针刺手法量学中时间、频率、方向和深度的研究进展

刘超达，秦晨阳，李波漩，邓士哲，孟智宏

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

针刺是以针刺入人体穴位来达到治疗目的的干预方法，采取的操作手法称作针刺手法[1]，临床上应用的针刺手法各有千秋，针刺刺激量各不相同，进而导致针刺疗效的不确定性，故对针刺“量-效”关系的研究至关重要[2]。针刺手法量学于1987年首次被石学敏院士提出[3]，根据疾病情况，对其相应的针刺手法制定量化标准，以达到治疗疾病的最佳疗效。使针刺疗法更具规范性、可重复性与可操作性。

针刺捻转补泻手法有四大要素[4]，包括针刺作用力方向、大小、持续时间与施术间隔时间。随着研究的不断深入，针刺手法量学的研究范围逐渐扩大，包括进针参数(方向、角度与深度)、时间因素(介入时间、行针时间、留针时间、两次间隔时间及疗程)及针刺操作手法等众多因素[5]。其中，时间、频率、方向与深度这几方面因素在针刺手法量学中占着较大的比重，关于其研究亦与日俱增。故本研究将根据国内外近几年的研究情况，论述针刺手法量学中时间、频率、方向与深度的研究进展，以期对研究针刺手法量学相关因素的新进展和新途径有所启发。

1 针刺时间

针刺时间包括介入时间、行针时间、留针时间、间隔时间及疗程等，是针刺量学中十分重要的因素。

1.1 针刺介入时间

人体的机能状态受着各种因素的影响，随着自然界在不断变化，中医主张天人合一，《素问·八正神明论》中记载：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之”，古代就有子午流注针法、灵龟八法与飞腾八法等，认为气血在不同的时辰有盛有衰，且对针刺的疗效产生影响，故选择适当的针刺介入时间对针刺疗效有着十分重要的意义。韦婷等[6]在ZT12(19:00)和ZT16(23:00)两个不同时间点进行佐剂性关节炎模型大鼠的模型复制，并针刺模型组大鼠右侧“足三里”穴位，7 d后发现ZT16时间点针刺组大鼠局部热休克蛋白27(HSP27)和微管相关蛋白4(MAP4)的调节程度要大于ZT12时间点针刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。周敏杰等[7]发现在ZT8(15:00)和ZT16(23:00)两个不同时间点针刺炎性模型大鼠可以调节大鼠脊髓与背根神经节TRPV4蛋白的含量,差异具有统计学意义(P<0.05)，ZT8时间点针刺对背根神经节TRPV4表达的影响更大，差异有统计学意义(P<0.05)，ZT16时间点针刺对脊髓神经节TRPV4表达的影响更大，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组大鼠的痛阈变化值分别呈现最高点和最低点。说明不同时间针刺刺激对背根神经节和脊髓神经节TRPV4的表达影响不同，且ZT8时间点针刺可显著提升痛阈。有研究指出，针灸的抗炎作用是通过激活穴位内免疫反应来介导的，针灸会刺激局部穴位诱发多种损伤相关的分子模式，激活免疫细胞功能，促进炎症介质的释放[8]。另外，针刺产生的机械刺激会通过细胞转化为生物化学信号，促进成纤维细胞的骨架重构，以诱导ATP等物质释放，介导针刺作用，发挥针刺效应[9]。结果表明不同时间针刺“足三里”穴位对调节炎性大鼠局部蛋白含量的影响不同，且存在最佳针刺介入时间，其时间差异机制可能与成纤维细胞有关，有待进一步研究。

杜果等[10]将160例特发性面神经麻痹患者分为发病后1～3 d针刺的A组、4～7 d针刺的B组、8～21 d针刺的C组和未接受针刺治疗的对照D组各40例，观察比较各组治疗前后1个月、3个月的House-Brackmann面神经功能分级量表评分、瞬目反射与面神经生理评估(潜伏期、波幅)，结果发病后4～7 d针刺的效果更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，表明针刺治疗特发性面神经麻痹存在最佳介入时间。路璐[11]将120例中风急性期肢体不利患者随机分为4组，分别在发病后24 h、72 h、7 d与9 d后开始介入针刺治疗，观察比较各组治疗前后神经功能缺损评分及程度评定表以及Barthel指数法评分，结果显示发病后72 h针刺治疗效果最佳。

上述研究表明针刺介入时间对针刺疗效有重要的意义，不同时间内人体状态和疾病进程的差异导致了针刺疗效的不同。因此，为了针刺疗效得以充分的体现，选择合适的针刺介入时间十分重要。

1.2 留针时间

留针指的是针刺入穴位得气后，将针停留一段时间再出针的过程。其目的是增强针刺针感、持续刺激神经从而增强针刺疗效。《素问·离合真邪论》有“静以久留，以气至为故”的描述，又有明代杨继洲《针灸大成·席弘赋》中:“下针麻重即须泻，得气之时不用留”，从古至今，对留针时间的研究从单一穴位向整体不断发展[12]，留针时间逐渐延长。目前临床上以留针30 min左右最为多见，许多研究亦以此时间为标准，对比其他不同留针时间所产生的疗效。陈亮[13]观察比较不同留针时间治疗寒湿型腰椎间盘突出症的疗效差异，将60例寒湿型腰椎间盘突出症患者随机分为留针30 min组与45 min组，以双侧肾俞、大肠俞、委中、命门、腰阳关与夹脊穴为主穴，结果显示治疗1周后留针45 min组的日本骨科协会评分(JOA)和视觉模拟评分法评分(VAS)均优于留针30 min组，说明长时间留针对寒湿型腰椎间盘突出症患者的疗效更佳。赵燕燕[14]将90例脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征(CRPS)患者随机分为留针30 min的研究组和留针60 min的对照组各45例，以VAS评分、FMA评分与《中国康复医学诊疗规范》疼痛频率的评分标准为观察指标，对针刺后研究组和对照组进行评价比较，结果显示研究组总有效率为95.56%，对照组总有效率为77.78%，其他指标亦是研究组有着明显的优势(P<0.05)，表明针刺对脑卒中后CRPS有明显镇痛作用，且留针30 min的疗效更好。

临床中也存在长时间留针会使治疗效果更佳的研究，李丽萍等[15]将104例髓海不足证的无痴呆型血管性认知障碍(VCIND)患者作为研究对象，随机分为35例头皮针留针30 min的治疗A组、34例头皮针留针1 h的治疗B组以及35例头皮针留针10 h的治疗C组，观察比较治疗前与治疗8周后MOCA测评分数、同型半胱氨酸(Hcy)和叶酸含量，结果显示治疗C组治疗前后MOCA评分、同型半胱氨酸及叶酸含量均优于其他两组，差异有统计学意义(均P<0.05)，说明对于针刺治疗VCIND患者，头皮针留针时间10 h治疗效果更好。

以上研究说明不同留针时间会对针刺疗效产生影响，并且留针时间的量化标准存在许多的影响因素，例如患者身体状况、疾病性质与病位深浅程度等[16]。留针时间并非越长越好，针刺穴位后，随着时间的推移，针刺效应会经过升高-峰值-降低-消失的过程[17]，故长时间的留针会使针感逐渐变弱。尚需要综合多方面因素总结最佳的留针时间。

1.3 针刺间隔时间

针刺间隔时间是指一次针刺治疗结束和下一次治疗开始之间所经历的时间。在针刺刺激停止后，针感会逐渐消失，这种现象与血流动力学有关[18]。治疗大多疾病需要反复施加针刺刺激，才能得到显著的疗效。陈晨[19]观察比较不同针刺间隔时间对治疗颈肩综合征患者的疗效差异，将99例颈肩综合征患者随机分为每周6次组、每周3次组与每周2次组，选取双侧颈夹脊穴、患侧阿是穴、肩髎、肩前、肩贞、肩井与天宗并采取青龙摆尾针刺手法治疗3周，结果显示每周6次的针刺间隔时间疗效最佳。于川等[20]将80例中风后疲劳患者随机分为隔日针刺1次的治疗组和每日针刺1次的对照组，选水沟、气海，患侧内关和三阴交等穴位进行针刺治疗，疗程为10 d，以Barthel指数(BI)和疲劳评定量表(FAI)评分作为观察指标，结果表明治疗组FAI评分改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明隔日1次针刺治疗较每日1次针刺对改善中风后疲劳状况更佳。钟润芬等[21]以180例腰椎间盘突出症患者为研究对象，并随机分为观察1组、观察2组和观察3组各60例，观察1组每日1次针刺L3～5夹脊穴、委中等穴位，观察2组隔日1次，观察3组每3 d 1次，治疗3周。观测各组每周JOA评分和VAS评分。结果显示观察1组总有效率为96.7%，观察2组95.0%，均优于观察3组的88.3%，差异有统计学意义(均P<0.01)；观察1组和2组VAS评分都较观察3组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，JOA评分在治疗3周后高于观察3组，差异有统计学意义(P<0.05)；1组和2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论为对于治疗腰椎间盘突出症的疗效，每日1次和隔日1次的针刺治疗要优于每3 d 1次。从节约医疗成本方面考虑，隔日针刺更被推荐。杨国辉[22]将59例风寒型周围性面瘫患者随机分为每周3次组和每周6次组各30例，针刺均选取地仓、颊车和阳白等穴位，6次为一疗程，持续3个疗程，之后通过对House-Brackmann积分(H-B)量表评分和面部残疾指数(FDI)量表评分比较来判断疗效，结果显示两组治疗后H-B评分和FDI评分差异无统计学意义，说明每周针刺3次(隔日1次)和针刺6次(每日1次)对风寒型周围性面瘫疗效没有明显区别。

1.4 针刺疗程

针刺存在持续性效应，会随时间的推移逐渐衰减。适当的针刺疗程是保证针刺持续性效应和巩固针刺疗效的重要环节[23]。

针刺疗程的选择受病程的影响。于学平等[24]以66例急性脑梗死患者为研究对象，将其随机分为针刺组与药物组,各33例，针刺组与药物组都采取常规药物治疗，针刺组于此基础上采取百会透刺曲鬓穴的针灸治疗方法，连续8周，观察神经功能缺损程度评分和Barthel指数，比较治疗前、治疗后1周、2周、4周与8周两组间疗效差异。结果显示治疗后2周针刺组的神经功能缺损程度评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；疗后4周、8周针刺组的神经功能缺损程度评分下降幅度和Barthel指数增加幅度均大于药物组。说明对于治疗急性脑梗死，头穴透刺法应以治疗2周为1个疗程，且疗程越长疗效越好。张鹏翔等[25]以肩关节疼痛患者为研究对象，将90例患者随机分为1个疗程、2个疗程和3个疗程共3组一起采取针刺治疗。观察比较3组治疗后VAS、肩关节功能障碍指数(SPADI)和临床疗效。结果为2个疗程组和3个疗程组的VAS和SPADI评分均明显低于A组(P<0.05)；3个组的总有效率分别为80.0%、96.7%、100.0%，且2、3个疗程组高于1个疗程组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明针刺2个疗程治疗肩关节疼痛效果最佳。说明存在最佳的针刺疗程，针刺疗程并非越长越好。针刺疗程的选择受操作手法等主观因素以及病程、病位和病性等客观因素影响[26]。目前尚缺乏疗程与疗效的相关独立性研究，对量化标准有待进一步探索。

2 针刺频率

Song S等[27]将36只Wister大鼠随机分为对照组、2 r/s针刺组、4 r/s针刺组、完全弗氏佐剂(CFA)组、CFA 2 r/s针刺组和CFA 4 r/s针刺组，针刺组在大鼠双侧昆仑、足三里连续7 d以相应频率针刺干预并通过观察缩脚潜伏期(PWL)来评估镇痛效果，结果显示4 r/s针刺对CFA模型大鼠的镇痛作用要优于2 r/s针刺。该研究还通过形态免疫荧光染色法定量分析和注射松香毒素(RTX)抑制C纤维激活，说明了强频率(4 r/s)针刺刺激的镇痛作用优于弱频率(2 r/s)针刺刺激，且强针刺刺激可以激活更多的C纤维以提升镇痛效果。李蕾等[28]采取局灶性脑缺血再灌注模型，随机分为正常组、假手术组、模型组、低频组(1 r/s)、中频组(2 r/s)与高频组(3 r/s)，共6组，观察大鼠神经行为学情况、检测大脑皮质Caspase-3和PCNA细胞表达，结果显示高频组在效应指标上明显优于其他各组，其机制可能与降低大脑皮质Caspase-3、PNCA表达有关。高嘉营等[29]观察比较不同频率提插手法治疗中风后肩手综合征的疗效差异，将中风后肩手综合征患者随机分为1 r/s、2 r/s和3 r/s组，3组均以合谷、阳池与外关等穴为主穴，结果针刺3 r/s组能取得更好的疗效，提示高频率针刺刺激优于低频率刺激。洪寿海等[30]观察不同频率提插针刺手法对功能性消化不良上腹痛综合征患者疗效及血清胃运动相关激素的影响，将114例功能性消化不良上腹痛综合征患者随机分为60次/min、120次/min与180次/min提插手法组，3组取穴均以中脘、双侧足三里与内关为主穴，通过比较治疗前后中国版尼平消化不良指数等量表和胃运动相关激素水平，结果显示120次/min与180次/min手法针刺组对功能性消化不良上腹痛综合征患者的疗效更佳，其作用机制可能与针刺调节血清胃动素和胃促生长素水平有关。

3 针刺方向

针刺理论中有关方向的研究大致分为以下几类[31]：一类为顺或逆着经络循行方向针刺；一类是向病灶方向针刺，还有直刺、斜刺等。针刺方向不同产生的补泻效应被称作“针向迎随补泻法”[32]，金代医家张璧的《云岐子经络迎随补泻法》中言：“凡用针，顺经而刺之，为之补；迎经而夺之，为之泻……此谓迎随补泻之法也。” 《针灸大成》中言:“得气以针头逆其经络之所来，动而伸之，即是迎；以针头顺其经络之所在，推而内之，即是随。”此种根据经络循行来选择针刺方向的手法在针灸治疗中有着重要的意义。甘莹莹等[33]将60只寒凝证型类痛经大鼠随机分成空白组、模型组、平刺组(取“三阴交”穴，针尖沿脾经朝向腹部)与直刺组，各15只。观察分析大鼠扭体评分与子宫微循环状况。结果显示，两组的扭体评分均显著降低，平刺组的子宫外膜微血管管径显著扩张。表明平刺法较直刺法更能明显改善子宫微循环。顺经平刺为补，对寒证的痛经有温补温通的作用。邱曼丽[34]将60例膝关节骨性关节炎患者随机分成斜刺45 °的治疗组(针向病所)30例与直刺的对照组30例。选取髌中、阳陵泉与血海等穴位，通过观察VAS和Lysholm膝量表进行评价，结果显示在膝关节功能评分上，治疗组高于对照组。表明斜刺法较常规直刺法更能有效地治疗膝关节骨性关节炎,提示向病灶方向针刺与针效密切相关。何玲玲等[35]认为朝百会方向针刺四神聪可以改善睡眠质量，减少抑郁和焦虑程度；朝逆督脉方向针刺可以有效治疗失眠等病症；朝病灶方向透刺可使局部的针感更强。说明同一穴位不同针刺方向会产生不同的治疗效果。

4 针刺深度

针刺深度指针灸针刺入身体穴位的深度，针刺到一定深度是得气的前提[36]，各个穴位均存在针刺深度范围，在此范围内寻找治疗不同疾病时每个穴位的最佳针刺深度，使针刺深度标准化、规范化，对临床针刺疗效有着十分重要的意义。马念等[37]将90例中风后吞咽障碍患者根据针刺廉泉穴深度的不同分为对照组和观察组，每组各45例，对照组采取廉泉穴浅刺，观察组采取廉泉穴深刺，比较两组洼田饮水试验评分，结果观察组的洼田饮水试验评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明廉泉穴深度针刺法对中风后吞咽障碍的疗效要好于浅刺法。黎慕夫等[38]将70例良性前列腺增生症患者分为用芒针深刺的芒针组35例和毫针直刺的毫针组35例，取关元、中极和水道等穴位，芒针组针刺60～73 mm，毫针组针刺25～30 mm，治疗两周，以治疗后两组IPSS和QOL为观察指标，显示治疗两周后芒针组的IPSS和QOL评分均低于毫针组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，表明芒针深刺较毫针针刺更能有效治疗良性前列腺增生症。李英南等[39]将100例周围性面瘫患者随机分为针灸深刺地仓、颊车穴的治疗组50例和常规针刺的对照组50例，比较两组中医症状评分、QOL与Sunnybrook面神经评分，结果治疗组总有效率为88.0%，高于对照组的66.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组的QOL和Sunnybrook面神经评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明深刺地仓、颊车穴对周围性面瘫的疗效较浅刺好。Choi YJ等[40]亦发现针刺的感觉和效果会根据针刺深度增加而增加。

上述研究结果均显示深刺疗效要优于浅刺，考虑可能与对腧穴部位组织的刺激大小有关，针刺越深则越增加针身与组织的接触面积，能刺激不同层次的多种感受器[41]。《黄帝内经》中论述过有关针刺深度的问题，《灵枢·九针十二原》记载: “针太深则邪气反沉，病益”。《灵枢·卫气失常》中言: “夫病变化，浮沉深浅……病间者浅之，甚者深之”。《素问·刺要论》中记载: “刺有浅深……浅深不得,反为大贼”。古籍中指出针刺的深浅是由病位深浅来决定的[42]。针对不同的疾病和针刺治疗想取得的效果，针刺深度的定量标准有所不同，需要更多科学的研究进一步探讨。

5 小结

针刺手法在临床针灸治疗中有着至关重要的地位，贯穿着从针刺到产生疗效的全过程。古代医家对针刺手法的量化做了一定的研究，但存在主观性，缺乏系统性，针刺手法量学理论的提出，使针刺手法走向规范化、系统化与现代化。在针刺手法量学理论的带动下，有关针刺手法量学的研究在不断地进行，主要集中在“量-效”关系与“时-效”关系[43]。《灵枢·九针十二原》提出:“刺之要，气至而有效”，说明得气是针刺产生效应的根本，也是量化研究过程中的必需条件，“刺之而气不至，无问其数”，如果尚未得气，则需要继续行针以候气；若“刺之而气至，乃去之，勿复针”，说明针已得气，需再配合相应的针刺手法以达到最佳刺激量，而针刺手法及其刺激量的选择，均与自然环境、人的体质与疾病性质等众多因素有关，故需对刺激参数的测量建立更加完善的系统[44]，使测量的参数值愈加符合临床实际。

当前研究尚有许多不完善之处，笔者查阅文献时发现对于留针时间和针刺深度的研究较多，而行针时间、针刺方向的研究较少，不利于对针刺手法量学中各个因素的定量分析和因素间的横向比较，故需要更多科学严谨的研究来进行分析。文中不同病症之间针刺间隔时间的最优参数选择存在差异，需根据具体临床情况选择适当的治疗间隔时间。尚存在同一病症不同针刺间隔时间无明显差异的情况，提示需进一步扩大针刺间隔时间的选取范围，以对比寻找该病症下最佳针刺刺激量。在针刺进针参数方面，针刺作用方向、角度和深度具有一定交互作用，改变针刺方向会影响角度和深度，使进针参数具有主观性，导致结论不统一。故在今后的研究中应更加规范针刺方向、角度与深度的量以及更多地开展方向、角度和深度的多因素多水平实验，减少片面性结论的出现。

针刺手法量学中量效作用规律和生理机制仍不明确，可应用先进的仪器设备使进针参数更加准确。例如，应用超声引导技术进针使穴位周围的结构可视化，有助于指导进针深度，使进针参数的选择更加规范[45]；功能性磁共振成象通过间接测量区域血流来揭示实时大脑活动[46]，可应用于对比不同针刺前后的大脑功能，从而探寻针刺生理机制及评估针刺疗效[47]；亦或是应用脑-机接口技术可在针刺治疗过程中，实时、动态地掌握不同针刺手法刺激量的个体化评价[48]。传统针刺手法操作具有复杂性、难以量化性的特点，面对此类情况，目前已有机器人控制针灸的研究方法[49]，并且在动物实验中验证了其安全性[50]，机器操控针灸可以更好地控制针灸针插入的精度，提高针刺的准确性与疗效，稳定量化效果。但其仍存在问题尚解决，如得气感觉如何自动检测、自动操作装置是否适用于人体等，尚需要科学技术的逐渐完善普及和众多针灸工作者的深入研究。

针刺手法量学标准化的道路任重而道远，尚需要更多优质的研究来填补空缺，逐渐完善手法量学各要素的量化标准化，方可在保证针刺疗效的基础上，使针刺手法具有更好的规范性，让针刺手法更容易操作和重复，从而推进针刺手法量学的发展。