耿刚教授从肝论治食管癌*

朱红霞 刘春慧 耿 刚

（1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特 010110；2.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110；3.内蒙古自治区中医医院肿瘤科，内蒙古 呼和浩特 010020）

食管癌（Esophageal cancer）是指食管上皮来源的恶性肿瘤，主要表现为吞咽食物时哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难，是常见的消化道肿瘤，在全球癌症发病中占第8 位，位居全球癌症死因的第6位，我国是食管癌高风险国家，临床上以食管鳞癌为主，我国食管癌发病占全球食管癌发病的53.7%，病死人数占全球食管癌病死人数的55.3%[1]。食管癌的发病原因尚未完全明确，病因受多种因素的影响，如年龄、性别、种族、地域、生活环境、生活习惯及遗传等[2]。目前本病的主要治疗方法有手术、化疗、放疗、靶向、免疫及中医药治疗。手术是治疗食管癌的首选方法，但是因食管癌早期发病隐匿，且当前其筛查主要依赖于无症状人群的内镜普查，而内镜普查价格昂贵，并且受到操作医师临床经验的影响，故推广率不高，所以2/3 以上的食管癌患者被检测出时通常已经到中晚期，失去了手术时机[3，4]，即使手术，也复发率高、生存期短。中医药治疗食管癌对于改善临床症状、提高生存质量、延长生存期有着十分重要的意义。耿刚教授从事中医肿瘤临床工作30 余年，对食管癌的病因病机、治疗原则以及遣方用药有着独特的见解，他以扶正祛邪为法则，通过疏肝理气、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪为大法治疗食管癌，临床应用效如桴鼓。现将治疗经验总结如下。

1 食管癌的病因病机

食管癌属中医“噎膈”的范畴，《素问·至真要大论》曰：“饮食不下，膈咽不通，食则呕”；《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”；《太平圣惠方·第五十卷》曰：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈痞塞，故名膈气也”，认为本病与饮食、七情有关[5]。张景岳在《景岳全书·噎膈》中指出：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成”[6]，并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之”，认为此病与情志、酒色过度、年老体衰皆有关。由此可见中医学认为噎膈的病因多为七情内伤、饮食不节、久病年老所致。古代中医认为其病机为气、痰、瘀、毒交结，阻隔于食道、胃脘，正如《临证指南医案·噎膈反胃》载：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气”，提出顽痰、瘀血、气逆与噎膈有关。恶性肿瘤与毒邪有关的论述如《仁斋直指附遗方论·发癌方论》：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里，男子多发于腹，女子多发于乳，或项或肩或臂，外症令人昏迷”。现代肿瘤学家在古代中医典籍的相关学说和理论的基础上，结合现代医学理论和临床经验，对此病有了更加深入的研究，总结了许多宝贵的临证经验，如林丽珠认为，食管癌病位在食道，为胃气所主，常与肝、脾相关，多为本虚标实之证[7]。标实为气、痰、瘀相互兼杂，本虚为津亏血燥、阴损及阳等，共同导致食道狭窄，津液干枯，是其主要病机，故治疗上围绕气、痰、瘀、虚治疗。蒋士卿认为食管癌的发生多与情志失调、肝郁气滞相关，与肝、脾、肾有关，治疗上从肝论治，常以疏肝理气、化痰散结、和胃降逆，佐以润燥为大法，组方常用四逆散加减[8]。周仲瑛认为“癌毒”是食管癌的根本致病因素，“癌毒”又分为“结毒”和“流毒”，“结毒”是痰、瘀等病理产物互相胶结，形成原发灶[3]；“流毒”是“癌毒”随机体的经络气血向全身其他各处转移，是形成转移灶的重要原因，由此解释了原发肿瘤形成和转移的病因病机。可见食管癌的发病多与气滞、痰浊、毒邪、瘀血、阴血亏虚等病理因素有关。

耿教授认为噎膈是本虚标实之证，本虚为肝郁脾虚、脾胃气机不畅日久导致脾胃虚弱，标实为痰、瘀、毒互结。临床上我们看到食管癌早、中、晚期均以憋胀、满闷、呕吐等气机不畅为主要表现，又因其病位在食管，属胃所主，足太阴脾经经过食道两旁，故与脾胃关系密切，且脾胃位于中焦，是气机上下升降之枢纽，所以不论是肝郁还是其他致病因素导致的脾胃气机不畅是食管癌发病之本。若脾胃气机不畅，脾胃失于运化，水湿内停，日久集聚成痰；若脾胃气机不畅、气滞血瘀，日久瘀血停滞；若脾胃气机不畅、脾失运化，体内毒邪（代谢产物）失于运化，日久结聚体内形成内毒；另外，毒邪还分为外毒，是吸入不洁空气、摄入不洁食饮，加之脾胃气机不畅或脾胃虚弱，输布运化失常，日久毒邪聚于体内形成外毒。肝主疏泄，畅达全身气机，更能调畅脾胃之气的升降，脾得肝之疏泄，则升降协调，脾胃运化功能健旺，正如《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行”，因此，疏肝理气、健脾和胃扶正是调节脾胃气机不畅治疗食管癌的关键所在。总之，噎膈就是以肝郁及其他致病因素长期作用下导致脾胃气机不畅、日久致使脾胃虚弱的本虚基础上痰、瘀、毒互结形成的本虚标实之证，若痰瘀互结多形成良性肿瘤，若痰毒互结、瘀毒互结、痰瘀毒互结多形成恶性肿瘤。

2 临证经验

基于上述认识，耿教授在食管癌治疗中以疏肝理气、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪为大法。临床上以逍遥散合四君子汤为主加减（柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、赤芍、炙甘草、生姜、党参）。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；茯苓、白术、党参健脾益气；当归、白芍养血和血敛阴；赤芍活血散瘀止痛；生姜温胃和中；炙甘草益气补中、调和诸药。随症加减：活血化瘀加急性子、丹参、红花、醋三棱、醋莪术、土鳖虫；化痰加威灵仙、青礞石、浮海石、白芥子；解毒加半枝莲、白花蛇舌草、白英；补气加黄芪、太子参；降逆止呕加旋覆花、竹茹、赭石、姜半夏；滋阴加沙参、麦冬；理气止痛加醋延胡索、炒枳壳、香附；攻毒散结、通络止痛加全蝎、蜈蚣。临床中耿教授特别强调虫类药物尤其是全蝎、蜈蚣的应用，认为邪毒是形成恶性肿瘤的重要病因之一，而虫蚁飞走，是血肉有情之品，其性猛力专，直攻巢穴，堪此重任，非草木之品所能及，正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。全蝎、蜈蚣还可通络散结止痛，如张锡纯《医学衷中参西录》认为全蝎专善解毒，蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之；性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之”[9]。

此外，耿教授认为针药并用，内外同治可提高疗效，如孙思邈在《备急千金要方·孔穴主对法第八》中说道：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也……知针知药，固是良医”。因此，耿教授在治疗食管癌中注重针药并用，常辨证取穴、随证施治以增强疏肝理气、健脾和胃扶正及化痰、活血、解毒的作用。同时在治疗过程中十分注重对患者情绪和饮食起居的调护。

3 典型医案

赵某某，男，63 岁，呼和浩特土默特左旗人。初因吞咽困难于2020 年3 月17 日就诊于呼和浩特市蒙医中医医院，行内镜检查病理诊断：（食管）中-高分化鳞癌。3 月20 日行胸部增强CT 示：食管上中段管壁明显增厚，管腔变窄，最厚处直径约1.3 cm，增强扫描病变明显强化。纵膈多发肿大淋巴结，增强扫描病变环形强化。影像诊断提示：食管上中段癌并纵膈淋巴结多发转移。患者无手术指征，不接受放化疗治疗，故前来就诊，症见：胸膈满闷，吞咽困难，呕吐痰涎，纳食不佳，大便干，舌质淡、苔黄厚腻，脉弦细滑。证属肝郁脾虚、脾胃气滞、痰热毒互结，治以疏肝理气、健脾和胃、解毒化痰散结。处方：当归10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，青礞石30 g（先煎），浮海石30 g（先煎），清半夏10 g，炒急性子15 g，威灵仙15 g，全蝎3 g（研末冲服），蜈蚣3 g（研末冲服）。10 剂，每日1 剂，水煎服400 mL，早晚各温服200 mL。辅以辨证取穴针刺治疗。嘱患者畅情志、调饮食、适劳逸。

4 月1 日二诊，患者上述诸症有所改善，自觉神疲乏力明显，舌淡、苔白腻，脉弦细，久病耗气上方加黄芪30 g，党参15 g 以增强益气之功。20 剂，每日1 剂，水煎服400 mL，早晚各温服200 mL。

4 月22 日三诊，上述症状进一步改善，舌淡、苔薄白，脉细，继续服上方加减90 余剂症状进一步好转，上述症状显著减轻，舌淡红、苔薄白，脉细，病情稳定。8 月3 日行胸部CT 显示食管癌病灶未见明显增大。目前患者仍在治疗和随访当中。

按语：本病例为晚期食管癌患者，辨证为典型的肝郁脾虚、脾胃气滞、痰热毒互结型，治疗以疏肝理气、健脾和胃、化痰解毒散结为法，方以逍遥散合四君子汤为主加减，用药120 余剂复查C T 病灶稳定，说明单纯中医药治疗晚期食管癌具有改善临床症状、稳定瘤体、提高生存质量、延长生存期的作用。

4 结语

近年来食管癌患者日益增多，中医药在治疗食管癌方面起到了举足轻重的作用。耿教授认为食管癌的是肝郁脾虚、脾胃气机不畅为本虚，痰、瘀、毒互结为标实之证，治疗上以疏肝理气、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪为大法，以逍遥散合四君子汤为主加减，同时重视虫类药的应用，提倡针药并用，强调日常调护，在临床上治疗食管癌取得了很好的效果。