免疫检查点抑制剂相关血液学毒性的诊治进展

金相红 张炎 庄俊玲

近年来，免疫治疗在肿瘤治疗中显示出优异疗效，成为肿瘤治疗的新策略。免疫检查点抑制剂(ICIs)通过阻断细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(CTLA)-4或程序性死亡受体(PD)-1等相关信号通路，解除免疫抑制状态，恢复免疫监控功能，重建T淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤，是肿瘤治疗的主要进展之一。ICIs应用后可能引起T淋巴细胞过度活化，导致免疫相关不良事件(irAEs)发生[1]。传统细胞毒药物的不良反应以骨髓抑制或器官损伤多见，而irAEs以迟发性不良反应和免疫紊乱、炎症反应为主。irAEs可累及各个系统，其中以皮肤、肺脏、内分泌系统、消化系统等较为常见。多项大规模回顾性研究显示，血液学irAEs占所有irAEs的0.6%～3.6%[2-4]，中位发作时间出现在ICIs使用后的前10周内，最迟超过1年发生，治疗1～2个月左右缓解[2，5-6]。血液学irAEs常见表现为血细胞减少，贫血、粒细胞减少症和血小板减少症发生率分别为9.80%、2.80%和0.94%[7]，但也有部分患者出现噬血细胞综合征(HLH)等危及生命的严重不良反应[8]。一项纳入20 128例患者的回顾性研究显示，82例irAEs相关死亡事件中，血液学原因排在第4位(5/82)，仅次于呼吸衰竭、心血管事件和感染[9]。此外，各种血液irAEs治疗后的完全缓解率也有所区别，全血细胞减少/再生障碍性贫血(AA)的缓解率最低[10]。近年来已有19种ICIs在世界各地获得批准。截至2022年7月，4种国产抗PD-1单抗(信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗及特瑞普利单抗)均进入国家医保药品目录，其适应证也在不断扩大。为了提高对ICIs相关治疗风险的认识，美国临床肿瘤学会(ASCO)、中国临床肿瘤学会(CSCO)、欧洲医学肿瘤学会(ESMO)等国内外权威机构对irAEs诊疗指南不断更新完善。基于文献报道和本中心诊治经验[11]，本文梳理了ICIs相关血液学irAEs，并对不良事件(AEs)分级、诊断流程和治疗方案给出具体建议。

一、表现为血细胞减少的irAEs

1.贫血：肿瘤患者发生贫血有多种机制，如化疗相关骨髓抑制、原发肿瘤等引起的慢性病性贫血(ACD)等。ICIs贫血irAEs主要包括自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、AA、纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)。

(1)AIHA：截至2020年初，美国食品药品监督管理局(FDA)共有68例ICIs相关AIHA病例报告[12]，其中的大部分病例报道来自北美洲(49%)和欧洲(34%)，少数为亚洲(10%)和澳大利亚(7%)。发生AIHA患者的基础疾病主要是黑色素瘤(41%)和非小细胞肺癌(NSCLC，26%)[8]，这可能与ICIs最早获批应用于以上两种疾病有关，肾癌、霍奇金淋巴瘤或皮肤肿瘤等相对少见。60%的患者为单独应用抗PD-1单抗，19%为单独应用抗CTLA-4单抗，16%为二者合用，还有4%为单独应用抗PD-配体1(PD-L1)单抗[8]。临床表现为新近出现的贫血、黄疸，伴乳酸脱氢酶(LDH)、间接胆红素、网织红细胞(Ret)均明显升高。多数患者为温抗体型，极少数患者为冷抗体型。AIHA好发于首次ICIs用药60天内(中位时间50天)，也有少数超过180天的报道，中位周期数为3个(范围1～12个)[13]。所有AEs均≥3级，AIHA可合并血小板减少、内分泌腺体功能障碍、胃肠道不良反应等多系统irAEs。超过80%患者出现重度贫血，需要输血支持，死亡率为15%左右[2,12-13]。肿瘤进展或其他因素也可导致贫血，鉴别时需检测血清铁和铁蛋白、血清叶酸、维生素B12等以排除营养性贫血。确诊指标主要包括Ret计数、间接胆红素、LDH升高及Coombs试验阳性。骨髓检查并非必需，为排查其他病因[如骨髓异常增生综合征(MDS)、肿瘤骨髓侵犯]时需进行骨髓穿刺和活检。同时需通过病史询问，逐一排除药物、昆虫、蛇咬伤、细菌、病毒感染等导致的溶血性贫血。

(2)AA和PRCA：ICIs相关AA和PRCA发病率很低。在948例接受抗PD-1或PD-L1单抗治疗的患者中，仅有5例出现全血细胞减少[5]。患者中位年龄分别为59岁和65岁，病种主要为黑色素瘤，其中10例为单独应用抗PD-1单抗[8]。AA/PRCA好发于首次ICIs用药后10周左右；各系血细胞减少程度不尽相同，中性粒细胞减少可达3～4级，贫血从2～4级不等；临床表现为各系血细胞减少的症状，如贫血、感染、出血等[5,8]。AA和PRCA的诊断依赖于骨髓检查，建议进行骨髓细胞学和病理活检，一方面可准确了解骨髓增生情况，另一方面排除肿瘤浸润等其他原因。典型AA的骨髓象表现为所有造血细胞增生减低，巨核细胞未见，非造血细胞和浆细胞升高；PRCA的红系比例低于5%。可能出现抗核抗体(ANA)高滴度阳性[14]。细小病毒B19感染为PRCA常见病因之一，因此在诊断ICIs相关PRCA前，务必排除该病因。

2.血小板减少症：第二位发生率最高的血液学irAEs为免疫性血小板减少症(ITP)。2019年报道的57例ICIs相关ITP患者主要来自北美洲(53%)和亚洲(33%)，少数为欧洲(14%)，基础疾病仍以黑色素瘤和NSCLC最为常见；65%患者为单独应用抗PD-1单抗，16%为单独应用抗CTLA-4单抗，18%为二者合用，2%为单独应用抗PD-L1单抗[8]。应用ICIs前存在免疫疾病可能增加ITP的发生率[15]。患者可出现不同程度皮肤、黏膜出血，严重者可出现自发性内脏出血，甚至危及生命。出血严重程度与血小板计数直接相关。大多数ITP发生在用药后12周内，中位时间约41天，此外还有少数合并皮肤和内分泌异常病例[5,8]。ITP属于除外性诊断，由于肿瘤患者出现血小板减少较常见，即使在应用ICIs后发生血小板减少，亦需排查其他病因(如感染、肿瘤进展或其他药物相关)。自身抗体检测阳性为诊断ITP的有力佐证，但阴性并不能排除ITP。骨髓涂片和骨髓活检并非诊断ITP必须，但考虑到血小板减少原因众多，仍应进行骨髓检查予以明确。巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍，更支持ITP诊断。另需排查感染所致血小板减少，如细菌培养(临床怀疑)、Epstein-Barr病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、细小病毒B19、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)等[16]。化疗药物相关血小板减少一般在结束治疗7～10天出现，2周左右恢复，时间上与irAEs不同。

3.中性粒细胞减少症：较少见，其中以抗CTLA-4单抗治疗例数最多，基础疾病主要为黑色素瘤、NSCLC和前列腺癌[2,5,9]。替雷利珠单抗治疗复发难治性霍奇金淋巴瘤的Ⅱ期研究显示，所有级别粒细胞减少发生率达到14.3%[17]。单纯粒细胞减少通常无症状，部分患者出现严重疲乏、口腔溃疡等表现；继发感染患者可出现发热。当中性粒细胞计数(ANC)<500/μl时，出现重症感染风险明显增加。中性粒细胞减少症发生的中位时间为用药后1～2个月，均为3～4级减少。20%～30%患者合并其他irAEs(包括皮疹、消化道反应和其他血液学异常等)[2,5]。ICIs相关中性粒细胞减少症缺少特征性诊断指标，需与其他病因鉴别,应详细询问病史，重点排查合并使用药物、病毒感染及自身免疫性疾病或血液肿瘤(如大颗粒淋巴细胞白血病)等。

二、血细胞增多

ICIs导致血细胞增多的irAEs报道较少，其中嗜酸性粒细胞(EOS)增多最为常见。在909例接受抗PD-1/PD-L1单抗治疗的患者中，26例患者出现ICIs相关EOS增多(EOS绝对值>500/μl)；绝大部分是黑色素瘤；EOS升高的中位时间为用药后3个月(0.6～31.0个月)，EOS峰值出现在用药后6个月左右，最高计数约为1 000/μl；65%患者合并其他irAEs[18]。另一项37例ICIs相关中重度EOS增多的研究显示，原发疾病主要为NSCLC和黑色素瘤，男性更常见。首次出现EOS升高的中位时间为6周，中位EOS绝对值为2 700/μl；21例为免疫相关EOS升高，其中7例为3～4级AEs，不乏合并心肌炎、肺炎等病例；其余16例为继发因素[19]。EOS增多通常无相关临床症状，也无患者因EOS增多而调整治疗。另有继发于皮肤病变(如DRESS综合征)、肾上腺皮质功能不全、嗜酸性粒细胞性筋膜炎的EOS增多报道[20-22]。

其他血细胞增多的irAEs报道非常罕见。中性粒细胞增多通常与各种炎症反应相伴存在，如继发机化性肺炎，通常归属于呼吸系统irAEs。亦有抗CLTA-4单抗治疗后出现中性粒细胞增多症合并SWEET综合征的个案报道[23]。笔者单位有7例复发难治性霍奇金淋巴瘤患者接受信迪利单抗(抗PD-1单抗)治疗，其中4例患者Hb水平由治疗前正常范围升高至160～180 g/L，所有患者均无任何临床症状，停药后Hb恢复正常。既往研究对血细胞增多未予重视，随着ICIs的广泛应用，应加以关注。

三、HLH和细胞因子释放综合征(CRS)

1.HLH：是一组免疫异常导致过度炎症反应的临床综合征。该病进展快，临床表现缺乏特异性，可继发于自身免疫性疾病、血液肿瘤、病毒感染等，又与这些疾病表现有很多相似之处，临床上易误诊。近年来，已有ICIs相关HLH的报道[6,24]，推测与ICIs异常激活T淋巴细胞有关。一项纳入全球49 883例ICIs治疗患者的回顾性研究显示，共有38例ICIs相关HLH，男女比例为3∶1，大部分患者基础疾病为黑色素瘤和肺癌，其中55%为抗PD-1单抗相关，21%同时合并其他irAEs；HLH的中位发病时间为6.7周，26%患者最终死亡[2]。另一项Meta分析报道了26例HLH患者的资料，结果显示抗CTLA-4单抗发生率较抗PD1/PD-L1单抗更高(58%比34%，P=0.02)。HLH的中位发病时间为首剂ICIs用药26天，死亡率达23%[8]。目前HLH的诊断参照HLH-2004标准[25]。鉴于多种原因可诱发HLH，需充分除外其他病因后方可诊断为ICIs相关HLH。

2.CRS：是一组由于大量细胞因子释放导致的临床综合征，临床症状包括体质性症状、系统性炎症、多脏器功能不全等。轻症者仅有发热、咽痛等，严重者可出现低血压、休克、脑病、多脏器功能衰竭等。CRS首先报道于嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗后，与T淋巴细胞迅速扩增、大量炎症因子释放相关，IL-1β、IL-6、IL-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α和干扰素(IFN)-γ是关键细胞因子。此后在ICIs治疗、重症感染等情况下，均有CRS的个案报道[25-27]。CRS与HLH在发病机制、临床表现等方面有很多重叠，鉴别诊断难度较大。2019年一项研究报道了7例CRS合并HLH患者，其中包括2例序贯使用小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1(BRAF)抑制剂和抗PD-1单抗患者，考虑与多种靶向药物联合应用导致系统性炎症反应有关[2]。虽然缺少CRS的统一诊断标准，当患者出现发热伴多种炎症因子水平升高，并排除感染、原发疾病进展等因素后应考虑CRS诊断。

四、其他少见类型的血液学irAEs

目前已有5例ICIs相关获得性血友病A的个案报道[28-31]。主要临床表现包括消化道出血、血尿等，伴活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长、凝血酶Ⅷ(FⅧ)活性下降并出现FⅧ抑制物。对于此类患者，应进行血常规、凝血指标、APTT纠正实验、凝血因子活性测定、Bethesda因子抑制物测定等检查，以明确诊断，并对出血部位进行影像学检查以评估出血量和其他风险。

血栓形成与ICIs的相关性并不明确。恶性肿瘤患者因其高凝状态发生静脉血栓事件(VTE)的风险增高。尽管有研究报道，在672例使用ICIs的患者中有47例(7%)出现VTE[32]。另一项研究表明，ICIs相关VTE的发生率与其他治疗相关VTE发生率相当[33]。且有研究发现，接受ICIs治疗的肺癌患者比接受铂类化疗的患者发生VTE的比例更低[34]。因此，暂无证据支持ICIs应用期间给予预防性抗凝治疗。

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种以微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、发热、肾功能异常及神经系统功能异常(如癫痫、偏瘫和视觉障碍等)为特征的疾病，可表现为急性或亚急性发作，不及时治疗则死亡率高达80%以上。截止2021年底，美国FDA登记的所有ICIs使用患者中，共有35例TTP[35]。其他中心也有TTP的个案报道[36-37]，但其相关性和机制尚不明确。

美国FDA登记处中另有4例使用ICIs后出现冷球蛋白血症的个案报道[38-41]。

五、血液系统irAEs的评估及处理建议

1.基线评估：拟接受ICIs治疗的患者，建议完善如下评估，包括血常规、Ret计数、外周血涂片、肝功能(胆红素、LDH)、肾功能、凝血功能等。对于既往接受联合化疗和(或)ICIs治疗前存在血细胞减少的患者，基线检查应包括骨髓涂片和骨髓活检，以了解骨髓增殖情况。

2.血液学不良反应严重程度分级：目前对于血液学irAEs分级可依据CTCAE 5.0不良反应分级系统。

3.血液学不良反应的处理：目前ASCO、美国肿瘤免疫治疗学会(SITC)、美国国立综合癌症网络(NCCN)、ESMO、CSCO等多个权威肿瘤学学会均已发布ICIs相关irAEs处理的指南或推荐意见[42-46]。ICIs相关血液学irAEs整体处理原则如下：1级可继续ICIs用药，监测病情变化；2级暂停ICIs，应用中等剂量糖皮质激素治疗；3级建议患者入院，停用ICIs，应用足量糖皮质激素治疗；4级建议入院治疗，必要时在ICU抢救，同时永久停用ICIs，尽早开始大剂量糖皮质激素治疗。对于3～4级AEs患者，根据治疗反应决定是否加用其他免疫抑制药物。2～3级AEs患者后续是否再挑战ICIs治疗，需要权衡风险/获益比。下面分别对几种常见血液学毒性处理进行详述。

(1)AIHA：ASCO指南认为，ICIs治疗期间出现Hb<100 g/L时即可启动糖皮质激素治疗[42]。对于合并心脑血管疾病的患者，建议输血维持Hb≥70 g/L。有研究表明，66%患者在2周内对糖皮质激素出现有效应答，这些患者可在2～4周开始糖皮质激素减量，总计3个月左右逐渐停用。过早停用糖皮质激素可导致AIHA复发，再次应用仍有效。3级及以上AIHA尚可联合静脉注射免疫球蛋白(IVIG)[2,7]。若一线治疗无效，可考虑二线治疗(包括利妥昔单抗、环孢素A及霉酚酸酯等免疫抑制剂)[42]。

(2)ITP：若ICIs治疗中，血小板计数较基线数值下降50%，应警惕ITP发生。血小板减少合并出血事件或血小板计数<10 000/μl的患者，应输注血小板，积极控制出血以降低严重出血风险。ICIs相关ITP与成人原发性ITP治疗原则相近[16]。糖皮质激素用量及疗程与AIHA相似。IVIG可应用于重度血小板减少或出血患者的紧急治疗。大部分轻中度血小板减少患者停用ICIs后可自行恢复。一项Meta分析显示，重型血小板减少患者接受糖皮质激素及IVIG治疗，仍有约22%患者血小板计数未恢复正常。对于一线治疗失败的患者，可考虑利妥昔单抗、促血小板生成素(TPO)或血小板生成素受体激动剂(如艾曲波帕)等二线治疗药物；切除脾脏治疗经验尚不充分；其他三线免疫抑制药物(如环孢素A、硫唑嘌呤等)也可尝试。

(3)中性粒细胞减少：鉴于目前报道的粒细胞减少AEs均为3～4级，所有患者均应停用ICIs，同时给予糖皮质激素和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，粒细胞约在治疗2周左右恢复正常。尽管糖皮质激素增加感染风险，但单纯应用G-CSF是否足够尚无定论。对于一线治疗无效的患者，可尝试联合其他免疫抑制药物，如霉酚酸酯、环孢菌素A和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)等。若出现早期无治疗应答，可考虑大剂量IVIG用于骨髓正常的患者。环孢素A可用于骨髓造血低下或停滞的患者[10]。需注意的是，粒细胞减少患者易出现各种感染，发热患者应尽早留取病原学标本，并经验性使用抗感染治疗。若粒细胞在2周后仍未恢复，出现真菌感染风险明显增加，应开始真菌预防治疗。

(4)AA：对于1级AA患者，建议暂停ICIs，适当给予造血刺激因子进行支持治疗；对于2级患者，在细胞因子、输血支持治疗基础上，联合泼尼松治疗，若2周后无改善，应尽快加用环孢素A 3～5 mg·kg-1·d-1；必要时应用TPO/艾曲波帕和(或)ATG治疗。输血时均应使用辐照血制品或应用白细胞滤器。2021年CSCO指南中并未提及糖皮质激素治疗AA。AA/PRCA的结局并不像单一血细胞减少那样乐观。既往研究报道，17例中仅有3例完全恢复，有1例因粒细胞缺乏伴发热最终死于感染，两系血细胞下降的患者恢复起来稍快[5,8]。尚未有AA患者再次尝试ICIs的报道。

(5)获得性血友病A：新鲜血浆输注对改善获得性血友病A患者的出血无帮助，应采用旁路途径替代[人凝血酶原复合物(PCC)]或重组人活化凝血Ⅶ因子(rhFⅦa)进行止血治疗，并警惕血栓事件发生。免疫抑制治疗首选足量糖皮质激素，若凝血因子抑制物滴度高(>5 Bethesda Unit)，初始治疗即可酌情联合利妥昔单抗或环磷酰胺[31,43,46]。

(6)EOS增多：对于轻度EOS增多且不伴有临床症状的，可定期复查，无需特殊干预。对于中-重度EOS增多或已出现靶器官损伤患者，应积极使用足量糖皮质激素治疗。既往研究报道21例EOS升高的irAEs患者中有10例接受糖皮质激素治疗，均获得完全缓解；其余未治疗者也自行缓解[19]。激素减停方案可参考AIHA部分。

(7)HLH：ICIs相关HLH并无确定指南可遵循，就目前报道来看，治疗仍以大剂量糖皮质激素为主，亦有联合依托泊苷、霉酚酸酯或利妥昔单抗的报道[47]。我们建议参照国际组织细胞学会的HLH-94和2004方案[48-49]，即以大剂量地塞米松为主，联合依托泊苷或环孢素A等。我国尚有联合脂质体多柔比星、依托泊苷和甲泼尼松龙作为成人难治性HLH患者的挽救治疗，即DEP方案[50]。对于初始治疗效果不佳的患者，可考虑生物制剂[如英夫利昔单抗、托珠单抗、ATG或JAK通路抑制剂(如芦可替尼)等][51]。

(8)ICIs再挑战问题：irAEs控制后是否恢复ICIs的使用仍有相当争议[1]。2020年一项Meta分析报道30例血液学irAEs患者再挑战ICIs，结果10例再次出现irAEs。抗CTLA-4单抗治疗、初始AEs为结肠炎、肝炎、肺炎与ICIs再挑战失败相关[3]。个案报道方面，在AIHA、ITP患者中均有ICIs再挑战成功的报道；1例霍奇金淋巴瘤患者应用2剂nivolumab疗效肯定，因AIHA停药，糖皮质激素治疗3个月溶血缓解，再次应用nivolumab 5次未再发生AIHA[52]。尚未检索到中性粒细胞减少、AA或其他血液学irAEs患者中ICIs再挑战的报道。此外，ICIs治疗同时出现多种血液学毒性的个案报道较少[53]，目前暂未发现ICIs药物转换(抗PD-1单抗或抗PD-L1单抗作为一类，抗CTLA-4单抗作为另一类)和再次出现irAEs或AEs加重相关[54-55]。ICIs再挑战治疗应基于irAEs的级别，发生2级irAEs的患者，可待不良反应缓解至1级后，再次尝试ICIs。对于3级irAEs，一般建议停用ICIs，基于患者的风险/受益比评估是否再次尝试ICIs治疗。若出现4级AEs，多数建议不再尝试ICIs。ICIs再挑战目前尚无定论，应根据患者疗效和irAEs是否控制进行个体化决策。

六、总结

ICIs的广泛应用极大改善了肿瘤患者的预后，但其潜在的irAEs风险不容小觑。ICIs相关的血液学irAEs较为罕见，可表现为一系或多系血细胞增多/减少，或更为罕见的凝血异常等，严重者如HLH可危及生命。血液学irAEs的诊疗流程目前尚无标准化指南参考，一旦出现可疑症状，建议完善血液和骨髓相关检查，并与感染、肿瘤进展、其他药物不良反应等病因进行鉴别。治疗上以大剂量糖皮质激素为主，必要时加用其他免疫抑制剂，同时做好感染防控和支持治疗，待缓解后重新启动ICIs治疗需进行个体化评估。只有深入认识并管理好irAEs，才能更大发挥ICIs的抗肿瘤作用，以改善患者生存。