法医鉴定在外伤性延迟性脾破裂诊断中的探讨

郑灵迪 王湖冰

浙江中和司法鉴定中心，浙江 宁波 315000

外伤性延迟性脾破裂是由于撞击等外力引起的伤害[1]。需实施明确诊断，并尽快进行手术治疗，可避免因治疗不及时而产生严重后果[2]。法医临床鉴定属于对受不可抗拒等因素导致的机体损伤案件判定及追偿关键证据，临床法医鉴定最终结果准确性能够确保原告与被告均获得预期收益特权[3]。本次研究针对T 司法鉴定中心121 例外伤性延迟性脾破裂患者进行探讨，旨在讨论法医临床鉴定诊断方法，并为司法机关提供鉴定结论，现详细报道此次研究结果：

一、资料与方法

（一）一般资料

选择2018 年1月至2021 年12月在T 司法鉴定中心进行鉴定的121 例外伤性延迟性脾破裂患者为研究对象。其中男性75 例，女性46 例；年龄介于23 ～69 岁范围内，均值为（36．18±4．07）岁；伤害到鉴定用时介于1 ～35h 范围内，均值为（14．53±5．25）h；体重介于50 ～78kg 范围内，均值为（63．62±6．21）kg；损伤因由：59 例为车祸事故损伤，9 例为打架斗殴损伤，29 例工伤事故损伤，24 例高处跌落损伤；在延迟性反应方面：有23 例在伤后7d 出现脾破裂，73 例在外伤后15d出现脾破裂，25 例在外伤后30d 出现脾破裂。纳入规则：1．符合外伤性延迟性脾破裂相关诊断标准；2．签订已知核准承诺函；3．个人信息完整；4．无其他严重身体残疾；5．年龄≥18 岁。排除规则：1．配合度低；2．妊娠及哺乳期女性；3．重要器官功能损伤；4．意识不清；5．精神异常。

（二）方法

1．临床症状分析

此121 例患者均表现出外伤导致的不同程度腹部疼痛，其中有94 例患者表现为左上腹压痛，72 例患者表现为全腹压痛；53 例患者表现为左侧腹肌紧张，63 例患者表现为腹部移动性浊音，82例患者表现为肠鸣音减弱或完全消失，104 例患者经腹腔穿刺表现为凝血功能异常，所有入选者均具有并发性损伤，普遍包括胸廓创伤、腰椎附件创伤以及腹部创伤等。

2．影像学检查

全部入选者均需接受X 线、CT 以及B 超检测，运用B 超判定患者是否存在胸腔积液；运用CT 诊断患者脾实质是否发生程度不一的不规则低密度区；X 线诊断患者是否出现脊椎横突或肋骨骨折；扫描结束后，将得到的资料上传至IT 运维系统，并运用多媒体3d 全息成像措施实施综合评估，同时依据外伤性延迟性脾破裂患者图像资料，对比正常图像与病变图像，借助分析系统对图像资料实施处理，同时由2 位高年资影像学医师对三维重建图像各项特征以及指数实施研究分析。

3．病理诊断

在121 例外伤性延迟性脾破裂患者中，70 例为中央型脾破裂，51 例为边缘性脾破裂。通过对病变脾组织取样送检，可观察到实质内存在片灶状出血现象，切面可观察到存在实质挫裂现象；经HE 染色发现，部分组织存在连续性损伤情况，被膜下组织等具有出血现象，并且存在广泛性特征，出血部位可查看到淋巴细胞及多核粒细胞，部分可查看到小动脉壁坏死等情况。

4．相关注意事项

（1）在实际诊断过程中，应提高警觉性，详细遵循患者疾病史，若患者合并腹腔内出血或突发性疼痛，应询问其是否存在间歇性疼痛或既往脾脏手术病史等；（2）密切关注腹部损伤疾病史及机体内各脏器疑似破碎患者腹部疼痛感变化情况，并随时监测其脉搏、血小板、凝血时间、白细胞分类计数以及血常规等；（3）若患者为疑似外伤性延迟性脾破裂，应反复实施影像学检查，必要时可借助腹腔镜诊断；（4）在检查期间，需注意改善患者担忧等应激心理，有助于提升其诊断依从性。

5．法医临床鉴定

（1）查看：查看患者左腹部等位置是否存在不同程度外伤；（2）评估患者机体痛苦水平及类型：患者损伤位置周围是否存在显著不适感或压榨性痛苦情况；其中，肌肉紧张并伴有反跳式疼痛感甚至出现急性出血或疼痛感延伸至左肩部位呈放射性疼痛，均属于外伤性延迟性脾破裂诊断标准；（3）结合传统模式判定：法医鉴定过程中，不仅应查看患者具体病症表现，同时还应联合影像学内容完成诊断；若患者临床症状高度相似，但无法完全判定时，需多次反复诊断，从而提升鉴定结果有效性；（4）合理利用病理检查：病理检查属于诊断外伤性延迟性脾破裂重要指标，可在直观下发现患者脾包膜是否存在实质裂伤。

6．治疗措施

手术属于临床主要治疗措施，其中部分脾切除术、全切除术或修补术等为常用术式。

（三）观察指标

1．脾损伤等级评估

依据《人体损伤程度鉴定标准》对121 例外伤性延迟性脾破裂患者实施评估。若患者脾包膜下存在＜2cm 小血肿，无需手术治疗，肿块可自行消失，此类损伤为轻伤二级；若患者存在大量脾脏囊膜碎裂，脾脏白髓与红髓部位血样组织病变直径超2cm，应运用可吸收明胶海绵实施止血处理，该种伤害属于轻伤一级；若患者脾脏白髓与红髓部位存在大量碎裂及中央性脾脏碎裂，严重者较易诱发死亡，该种伤害属于重伤二级。

2．脾裂伤等级评估

综合脾裂伤程度与深度实施判定。针对只有1个裂口，且裂口长度＜5cm，深度＜1cm，被膜有明显破裂，但无脱落情况，属于Ⅰ级裂伤；针对伤口超2 个、大小超5cm 以及深浅超1cm，囊膜有显著碎裂，但是无脱离情况，脾门未见创伤，属于Ⅱ级；针对具有诸多伤口，并呈现出无规律现状，脾门存在显著创伤及产生分离情况，属于Ⅲ级；针对存在诸多伤口，并呈现出无规律现状，脾门分离，囊膜已脱离，脾动脉发生断裂情况，属于Ⅳ级。

二、结果

（一）法医鉴定损伤结果

1．经脾损伤等级鉴定，结果发现：76 例为重伤二级，占比为62．80%；25 例为轻伤一级，占比为20．66%；20 例为轻伤二级，占比为16．52%。治疗结束出院时，再次对患者实施脾损伤等级鉴定，结果发现：7 例为重伤二级，占比为5．78%；62 例为轻伤一级，占比为51．23%；52 例为轻伤二级，占比为42．97%。

2．经脾裂伤等级鉴定，结果发现：53 例为Ⅰ级裂伤，占比为43．80%；31 例为Ⅱ级裂伤，占比为25．61%；22 例为Ⅲ级裂伤，占比为18．18%；15 例为Ⅳ级裂伤，占比为12．39%。经临床抢救后，共119 例患者抢救成功已离院，抢救成功率为98．34%，2 例患者在抢救过程中因大出血致死，其损伤等级为Ⅳ级。

3．经伤残等级鉴定，结果发现：119 例治愈患者中，有76 例为八级，11 例为九级，17 例为十级，15 例不构成伤害。

（二）案例分析

1．打架斗殴

（1）简要案情：伤者，男，37 岁，工人，身体健康。2019 年3月17日上午10 时许，因与他人发生争执，被多人打伤，伤后到司法鉴定中心检验，鉴定结果为轻微伤三级。同年4月19日腹痛加剧，于20日住院，经B 超诊断为脾破裂，行手术切除治疗。术后要求进行重新鉴定。（2）公安局鉴定摘录：评估所见①右腋下部位触摸存在显著疼痛感；②左颞位置触摸存在显著疼痛感。结论为接触钝物所致软组织挫伤，评定为轻微伤三级。（3）医院住院病历摘录：因左季肋部外伤33天，腹痛加剧1 天，于2019 年4月20日入院，门诊B 超示：脾破裂；查体：T：36．7℃，P：88 次/分，R：19 次/分，BP：95/65mmHg；腹部膨胀，全腹存在按压痛，肠鸣音存在明显减弱情况。抢救具体措施：腹部脏器内存在大约为980mL 血液，检测发现脾脏中、下部位存在损伤，脾脏形态未见显著差异，其他重要脏器未见显著问题，行脾切除术，术中患者情况稳定，脾送病检。病理号201552字：2019 年4月26日报告：脾脏大面积破裂出血，5月8日补充报告：脾脏出血后存在过量中性炎症细胞浸润（延迟性脾破裂）。（4）鉴定结论：根据原检验鉴定，伤者左胸腋正中平线第十二肋处有明显触痛，2019 年4月20日行脾切除，术后诊断为外伤性脾破裂。手术观察与病理检查认定，伤者脾脏大小正常，无明显病变，破裂区大量炎性细胞浸润（延迟性脾破裂）。参考《人体重伤鉴定标准》第六十八条规定，判定属于重伤。

2．交通事故

（1）简要案情：伤者，女，24 岁，学生，身体健康。2020 年6月11日上午9 时许，因骑自行车横过马路时，与一辆轿车相撞，伤后无明显不适感，故未到医院就诊，于6月15日出现左上腹剧烈疼痛，进行性加剧，于16日至当地医院就诊。（2）医院住院病历摘录：因外伤致左侧腹部疼痛4天，腹痛加剧1 天，于2020 年6月16日入院。临床体检：腹部平坦，腹肌存在刺激征象，整腹存在显著压痛，轻反跳痛，其中右侧腹更为显著，右季肋区压痛显著；腹部彩超示：脾破裂、腹腔积血；查体：T：36．3℃，P：100 次/分，R：22 次/分，BP：l02/64mmHg；腹部稍膨隆，腹肌软，左侧中上腹部压痛明显伴轻反跳痛，肠鸣音2 次/分，腹部CT 增强平扫示：脾破裂、腹腔积液。当日急行剖腹探查术。术中探查：腹腔内积血1500mL，左上腹脾周见暗红色凝血块1000mL，予清除，脾脏中上极包膜下见4cm 长裂口，创面渗血明显，脾周腹膜后见挫伤痕瘀斑，局部见血肿。经手术诊断：闭合性腹部损伤、外伤性脾破裂。离体脾脏作病理切片诊断：符合外伤性脾破裂、伴出血感染。（3）法医学检验：伤者于2020 年7月2日至司法鉴定中心作伤情鉴定，检查显示：神志清楚，查体合作。左侧腹直肌旁见纵行16cm 手术切口，已拆线，其左下方见2 处引流管切口痂皮，其他部位未见明显异常。（4）鉴定结论：参考《人体损伤程度鉴定标准》（5．7．2c）之规定，判定重伤二级。

三、讨论

脾脏面中央部位明显存在一条沟，为神经与血管进出脾脏必经部位，被称为脾门[4]。外力损伤致使脾门粉碎，并致使血管受到创伤，从而诱发腹腔部位产生大面积出血，该种创伤应接受脾切除术救治[5]。脾脏属于机体最主要免疫系统，同时亦属于腹部经外力损伤后极易损伤器官。既往研究表明，机体脾脏发生创伤风险约为诸多腹腔器官发生创伤的41．25%[6]。虽然脾脏存在一层明显囊膜，但白髓与红髓部位较为薄弱，特别是遭受外力创伤后较易出现开放性损伤[7]。

针对外伤性延迟性脾破裂患者，法医临床鉴定需结合患者损伤原因、影像学表现以及病理学检查结果等实施综合评估分析，从而可准确判定脾损伤及脾裂伤等级[8]。根据该次探析结果可发现，脾损伤等级：76 例为重伤二级，25 例为轻伤一级，20 例为轻伤二级；脾裂伤等级：53 例为Ⅰ级裂伤，31 例为Ⅱ级裂伤，22 例为Ⅲ级裂伤，15例为Ⅳ级裂伤；经临床治疗后，2 例患者死亡，死亡率为1．65%；伤残等级：76 例为八级伤残，11例为九级伤残，17 例为十级伤残，15 例不构成伤残。法医临床鉴定能够参考机体损伤史及损伤后症状具体情况等内容为理论基础得出精确评估，同时辅助运用影像学及病理检查。B 超检查能够排除病情，监测活动性出血与迟发性出血情况是否发生，CT 检查可全面掌握脾脏囊膜下血肿等具体情况，从而判定具体损伤水平[9]。法医需定期归纳近期工作体会，有助于持续提升其综合素质、决策本领以及核心竞争力，从而更好地面对本职工作。

总之，运用法医临床鉴定能较为准确诊断外伤性延迟性脾破裂患者伤残等级，并为司法机关提供合理鉴定结论，有助于案件处理与赔偿，值得推广。