预见性护理对游离皮瓣修复手指创面术后血管危象预防作用探析∗1

谢佩英

( 广东省东莞市茶山医院外三区, 广东 东莞 523000 )

手指等四肢软组织受创患者常伴有不同程度的局部肌腱、神经外露,受损部位组织血运受到破坏,需行游离皮瓣移植术吻合局部静脉、动脉,从而改善神经末梢血液循环。 由于术后患者机体致痛物质得以释放,加上疼痛对患者心理状态的影响,因此部分患者术后再植肌肤成活、血液循环、生存质量、情绪状态均会受到影响,部分患者受损处血管重建过程中可能会发生痉挛,导致血液循环失常,最终引发血管危象,直接影响皮损部位组织成活质量[1]。 为此,及时采取预防性措施避免游离皮瓣坏死,对于术后患者再植肌肤成活、生存质量的改善均有重要意义。有研究指出[2],除术中止血不彻底、吻合血管选择不合理以外,术后抗生素应用不合理、术后并发感染等同样是游离皮瓣修复术后创面组织坏死的危险因素。 基于此,应当在围术期配合恰当的、细致的护理以控制各项危险因素对修复效果的影响。 常规护理虽能够确保护理完整性,但缺乏一定预见性,或难以察觉到潜在的危险因素。 有学者发现[3],预见性护理可从多个角度为后续护理提供理论、实践支撑,将其应用至游离皮瓣修复术中有助于提前应对各类不利于创面恢复的情况,减弱各类不利因素对创面愈合效果的影响。 基于此,本文选择我院2020 年1 月-2021 年1 月接受游离皮瓣修复手指创面术治疗的患者52 例作为本次研究对象,对其施以常规及预见性护理,旨在探讨预见性护理在预防游离皮瓣修复手指创面术后血管危象方面的作用,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2020 年1 月-2021 年1月接受游离皮瓣修复手指创面术治疗的患者52 例作为本次研究对象,依据其入院时间将2020 年1 月-2020 年6 月入院的26 例患者列入对照组,将2020年7 月-2021 年1 月入院的26 例患者列入观察组。对照组男15 例,女11 例;年龄21 - 76(47.47 ±10.52)岁;发病至入院时间为1 -4 小时,均值为(1.89 ±0.37)小时;软组织缺损面积为1.45cm ×1.30cm - 3.02cm × 2.58cm, 均 值 为2.18cm ×1.16cm;损伤原因:9 例为切割伤,4 例为爆炸损伤,12 例为撞击伤,1 例为烧伤。 观察组男14 例,女12例;年龄23 -76(47.87 ±10.14)岁;发病至入院时间为1 -5 小时,均值为(1.93 ±0.41)小时;软组织缺损面积为1.47cm×1.25cm-3.05cm×2.54cm,均值为2.20cm×1.12cm;损伤原因:11 例为切割伤,3 例为爆炸损伤,10 例为撞击伤,2 例为烧伤。 组间性别、年龄、发病至入院时间、软组织缺损面积及损伤原因统计差异无统计学意义(P>0.05),此次前瞻性研究已经过院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:存在游离皮瓣修复手术指征:手指创面难以直接缝合,创面出现神经、血管、肌腱等深部组织外露迹象,创面带有可吻合供血血管,周边皮瓣不适宜作转移修复治疗皮瓣;2 组患者及家属均已签署知情同意书。 (2)排除标准:手指创面感染未得以控制者;伴四肢血管硬化或存在皮瓣血管危象者;合并全身感染性疾病、免疫功能障碍、血液系统疾病,身体状况不适宜作游离皮瓣修复手术;合并精神疾病、严重认知功能障碍,无法正常开展术后并发症防控等健康宣教。

2 干预方法:对照组行常规护理。 在术前开展游离皮瓣并发症防治措施宣教,配合血压监测、饮食调护等,若出现皮瓣肿胀、色泽暗红等不良情况则及时送至手术室进行检查和针对性处理,口头嘱咐患者积极配合医护人员开展各项操作即可,无需过度担忧、放平心态。 若护理对象表示手指疼痛感强烈,则及时给予镇痛药物、自控镇痛泵等减轻疼痛感。观察组在此基础上行预见性护理。 措施包括:(1)术前全面评估皮肤状况。 通过调查既往病史、查体等评估皮损处肌肤状况,合理制备术中的消毒用品、抗感染药物。 (2)再植肌肤护理。 根据临床资料分析术后引发血管危象的危险因素,术前清理皮肤纹理内、组织缺损处污垢,剃净备皮肌肤表面毛发。 (3)术前加强心理疏导。 针对部分对于皮损处组织破溃症状表现出明显恐慌情绪的患者给予安慰、鼓励,列举成功治愈出院的游离皮瓣修复术治疗病例以减弱其不安感。 还可运用科普的方式来说明人体在紧张、焦虑时会分泌大量儿茶酚胺,增加血管痉挛的可能性,而稳定情绪对于促进手术顺利进行有积极影响,引导干预对象主动稳定自己的情绪。 (4)手术室环境护理。 定期对手术室进行消毒,合理调节室内温湿度,必要时可使用烤灯、毛毯进行保温处理。(5)术后体位干预。 术后指导患者抬高患肢使其高于心脏平面10 -15cm 以上,适当使用保温仪(武汉科尔达医疗科技有限公司,型号:MF -S504A,川械注准20152260023)对再植肌肤进行保温照射,控制室温为25℃。 (6)按摩皮瓣。 术后2 小时开始对皮瓣进行按摩,使用蘸有酒精的棉球清洁皮瓣周围肌肤后自皮瓣沿血管蒂走向反复按摩,用止血钳夹住无菌棉球按压至皮瓣下陷3 -5mm 为宜,15min/次,2 小时1 次,持续按摩至术后72 小时,期间视干预对象主诉及皮瓣状况来调整按压力度,切勿过度用力导致移植皮瓣损伤。 (7)疼痛护理。 询问患者是否有镇痛药物过敏史,术后给予疼痛感较明显者吲哚美辛、吡罗昔康、布洛芬等非甾体类镇痛药物口服,用药前与患者说明所用药物对手指创面组织修复的积极作用,遵医嘱给予严重疼痛患者静脉镇痛,气温较低时配合保暖措施以防低温刺激导致血管痉挛、增加疼痛感。 对于部分疼痛感较轻微的患者,可采用播放音乐、聊天、调整呼吸等方式来转移其对于疼痛的注意力,并稳定呼吸,防止交感神经异常兴奋而增加血管痉挛可能性。 (8)并发症预防。 密切关注皮瓣温度、肌肤张力、血液循环情况,遵医嘱实施针刺出血试验来评估皮瓣愈合情况。 合理调整换药频率,观察有无创面渗液、局部按压有明显波动等不良征象,出现疑似出血、渗液症状时及时检查皮瓣有无肿胀,及时更换敷料并确保创面周围干燥。 适当予以抗痉挛、抗感染药物治疗,以防病菌定植增加创面感染可能性。 (9)术后运动指导。 术后1 周可开展轻微健指被动活动,术后2 周可过渡至主动活动,术后3 周可适当进行手指屈伸,以恢复手指抓、捏功能为主。 (10)禁止食用影响创面恢复的食物。 禁止吸烟、饮酒或浓咖啡,禁食刺激性食物,可使用促消化、富含营养元素的食物促进创面血液循环改善。

3 观察指标:(1)2 组患者术后记录其血管危象总发生率、皮瓣坏死率。 血管危象评估细则:若再植皮肤颜色灰暗或苍白、毛细血管反应消失、局部肌肤张力下降、针刺放血颜色异常则为动脉血管危象;若再植皮肤颜色呈紫红色、毛细血管反应异常加快、皮肤张力增加、局部出现散在水泡、针刺放血颜色由暗红转至鲜红则为静脉血管危象。 皮瓣坏死:术后14天内密切关注患者再植皮瓣血运、毛细血管回流、皮肤色泽、温度等情况,若以上指标均未处于正常水平则判定为皮瓣坏死。 (2)术后6 小时、1 天、2 天皮瓣恢复情况。 皮瓣恢复情况指标包括视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分[4]、毛细血管充盈度、皮瓣色泽及肿胀程度评分。 VAS 采用直线或标尺来量化主观痛感,直线左端或标尺0cm 处表示无痛(计0 分),直线右端或标尺另一侧表示剧痛(计10 分),分数越高则痛感越强烈。 毛细血管充盈度评分标准:术后对2 组患者手指布有毛细血管处进行按压,按照按压后复常时间分别计0 -2 分,其中0分为按压后2 秒内恢复正常,1 分为按压后1 -2 秒即可复常,2 分为1 秒内复常。 皮瓣色泽评分标准:0分为术后皮瓣色泽红润,1 分为术后皮瓣色泽呈暗红色,2 分表示皮瓣呈现青紫色,3 分表示皮瓣呈现为黑色或花斑样改变。 皮瓣肿胀程度评分标准:0 分表示皮瓣未肿胀,1 分表示皮瓣出现轻微肿胀、无瘀斑形成、可见皮纹,2 分表示皮瓣出现明显肿胀、皮纹基本消失,3 分表示皮瓣出现严重肿胀、可见张力性水疱形成、皮纹消失。 (3)分别于2 组术后2 天、出院前根据Kolcaba 舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)评分[5]标准评估其生存质量。 GCQ评估内容包括主动活动意向、自主感受、自我价值感等,GCQ 最高分为112 分,分数与舒适度呈正相关。(4)分别于入院当天及出院当天评价焦虑自评量表(Self- Rating Anxiety Scale,SAS)及抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评分[6],以评估其负性情绪控制效果。 SAS 评估项目包括个人发疯感、害怕、焦虑等严重程度,共20 个评估项目,各项目均采用4 级计分法(1 -4 分),50 分为临界值,≥50 分表示存在焦虑症状,分数随焦虑症状严重程度的加重而升高;SDS 评估项目包括个人忧郁、体质量减轻、心悸等严重程度,共20 个评估项目,各项目均采用4 级计分法(1 -4 分),53 分为临界值,≥53 分表示存在抑郁症状,分数随抑郁症状严重程度的加重而升高。

4 统计学分析:采用SPSS22.0 统计学软件对此次研究数据进行分析,使用t检验计量资料(±s);x2检验计数资料(n,%)。 若检验结果为P<0.05,则差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组血管危象总发生率、皮瓣坏死率比较:观察组血管危象总发生率、皮瓣坏死率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组血管危象总发生率、皮瓣坏死率比较(n,%)

5.2 2 组术后皮瓣恢复情况比较:观察组术后6小时、1 天、2 天的VAS 评分低于对照组,毛细血管充盈度评分高于对照组,皮瓣色泽及肿胀程度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2-5。

表2 2 组术后VAS 评分比较(±s,分)

表2 2 组术后VAS 评分比较(±s,分)

组别 例数 术后6 小时 术后1 天 术后2 天观察组 26 5.53 ±0.16 3.01 ±0.20 2.03 ±0.54对照组 26 6.78 ±0.25 4.86 ±0.19 2.96 ±0.15 t - 21.474 34.195 8.461 P - 0.000 0.000 0.000

表3 2 组术后毛细血管充盈度比较(±s,分)

表3 2 组术后毛细血管充盈度比较(±s,分)

组别 例数 术后6 小时 术后1 天 术后2 天观察组 26 1.05 ±0.13 1.47 ±0.15 1.63 ±0.13对照组 26 0.88 ±0.24 1.36 ±0.10 1.55 ±0.12 t - 3.176 3.111 2.306 P - 0.003 0.003 0.025

表4 2 组术后皮瓣色泽评分比较(±s,分)

表4 2 组术后皮瓣色泽评分比较(±s,分)

组别 例数 术后6 小时 术后1 天 术后2 天观察组 26 1.28 ±0.22 0.85 ±0.29 0.43 ±0.12对照组 26 1.47 ±0.25 1.17 ±0.32 0.53 ±0.14 t - 2.909 3.778 2.765 P - 0.005 0.000 0.008

表5 2 组术后皮瓣肿胀程度评分(±s,分)

表5 2 组术后皮瓣肿胀程度评分(±s,分)

组别 例数 术后6 小时 术后1 天 术后2 天观察组 26 0.76 ±0.18 0.70 ±0.17 0.37 ±0.11对照组 26 0.92 ±0.23 0.88 ±0.19 0.46 ±0.13 t - 2.793 3.600 2.645 P - 0.008 0.001 0.010

5.3 2 组术后2 天、出院前GCQ 评分比较:观察组术后2 天、出院前的GCQ 评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表6。

表6 2 组术后2 天、出院前GCQ 评分比较(±s,分)

表6 2 组术后2 天、出院前GCQ 评分比较(±s,分)

组别 例数 术后2 天 出院前观察组 26 69.16 ±8.25 95.16 ±8.36对照组 26 61.36 ±7.42 87.46 ±8.04 t - 3.584 3.385 P - 0.001 0.001

5.4 2 组负性情绪改善情况比较:入院当天,2组SAS 及SDS 评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院当天,2 组SAS 及SDS 评分均低于入院当天,观察组SAS 及SDS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表7。

表7 2 组负性情绪改善情况比较(±s,分,n=26)

表7 2 组负性情绪改善情况比较(±s,分,n=26)

注:与入院当天相比,#P<0.05

组别SAS SDS入院当天 出院当天 入院当天 出院当天观察组 17.25±5.35 9.67±2.67# 15.38±5.45 8.75±1.75#对照组 17.38±5.73 11.74±2.83# 15.36±5.50 9.84±1.82#t 0.085 2.713 0.013 2.201 P 0.933 0.009 0.990 0.032

讨 论

游离皮瓣修复手指创面手术为骨科常见自体移植手术,其以建立生理学血液循环为原则,对患者再植肌肤与破损处肌肤间动脉、静脉进行吻合处理,开展此项手术治疗能够修复因创伤而破损的肌肤,重建患侧肌肤血液循环。 受到血管吻合质量、术后环境等因素影响,部分患者术后会出现局部组织坏死的情况,吻合处血管血流灌注异常,危及游离移植组织成活,形成血管危象[7]。 相关研究指出[8],游离皮瓣手指动静脉修复度、焦虑、吸烟等均为手术治疗对象术后并发血管危象的危险因素。 基于此,为弱化上述危险因素对术后创面愈合的影响,应当在围术期对患者施以有效的护理措施,提升创面吻合效果,改善其术后生存质量。 为探讨能够防控各类危险因素对游离皮瓣修复手指创面术后愈合质量的护理方式,本研究对比常规护理、预见性护理效果后发现,应用预见性护理者血管危象总发生率、皮瓣坏死率分别为0.00%、0.00%,均低于应用常规护理者的19.23%、15.38%,与许彦[9]等人研究结果相近。 该研究结果显示,应用预见性护理者血管危象总发生率为5.56%,低于应用常规护理者的25.00%,而预见性护理下皮瓣成活率达到94.44%,高于常规护理下的69.44%,提示预见性护理可有效预防术后血管危象、皮瓣坏死的发生。

有研究发现[10],血管危象的形成与个人生理状况、心理状况2 方面的变化有关,生理方面,由于部分手指伤情复杂,可供血血管较少、管径较小,因此术后需要严密监测手指血运情况以便及时发现血管危象;心理方面,生理损伤所带来的疼痛及应激反应可能会增大个人不安、恐慌情绪,同时影响自主神经稳定性,破坏正常的血管缩张节律,增加血管危象发生的可能性。 常规护理虽能够通过基础的创面清洁、镇痛来促进术后伤肢血运正常,但较少关注到血运异常的影响因素,难以预先对各项血管危象诱发因素进行防控。 预见性护理可弥补常规护理的不足,围绕游离皮瓣修复手指创面术后血管危象诱发因素逐一地进行干预,增强护理干预主动性,避免因单纯依赖既往经验开展护理而难以合理应对突发情况[11]。 皮瓣移植情况是手指创面修复效果的直接体现,本研究结果显示,观察组皮瓣血运、色泽、肿胀程度及疼痛控制情况均优于对照组。 分析原因在于,观察组在术前全面评估肌肤状况、清理局部污垢,有助于避免清创、缝合期间病原菌侵入肌肤内部破坏正常血运,维持术后皮瓣血液循环稳定性,防止致病因素残留引发局部肿胀。 术后给予相关药物进行抗感染及抗痉挛处理,可避免应激反应对局部组织炎性因子的刺激,有效抑制局部疼痛发炎症状的发生[12-13]。 术后给予皮瓣按摩并根据患者恢复情况适当开展主、被动活动训练,可改善创面组织气血运行,强化创面肌肤皮下组织细胞免疫功能,合理调节静脉血液、淋巴回流速度,减少局部肿胀、血凝等症状的发生。 修复后血管若长期处于低温环境下,则易引发组织缺氧、血小板聚集等情况。 术后采用加温仪进行局部照射,可改善血液循环,避免吻合端血液淤积,促使局部血氧供应复常[14-15]。 综合应用上述干预措施稳定术后肌肤血运,可弱化各项皮瓣坏死危险因素对创面愈合的影响,改善术后皮损处肌肤状况。 此外,预见性护理还能够关注到负性情绪对生理性应激反应的影响,通过心理疏导、针对性宣教来使干预对象认识到术后稳定个人情绪状态的必要性,进而主动配合医护人员进行自主镇痛,即通过听音乐、聊天来转移对于创面疼痛的注意力,主动表达自己的不适感,便于护理人员及时发现皮瓣愈合不良症状,通过2 次清创、及时换药营造良好的吻合端组织愈合环境,起到良好的血管危象预防作用。观察本研究结果可见,观察组负性情绪控制效果优于对照组,提示预见性护理在稳定游离皮瓣修复手指创面手术治疗对象情绪状态方面的作用较显著。预见性护理的实施,能够减少术后血管危象及皮瓣坏死的发生,并对干预对象个人身心状态起到改善作用,有利于其术后生活质量的提升。 本研究中,观察组术后生存质量提升程度与对照组相比较显著,提示预见性护理可进一步改善游离皮瓣修复术患者的生存质量。 在病理宣教基础上联合镇痛、局部肌肤清理干预,有利于减少血管危象、皮瓣坏死等症状的发生,促使创面肌肤尽快恢复正常活动功能[16]。创面肌肤状况得以改善的同时,患者可通过良好的护患沟通来客观、积极地看待手术,对于术后生活质量改善增强信心。 各项措施综合作用下,个人生存质量逐渐得以改善。

综上所述,对游离皮瓣修复术患者施以预见性护理,可对术后血管危象、皮瓣坏死等情况的发生起到一定预防作用,并能够改善其术后皮瓣血运,减少术后皮瓣发生渗血、肿胀、疼痛等不良情况,稳定其情绪状态并提升其生存质量。