李皓桓
指南名称:Regional Nerve Blocks in Primary Total Hip Arthroplasty:The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons,American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,American Academy of Orthopaedic Surgeons,Hip Society,and Knee Society
指南制定机构:美国宾夕法尼亚州费城托马斯杰斐逊大学罗斯曼骨科研究所;美国密苏里州圣路易斯市华盛顿大学骨外科;美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所麻醉科;美国弗吉尼亚州亚历山大市安德森骨科研究所;美国密西西比大学骨外科;美国印第安纳大学骨外科;美国伊利诺伊州芝加哥拉什大学医学中心麻醉科;美国伊利诺伊州芝加哥拉什大学医学中心骨外科。
发表年份:2022年9月
发表杂志:The Journal of Arthroplasty
2022年9月美国髋关节与膝关节外科医师协会(AAHKS)、美国骨科医师学会(AAOS)、髋关节学会、膝关节学会和美国局部麻醉与疼痛医学学会(ASRA) 共同合作,制订了关于在一期全髋关节置换术(THA) 中使用区域神经阻滞的循证指南。制订此项指南的目的是通过采用多学科、循证的方法分析区域神经阻滞在一期THA术中应用的有效性和安全性相关问题。
本指南重点关注了2个重要指引问题的系统性评价和荟萃分析结果,并指出了未来的研究方向。
指引问题1:对于接受一期THA的病人,围手术期应用区域神经阻滞是否会影响术后疼痛、阿片类药物消耗和(或)并发症的发生。
与会委员共同回顾了8项高质量的随机临床试验,这些试验是评估髂筋膜间室、腰丛神经和腰方肌区域神经阻滞在减少一期THA术后疼痛和(或)阿片类药物消耗方面的有效性的最佳可用证据[1-8]。尽管在一期THA后的随机临床试验研究了位于其他区域的神经阻滞,但由于证据有限且缺乏临床相关性,工作组剔除了关于这些替代区域内(如股神经阻滞或坐骨神经阻滞)应用神经阻滞的研究数据。此外,区域神经阻滞类型之间的唯一比较是单项高质量随机临床试验,该试验比较了髂筋膜间室和腰丛神经阻滞在减少一期THA术后疼痛和(或)阿片类药物消耗的效果[9]。由于结果报告和报道结果的时间点不一致[10-13],本次指南的制订,延续了先前的临床实践指南制订标准,排除了上述文献。
相关文献中,有5项高质量研究涉及到单次髂筋膜间室阻滞,2项高质量研究研究了单次腰丛神经阻滞,一项研究关注了单次腰方肌阻滞[1-8]。对每种区域神经阻滞的定性分析一致表明,所有3种区域神经阻滞对术后疼痛和阿片类药物都非常显著地减少了消耗[1-8]。尽管在区域神经阻滞和对照组之间的不良事件发生率方面并无显著差异,但报道的重点还是讨论了与阿片类药物使用相关的不良事件(例如恶心/呕吐、瘙痒、嗜睡和呼吸抑制)[1-8]。腰丛神经阻滞和腰方肌阻滞在技术上要求较高,被认为是“深层阻滞”(deep blocks),它受到了与椎管内麻醉相同的抗凝限制[14]。此外,上述两种阻滞方式由于需留置导管在硬膜外或鞘内空间,可能会导致双向扩散,需要给予术后监测[14]。相比而言,髂筋膜间室阻滞则是一种技术需求较低的手术,无上述安全问题的顾虑,并不被视为是“深层阻滞”[14]。
基于与阻滞相关的成本增加,特别是考虑到近年来在THA口服药物和关节周围局部麻醉的有效多模式镇痛方面所取得的进步,工作组下调了对髂筋膜间室、腰丛神经和腰方肌阻滞的推荐强度。此外,缺乏关于腰丛神经和腰方肌阻滞的不良事件的适当报告也是降低对其推荐强度的另一缘由。尽管工作组主张报告针对神经阻滞的不良事件,但相对较小的样本量并不足以能够准确地反映这些不良事件的真实发生频率。
在一期THA的临床相关区域神经阻滞的研究方面,只有1项高质量的随机临床试验进行了神经阻滞之间的比较[9]。在比较髂筋膜间室和腰丛神经阻滞时发现,在术后疼痛和阿片类药物消耗指标并没有显著差异[9]。因此,由于腰丛神经阻滞增加了风险和提高了技术要求,但并未带来任何额外的收益;在进行一期THA术后区域神经阻滞时,工作组更倾向于使用髂筋膜间室阻滞。
指南适中的推荐了阻滞麻醉的应用,认为单次髂筋膜间室阻滞可以减少术后疼痛和阿片类药物消耗,而不会增加一期THA后的不良事件;适中的认定单次腰丛神经阻滞可减轻一期THA后疼痛和阿片类药物的消耗,并有限的认定单次腰方肌阻滞可减少一期THA后疼痛和阿片类药物消耗,但医务人员在采用上述2种技术的同时,技术提供者应考虑到技术难度要求和对病人进行密切监测的安全性问题。基于对单次髂筋膜间室或腰丛神经阻滞在一期THA术后疼痛或阿片类药物消耗方面的考虑,指南中等程度认定并不存在区别,医方应评估与每个区域神经阻滞相关的不同风险。
指引问题2:对于接受一期THA的病人,围手术期行区域神经阻滞、关节周围局麻药浸润或这些方法的组合在术后疼痛、阿片类药物消耗和/或并发症方面是否存在差异。
关于一期THA的临床相关区域神经阻滞应用,一项高质量随机临床试验比较了髂筋膜间室阻滞和关节周围局麻药浸润效果差异,一项高质量随机临床试验比较了腰丛神经阻滞和关节周围局麻药浸润的差异[15-16]。这2项随机临床试验均表明:在术后疼痛和阿片类药物消耗方面,关节周围局麻药浸润相当于髂筋膜间室或腰丛神经阻滞[15-16]。在一期THA术中采用区域神经阻滞之前,医生应首先考虑关节周围局麻药浸润,与此方式相比,局部神经阻滞在产生的额外成本和风险方面存在劣势。因此,指南建议,在一期THA术后使用关节周围局麻浸润,而并非常规使用区域神经阻滞。若病人的情况确实需要应用局部神经阻滞,则建议使用髂筋膜间室阻滞。
适中认定在一期THA术后阿片类药物的使用中,单次髂筋膜间室阻滞或关节周围局麻药浸润没有区别;在一期THA术后疼痛或阿片类药物消耗方面,单次腰丛神经阻滞或关节周围局麻药浸润也不存在区别。
未来研究方向
由于存在文献的局限性和需要更多高质量的研究,基于目前证据,仍无法就单个区域神经阻滞之间以及区域神经阻滞与关节周围局麻药浸润之间的比较提出更为强有力的建议。指南建议,未来应就关于区域神经阻滞治疗一期THA的研究,重点补充相关区域神经阻滞之间的文献比较,以及区域神经阻滞与关节周围局麻药浸润之间的比较。此外,还建议在未来区域神经阻滞研究中报道不良事件,将特定于麻醉程序的事件也予以包括在内,以便更好地评估与每个程序相关的风险。