加强型硬膜外导管扭结手术取出1 例报道

邹玉彬 徐丹枫 谢建新 何勇

硬膜外麻醉是产科无痛分娩的主要麻醉方式之一，在临床中应用广泛。术后拔管困难导致硬膜外导管残留在椎管内临床很少见，一般当硬膜外导管拔除遇到阻力时，施以连续和稳定的作用力均能顺利取出导管。如果尝试多种办法仍无法拔除时，需要考虑导管卡压或者扭结等原因，手术是取出导管的选择方式之一。本次研究报道1 例患者硬膜外麻醉后导管取出困难，最终手术取管的病例。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，26 岁，因“无痛分娩后硬膜外导管拔除困难1 d”入院。患者1 d前于外院在硬膜外麻醉下行无痛分娩，分娩过程顺利，但术后硬膜外导管扭结卡压拔除困难，遂转诊我院。外院入院记录：患者因“停经39+2周，下腹阵痛3 h”于2022 年1 月20日入院。产科查体：患者身高160 cm，体重72 kg，衔接：入盆，胎位左枕后，胎心音136 次/分，先露头，宫缩规则，胎膜未破，产科检查和实验室检查无明显异常。于2022年1 月25日6时10 分行硬膜外麻醉下无痛分娩，8时10 分经阴道分娩一活婴。麻醉过程：取左侧卧位，于腰2～3椎体间隙直入法穿刺，因多次穿刺入针困难，改为旁正中入法，在原穿刺点旁开1～1.5 cm 处进针，顺利突破黄韧带，有明显的落空感，予注射器回抽无脑脊液流出，遂向头端置管，开始稍有阻力，经调整后置管成功，然后退出硬膜外穿刺针，置入导管深度5 cm，注入0.9%氯化钠注射液无阻力，导管通畅，分娩过程中麻醉效果满意。外院手术记录：2 h后产妇顺产，取原左侧卧位拔管，拔出2 cm 时感阻力明显，向管腔内注射0.9%氯化钠注射液阻力较大，回置管芯，无法置入，再次缓慢向外拔管，导管变细、变长，无法拔除，嘱患者放松，调整体位尽量使腰椎后弓，局部注射2%利多卡因放松肌肉，仍无法拔除。遂将导管距皮肤10 cm处剪断，妥善固定。CT检查提示：腰2椎体右侧硬膜外导管扭曲形成结扣卡压。产科医生与患方沟通同意后转入我院脊柱外科。我科于2022 年1 月26日全麻下手术成功取管。手术过程：沿导管走向，切开腰背肌筋膜，逐层分离至横突基底，咬骨钳松解腰3上关节突及腰2横突基底间隙后顺利拔除导管，发现导管迂曲扭结、卡痕明显。

2 讨论

硬膜外麻醉在临床中应用广泛，具有良好的镇痛效果，是分娩过程中最常用的镇痛技术。硬膜外麻醉后导管取出困难是一种少见的并发症，据报道其发生率为0.0012%～0.005%[1,2]。在置管和拔管时均可能会使导管发生移位，有研究显示硬膜外导管可移至脊柱的不同区域，甚至导管会经椎间孔移至椎旁肌间隙中，而不引起明显的神经症状[2]。当发生硬膜外导管拔除困难时，首先可行CT检查明确导管所在的具体位置，若置入的导管不显影，可向导管内注入造影剂进一步明确导管是否扭曲打结[2]。硬膜外导管取出困难的常见原因如下：①导管卡压：老年患者黄韧带钙化、骨质增生等脊柱退变[1]；各种原因引起的椎旁肌肉、韧带强烈收缩或痉挛；体位不当导致棘突间隙无法充分打开。②导管打结：当导管置入深度≥5 cm，会增加缠绕的可能性[3]。也有报道认为导管置入深度≥4 cm 时是导管打结的危险因素[1]。由于怀孕、肥胖、高龄、椎间盘突出、椎管狭窄、解剖异常等原因，导管可能与神经根、腰背肌筋膜、椎弓根、横突和小关节突等缠绕打结[1]。一般情况下，大部分导管会被卡入上下椎板间隙、小关节突关节内、骨化的黄韧带当中，常见的取出措施如下：首先将患者恢复至穿刺时体位，或协助患者采取侧屈位，尽量使身体后弓，增大棘突间隙，并施加连续和稳定的牵引力牵拉导管；于导管内注入无菌冰盐水，增强导管的可塑性和抗拉强度，边注边拔；导管周围注射局麻药使肌肉松弛再缓慢牵引；导管内插钢丝管芯，增加导管受压部位的强度，再将导管与钢丝一起牵出；在中心静脉包内扩张器的辅助下尝试取管；气管插管下静脉推注全身肌松药，松弛肌肉[4]。如果上述几种方法均不能拔除，可保留导管24 h或者数天，待导管周围组织发生炎症软化，再尝试拔管；必要时手术切开取出。

有研究认为在成人中，残留于硬膜外腔的导管，在不引起明显的神经症状的前提下，不需要外科手术取出，仅建议有神经症状时进行手术；然而在儿童中，由于受到生长发育的影响，残留于体内的导管可能会引起神经症状，建议手术取出[1,5]。本例患者尝试了多种方式仍然无法取出导管，最终在全麻下手术顺利取出，患者术后无明显不适。术后观察导管发现：导管在距头端3 cm 处有明显的压痕，导管呈“圆圈形”扭曲成结。本次研究也有不足之处，患者导管取出困难第2 天时，就予手术取出，不仅对患者的腰背肌筋膜等正常的组织结构造成了破坏，还增加了患者的手术风险。可继续观察数天后待导管周围软组织发生炎症软化，再尝试拔管。

综上所述，硬膜外导管取出困难在临床中比较少见，在采取多种非手术方法仍无法取出时，手术是一种选择方式，但需谨慎采用。