微卫星不稳定型子宫内膜癌的临床特点和治疗

陈曦，杨永秀

子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，2020年全球癌症统计数据显示，全球新发EC病例417 000例，现已成为女性第六大常见癌症[1]。女性一生患EC的风险约为3%，诊断时的中位年龄为61岁[2]。EC根据组织学大致分为两类[3]：Ⅰ型为子宫内膜样EC，与雌激素过多、肥胖、激素受体阳性相关，预后良好；Ⅱ型为非子宫内膜样EC，包括浆液性癌、透明细胞癌和未分化癌，以高侵袭性和预后不良为特征。但这种传统的组织病理、病因学分类不能精准地指导患者的个体化治疗及评估预后，由此产生了新的EC分子分型。目前，基于癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）的EC分子分型是EC的前瞻性分子风险分类工具（Proactive Molecular Risk classification tool for endometrial Cancer，ProMisE），2020版女性生殖器官肿瘤世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类将EC分为四类[4]：POLE突变型（POLEmutant，POLEmut）、微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）型、p53突变型（p53 abnormal，p53abn）、无特异性分子特征型（no specific molecular profile，NSMP）。本文总结MSI型EC的相关特点、诊疗方式以及存在的争议，以提高临床对MSI型EC的认识，从而重视EC的分子分型在临床诊治中的意义。

1 MSI概述

微卫星是分布于人类基因组中由单核苷酸、二核苷酸或高阶核苷酸组成的重复序列，这些序列极易发生突变，最常见的突变是发生在DNA复制、基因重组时或因外源性损伤造成的碱基错配，以及插入/缺失环（insertion/deletion loops）等，这些突变会导致微卫星序列延长或缩短，表现为MSI。正常情况下，微卫星序列发生以上突变后可经DNA错配修复（mismatch repair，MMR）系统进行修复，但若存在MMR基因缺失，修复功能受损，则会导致基因的移码突变，造成蛋白质截短，诱导肿瘤发生。根据基因表达特点，大多数实体肿瘤为无缺陷的MMR（proficient MMR，pMMR），但约有14%（95%CI：10%～19%）的病例为MMR缺陷（defective MMR，dMMR），dMMR与许多恶性肿瘤相关，包括结肠癌、胃癌、子宫内膜癌、卵巢癌、肝癌、胆管癌、泌尿系统肿瘤、脑中枢系统肿瘤和皮肤癌[5]。其中，MSI是dMMR的一种表现，其会导致整个基因组的突变率增加，从而导致肿瘤发生。大多数EC是散发性的，但约有5%的EC患者具有遗传倾向，其主要发生于遗传性癌症易感性综合征[6]，其中林奇综合征（Lynch syndrome，LS）最为常见，林奇综合征是MMR基因发生胚系突变或上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecules，EPCAM）基因缺失而引起的一种常染色体显性遗传病。MMR基因突变可导致MSI或dMMR，从而促进癌症的发生。Bonneville等[7]发现超过30%的EC患者具有高度MSI（MSI-high，MSI-H），同时其他妇科恶性肿瘤中也存在MSI，包括子宫癌肉瘤（3.5%）、宫颈鳞状细胞癌和宫颈管腺癌（3.5%）、卵巢高级别浆液性癌（3.5%）。

dMMR和MSI与EC关系最密切，约30%的EC是由dMMR或MSI引起的，而且在Ⅰ型EC中MSI发生频率较高（约20%～45%）。在林奇综合征中EC被视为“前哨”肿瘤，女性林奇综合征患者罹患EC的风险高达40%～60%[8]。因此，国际妇科病理学家协会（International Society of Gynecological Pathologists，ISGyP）推荐对所有新发现的EC患者进行MMR状态检测。

MMR主要包含4种蛋白：mutL同源物1（MutL homolog 1，MLH1）、MSH6、MSH2和PMS2（postmeiotic segregation increased 2）。目前对MMR状态的检测方法主要有：①通过免疫组织化学检测MMR功能状态：MMR蛋白表达完整/正常为MMR功能正常（pMMR）；MMR蛋白表达缺失/异常为MMR功能缺陷（dMMR）；②聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测MSI状态，检测结果可分为3类：MSI-H、低度MSI（MSI-low，MSI-L）和微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）。③二代测序（nextgeneration sequencing，NGS）是一种新的分子生物学技术，其通量高、速度快，近年发展迅速，可确定具体突变的MMR基因。此外，dMMR最常见的原因是MLH1启动子甲基化使MLH1表达缺失，因此在诊断为EC的患者中，应进行MLH1启动子甲基化检测排除非林奇综合征相关性子宫内膜癌（LS-EC）。

目前，免疫组织化学是检测MMR/MSI状态的首选方式，具有方便、快捷的优点，在免疫组织化学不能确定dMMR状态的情况下，建议通过PCR评估MMR状态。最后，在MLH1表达缺失的情况下，需要检测MLH1启动子的甲基化，在排除非LS-EC后，应对所有dMMR肿瘤患者提供遗传咨询。

2 MSI在EC中的发生特点

2.1 EC中MSI的分子表型特点研究表明，表现为dMMR的EC患者约95%都是散发的，仅有5%的病例被最终诊断为林奇综合征[9]。与MLH1突变相比，MSH2突变的患者发生结肠癌的风险更高；同样，林奇综合征患者发生EC的风险也取决于突变的基因，根据前瞻性林奇综合征数据库（Prospective Lynch Syndrome Database，PLSD）的资料显示，MLH1缺失的女性在75岁时患EC的风险为37%，MSH2为49%，MSH6为41%[10]。此外，MSH6基因突变的EC患者肿瘤的恶性程度相对较低，且发病年龄较晚[11]。PMS2基因突变女性的终生风险尚不清楚，但有研究显示PMS2突变患者在70岁时患癌症的累积风险低至18%[12]。在LS-EC患者中，最常见的是MSH2突变（40%），其次是MLH1和MSH6（各约30%），PMS2突变较为罕见。Ryan等[13]建议MSH2突变的患者从30岁开始进行妇科肿瘤监测；有MSH6突变的患者从40岁开始；MLH1甲基化的患者从35岁开始进行监测，而具有杂合PMS2突变的女性不需要妇科监测，因为她们患妇科癌症的绝对风险非常低。

2.2 MSI型EC的临床特征EC发病的高危因素包括肥胖、合并糖尿病和绝经延迟等[2]。在EC患者中，MLH1启动子甲基化的dMMR患者年龄较大，诊断时的中位年龄为65岁，而非MLH1启动子甲基化的dMMR患者诊断时中位年龄为59岁，表现为pMMR的患者诊断时中位年龄为60岁[14]。LS-EC患者发病年龄较小，中位年龄为54.3岁（30～78岁），而非LS-EC患者的中位年龄为62.3岁（37～90岁）[6]。此外，表现为MSI型的EC患者肥胖率也较低[15]。

有研究发现，患有林奇综合征的女性，若存在MLH1或MSH2生殖系MMR基因突变，罹患EC的风险为40%～60%[16]，20%的LS-EC患者同时合并卵巢癌[17]，但目前相关机制尚不清楚。若EC患者的一级亲属患有林奇综合征相关癌症，该患者发生林奇综合征的风险则会增加。但也有学者报道，超过三分之一的LS-EC患者并无林奇综合征家族史[18]。因此专家建议在新发的EC患者中，通过免疫组织化学对林奇综合征进行筛查，若患者表现为MLH1缺失，同时行MLH1启动子甲基化检测，必要时再行肿瘤遗传学咨询[19]。

2.3 MSI型EC的组织病理学特征及预后存在dMMR的EC在组织病理学上呈现多样化，主要表现为以下特点：①组织学类型可表现为子宫内膜样癌与透明细胞癌、子宫内膜浆液性癌、未分化癌和癌肉瘤这些非子宫内膜样癌。Bounous等[6]通过比较82例LS-EC患者与209例散发性EC患者，发现子宫内膜样腺癌是最常见的类型，但在MSH2突变的MSI型EC患者中非子宫内膜样癌较多见。也有研究发现MLH1甲基化的MSI型EC患者子宫内膜样癌多见，尤其在国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期中的Ⅱ期和Ⅲ期中，其发生率可达96%[20]。②存在dMMR的EC部分组织分化程度较差，可见黏液样分化、印戒细胞样分化；肿瘤细胞可见骨髓胶质样生长[21]。③易发生淋巴结浸润，向周围及深部浸润时可见克罗恩（Crohn）样的炎症浸润。有研究发现，MSI型EC比低拷贝数型子宫内膜样癌（指无TP53突变和dMMR的EC）更易出现淋巴结受累，常为FIGOⅢC期。④子宫下段的受累率较高，但MLH1甲基化的EC未发现此特征。⑤在EC中，雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）水平与肿瘤的分化程度有密切关系，分化良好者ER、PR阳性率高，有研究发现，MSI患者ER和PR阳性率低于MSS者，差异有统计学意义（P=0.021）[22]。⑥2021年Victoor等[23]在ProMisE的基础上，用更全面的免疫分子分析（comprehensive immunomolecular profiling，CIMP），包括NGS和扩展免疫组织化学分析，对120例EC病例研究发现MSI型EC患者的CD3+/CD8+肿瘤浸润淋巴细胞数量和程序性死亡受体配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表达更高。

目前关于MSI与EC预后相关性的研究存在分歧，尚未建立统一的结论，有研究认为MSI与EC预后无显著相关性，也有研究认为MSI是EC预后良好的生物标志物，还有一些研究认为MSI是EC预后不良的生物标志物[24]。有学者认为MSI型EC常与不良预后因素相关，如淋巴结转移、血管内瘤栓和高FIGO分期，并且根据欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）的临床分类，与低拷贝数EC相比，存在dMMR的EC复发风险更高（14%～34%）[25]。但在Bosse等[26]的研究中，MSI与更长的无复发生存期（relapse-free survival）相关，在包括FIGO分期和年龄在内的多变量分析中，POLE突变和MSI是高级别子宫内膜样EC更好的无复发生存期的独立预后因素，而p53突变与预后不良相关。

3 MSI型EC的治疗进展

3.1 MMR在EC治疗中的应用目前在临床上，EC的治疗以手术、化疗、放疗和综合治疗为主，但对于晚期或复发性EC的治疗效果欠佳。早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）EC患者的治疗以手术为主，目前主要的手术方式为全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，术后根据高危因素辅助化疗、放疗；而晚期（FIGOⅢ～Ⅳ期）采用手术、放疗和化疗等综合治疗。化疗的一线方案仍是卡铂联合紫杉醇。近年关于EC不同分子分型对辅助治疗受益与预后的相关性研究越来越多。Randall等[27]通过分析410例EC患者的分子表型发现，p53突变型预后最差，但从同步放疗中获益最多，无复发生存率为22.4%，总生存率为23.1%。Resnick等[28]发现，无dMMR的晚期EC患者接受化疗后无进展生存期有所改善，表明dMMR可能会增加铂类耐药的风险。PORTEC-3临床试验结果表明，MSI组5年无复发生存率为72%，放化疗联合治疗与辅助放疗无显著差异[8]。另有研究发现MSI状态可以预测早期子宫内膜样腺癌放疗疗效[29]。因此，有学者认为放疗仍是高危早期MSI型EC有效、耐受性良好、适宜的辅助治疗方法[30]。

EC复发的危险因素包括：非子宫内膜样EC、子宫肌层浸润深度＞50%、淋巴血管间隙浸润（lymphovascular space invasion）、淋巴结转移和肿瘤直径＞2 cm[31]。2021年，欧洲妇科肿瘤学会-欧洲放射治疗和肿瘤学会-欧洲病理学会（the European Society of Gynaecological Oncology-the European Society for Radiotherapy and Oncology-the European Society of Pathology，ESGO-ESTRO-ESP）联合对4种分子分型的EC进行评估，并提出了结合临床和分子肿瘤特征的新预后分类，所有TP53突变型EC都被认为是高风险的，需要辅助化疗（除了没有子宫肌层侵犯的浅表肿瘤），而MSI型Ⅰ～Ⅱ期EC可以选择性化疗[32]。

3.2 MMR在晚期/转移性EC治疗中的应用对于有转移或淋巴结侵犯的晚期EC患者，5年总生存率分别为50%和20%。另有研究发现，在转移性EC患者中，约有15%～20%为MMR缺陷型，但目前缺乏基于MMR状态的转移性EC预后的研究。在晚期或复发性EC中，紫杉醇加卡铂仍然是一线治疗方案，没有标准的二线治疗方案[33]。此外，由于铂类治疗失败后患者的合并症和体能状态，部分患者无法耐受全身化疗[33]。Lorusso等[34]研究发现，在复发性EC患者的治疗方案中添加贝伐珠单抗并不能使其无进展生存期增加。然而，该研究报告了6个月和12个月的总体反应率增加，但该研究没有分析在EC中可预测贝伐珠单抗疗效的生物标志物。目前尚无贝伐珠单抗对TCGA中4种分子分型的EC的疗效分析。

3.2.1 免疫治疗 有研究发现，免疫治疗反应率与较高的肿瘤浸润免疫细胞率相关，MSI型和非MSI型结直肠肿瘤患者表现出不同水平的浸润和免疫表型，但在MSI型和非MSI型EC患者之间没有显著差异；此外，无论癌症类型如何，肿瘤浸润免疫细胞的丰度都是独立的预后因素，其准确性优于MSI状态，并提出免疫浸润是预测免疫治疗反应的生物标志物[35]。目前已经确定MSI型肿瘤对免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）敏感，常用的免疫检查点包括：抗程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）、抗PD-L1和抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4。具体而言，在针对接受过化疗的EC患者进行的Ⅱ期试验发现，MSI组的免疫治疗反应率为27%～57%，MSS组的反应率低于10%；其中，多塔利单抗（dostarlimab）的客观缓解率（objective response rate，ORR）为42.3%，阿维鲁单抗（avelumab）为26.7%，度伐利尤单抗（durvalumab）为40%，尼鲁单抗（nivolumab）为38%，派姆单抗（pembrolizumab）为57%。2021年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已推荐派姆单抗和尼鲁单抗用于治疗晚期或复发性MSI-H或dMMR的EC患者[36]。2021年8月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）基于Ⅰ期试验，批准了多塔利单抗在复发性dMMR/MSI型EC患者中的使用[35]。但目前免疫治疗的原发性耐药机制尚不清楚，也缺乏对ICI反应的预测指标。

3.2.2 联合治疗 关于包括ICI在内的联合疗法，有两个领域目前特别受关注：免疫疗法加抗血管生成剂的组合以及ICI与化疗药的组合。抗血管生成药物与ICI具有协同作用，其主要作用是减少与骨髓细胞活化相关的缺氧、增强T细胞向肿瘤微环境的扩散以及有利于淋巴细胞活化。现已开发出与ICI的用药组合以限制对免疫治疗的原发性耐药，有关EC的PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物或化疗的Ⅲ期试验仍在进一步研究中。乐伐替尼（lenvatinib）是一种口服多酪氨酸激酶抑制剂，靶向作用于血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）以及其他蛋白质。有研究表明，派姆单抗+乐伐替尼在复发的晚期EC治疗中已显示出疗效，治疗24周时的ORR为38%，其中MSI型EC患者（n=11）的ORR为63.6%（30.8%～89.1%），MSS型EC患者（n=94）的ORR为36.2%（26.5%～46.7%）；无论MSI状态如何，中位缓解持续时间为21.2个月，中位无进展生存期为7.4个月，中位总生存期（overall survival，OS）为16.7个月[37]。最新公布了KEYNOTE-775试验结果，该Ⅲ期试验选择了827例EC患者（其中只有130例dMMR）基于联合免疫治疗与标准化疗进行了比较，确定了派姆单抗和乐伐替尼的联合免疫治疗可延长治疗后疾病进展的晚期EC患者的生存期，试验组所有参与者的OS均增加了5个月以上[38]。

多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP－ribose）polymerase，PARP]抑制剂主要用于具有同源重组缺陷的肿瘤，特别是具有BRCA1/2突变的肿瘤。该类药物被认为能够通过各种途径增强ICI活性[39]。一项Ⅱ期多队列试验研究纳入了35例复发性MSS型EC患者，给予阿维鲁单抗（PD-L1抑制剂）与PARP抑制剂他拉唑帕尼（talazoparib，NCT02912572）联合治疗，该队列的初步结果显示：6个月时的无进展生存率为25.8%（95%CI：12.4%～41.4%），中位无进展生存期为3.65个月（95%CI：2.4～5.4个月）。此外，对既往接受过治疗的复发性EC患者的几种联合疗法目前仍在进行中[40]。

4 结语

由于EC的MSI-H或dMMR肿瘤比例相对较高，目前临床工作的重点需要识别高危患者并进行精准治疗[35]。dMMR或MSI患者是否可以从单药PD-L1抑制剂中获益，同时避免联合治疗的毒性，仍然是未解决的问题。近年微卫星表型已成为免疫治疗的预测性生物标志物，而派姆单抗和多塔利单抗等ICI作为单一疗法在MSI型EC患者中显示出临床意义，而单药ICI对非MSI肿瘤的疗效可能有限，需要进一步确定这种情况下的反应预测因子[41]。但表现为MSH1甲基化的dMMR患者对ICI也不敏感。同时，由于一些pMMR也可以从ICI中获益，故在ICI的适用范围中可能需要考虑其他因素，如肿瘤分级和肿瘤浸润淋巴细胞水平的组合以及检查点蛋白的表达，以优化治疗。未来对肿瘤突变负担和患者微生物组特征等因素的研究可能会更好地识别免疫治疗受益的dMMR或MSI患者，同时探索在EC中常发生突变的基因（如PIK3CA、PTEN、ARID1A和FGFR）中致病性突变的潜在预测作用。