2)呈负相关,提示COPD病人的睡眠质量与呼吸功能具有相关性,而改善呼吸功能可以提高其睡眠质量。多项研究表明,睡眠障碍与肺功能分级密切相关,并且二者相互影响,肺功能分级高的病人其机体情况更差,病情更严重,对睡眠的影响更大,而严重的睡眠障碍会进一步导致肺功能及病情恶化[16,21]。而目前许多病人对检测肺功能不重视,未来需加强对病人的指导,定期监测肺功能情况。

2.2.2 低氧血症 COPD病人发生低氧血症较常见,尤以REM睡眠期间发生更频繁,而COPD病人夜间通气不足,通气/血流比例降低会加重夜间低氧血症,导致夜间呼吸困难和觉醒次数增加。长期夜间低氧血症会导致病人出现肺动脉高压、呼吸衰竭和睡眠障碍[22-23],严重威胁病人的生命。但是,由于病人夜间低氧血症常不容易被发现,随着症状不断加重,病人的睡眠质量更差,会对病人的日间功能状态产生影响,出现日间疲乏、嗜睡,从而进一步加重导致病人的睡眠障碍,因此在临床中要谨防病人出现低氧血症进而加重病情。

2.2.3 呼吸道症状 夜间咳嗽、咳痰和呼吸困难等呼吸道症状会导致COPD病人夜间入睡困难、觉醒频繁及睡眠结构紊乱,常严重影响病人的夜间睡眠质量[3]。Chang等[24]对377例稳定期COPD病人进行随访研究发现,痰量多对睡眠质量有重要影响,喘息与睡眠质量差呈正相关。AECOPD病人睡眠质量下降可能与夜间咳嗽、咳痰、低氧血症和呼吸调节中枢麻痹有关[25]。夜间呼吸困难频率和程度可提示COPD病人预后不良,与病情严重程度相关。因此,在病人出院及后期随访时要加强健康宣教,增加病人及其家属对呼吸道症状的重视,避免加重睡眠障碍。

2.3 心理因素 心理因素在COPD病人睡眠障碍的发生、发展过程中有重要影响。许多 COPD病人常因胸闷气喘、呼吸困难、疾病急性加重与反复住院等多种因素相互作用、叠加而出现焦虑情绪,进而出现入睡困难、睡意较差及睡眠时间缩短等睡眠障碍,而严重睡眠障碍对病人的日间功能状态和整体生活质量产生重大影响,研究发现睡眠障碍又是焦虑、抑郁情绪的危险因素,二者常相互影响[26-27]。COPD病人出现负性情绪时常常较难发现,因此在加强健康教育的基础上,可对COPD病人进行心理因素的监测,必要时进行适当的护理干预和医学治疗。

2.4 药物相关因素 COPD病人睡眠障碍与使用药物如β受体激动剂、糖皮质激素、吸入性皮质类固醇等有关,此类药物虽可改善病人肺功能,但增加了发生睡眠障碍的风险[24,28]。另外,老年COPD病人发生睡眠障碍还与利尿剂的使用导致频繁如厕,使睡眠多次被中断,严重影响其夜间睡眠时间与质量[29]。

2.5 合并症因素

2.5.1 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA) OSA是一种流行的呼吸系统慢性疾病,病人睡眠期间常因上气道闭合或部分闭合出现呼吸暂停和低通气症状,导致其夜间觉醒频繁、血氧饱和度下降和睡眠质量下降,进一步增加白天嗜睡和心血管意外的发生。流行病学研究显示,10%～15%的COPD病人存在OSA,COPD与OSA同时存在时被称作重叠综合征(overlap syndrome,OVS)[30-31]。多项研究显示,OVS与单独COPD或OSA相比,出现更严重的夜间低氧血症、高碳酸血症及临床症状,进一步加剧病人的睡眠障碍[22,32]。

2.5.2 不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS) RLS是一种常见的神经运动障碍,在COPD中常见,多表现为睡眠障碍,夜间常见。相关研究证实,RLS会导致COPD病人出现失眠、抑郁症状[33]。COPD 病人的RLS发病率是无COPD病人的2.2倍[34],与无症状的病人相比,有OSA和RLS的病人其睡眠质量更差[22]。同样,低氧血症和高碳酸血症也会加重RLS的症状,在COPD病人病情加重期间,RLS的症状也将进一步加重,对睡眠的影响更重[23]。

2.6 其他因素 COPD病人发生睡眠障碍还与病人有无基础疾病、吸烟史、机体维生素D水平、自理能力、社会支持等因素有关。研究显示,合并心血管、肾脏、糖尿病等基础疾病的COPD病人机体状况更差,睡眠质量也更差[22]。与不吸烟的COPD病人相比,吸烟的COPD者发生睡眠障碍的风险增加[35]。Dias等[36]的研究结果表明,COPD病人的维生素D水平与睡眠质量呈负相关,维生素D不足的COPD病人其睡眠持续时间更短、睡眠质量更差;自理能力障碍与老年COPD病人的睡眠障碍发生有关,自理能力越低下的病人睡眠障碍发生率越高,可能与病人日间活动量减少,卧床休息增加,导致夜间入睡时间延长、入睡困难、易醒或早醒[29]。辛季麟等[37]的研究结果显示,家庭和社会支持对COPD病人睡眠质量有重要影响,家庭和社会支持水平不够的病人,其焦虑抑郁等负性情绪的发生较高,治疗依从性更低,更容易发生睡眠障碍。

3 COPD病人睡眠障碍的干预现状

3.2 非药物干预 目前,对于COPD睡眠障碍病人,不仅只是单一的药物干预,在临床上非药物干预同样重要,其种类也较丰富,主要包括延续护理、正念减压疗法、坐式八段锦及肺康复锻炼等。既往研究表明,延续护理通过不间断地将护理从医院延伸至家庭或社区,能帮助COPD病人树立良好的生活方式,改善其肺功能,进而提升其睡眠质量,对疾病预后及健康结局有重大意义[42]。正念减压疗法是运用“正念”为基础来维持心理健康的心理疗法,强调个体将注意力集中在当下[43]。罗政等[44]对稳定期COPD病人睡眠质量的研究结果发现,正念减压疗法联合运动训练通过改善COPD病人躯体症状和负性情绪,进一步达到延长深睡眠的时长,提高COPD病人的主观睡眠评分,最终达到改善睡眠质量的目的。坐式八段锦作为我国传统养生方法之一,很好地将医疗、运动及养生相结合,通过在稳定期COPD病人中进行坐式八段锦训练发现,其对夜间睡眠时间、日间功能障碍及主观睡眠质量的改善显著,对COPD睡眠障碍病人而言具有积极意义[45]。肺康复是通过对COPD病人进行运动训练、呼吸功能训练及心理护理等综合干预,来改善其呼吸道症状和提高运动耐力,最终改善其睡眠质量、生活质量和结局。Lan等[46]的研究中34例COPD病人进行为期12周(每周2次)的肺康复训练,结果表明肺康复对COPD病人睡眠质量改善显著,同时提高了病人的运动耐力和生活质量。Jin等[47]的研究结果显示,在改善肺功能、运动耐力、睡眠质量和生活质量的效果方面,常规治疗联合肺康复训练组的效果优于常规治疗组,且肺康复训练频率越高,效果越好。

4 小结

综上所述,COPD病人普遍存在睡眠障碍,主要受社会人口学、生理、心理、药物、合并症及其他多种因素的影响,睡眠质量作为评价COPD病人生活质量和预后的重要指标,对COPD病人健康结局有深远的意义,因此COPD病人的睡眠障碍不容忽视。

目前,临床上对COPD病人睡眠障碍及管理干预尚未引起足够重视,因此早期选择合适的测评工具全面、深入且准确地识别和评估COPD病人的睡眠障碍,了解COPD病人睡眠障碍的影响因素,未来科研工作者和医务工作者可针对睡眠障碍的影响因素制定相应的干预措施,并在临床中推广和应用,最终达到改善COPD病人睡眠状况、降低不良健康结局发生、提升生活质量的目的。