中西医治疗儿童慢性鼻窦炎的研究进展

阮 滨，张碧莹，黄晶晶，梁品宇，龙 驹*

（1.钦州市中医医院耳鼻喉科；2.钦州市第二人民医院麻醉科；3.钦州市妇幼保健院医学遗传科，广西 钦州 535099）

儿童慢性鼻窦炎是由多种因素引起的鼻腔、鼻窦发炎的慢性疾病，属于耳鼻喉科多发症，患儿常表现出头面部闷胀感、鼻塞、流脓涕等症状，其发病原因复杂多样，与营养不良、空气污染、细菌感染、机体免疫力下降等因素密切相关，可导致患儿记忆力下降、面部发育不良，还会引发中耳炎、咽炎及支气管炎等并发症，严重影响患儿正常发育。由于慢性鼻窦炎是一系列症状的综合征，而其他呼吸道疾病与之有一定的交叉症状，如腺样体肥大、哮喘、各类咳嗽等，首诊医师很容易忽视鼻窦炎的症状，造成漏诊[1]。因患儿的生理构造并未发育完善，临床上主要以药物保守治疗为主，一般不推荐采用鼻内镜鼻窦手术进行有创治疗，而是使用鼻腔冲洗、鼻用激素等，对于抗生素的使用也存在争议，除非有明确的指征，否则尽量避免使用抗生素[2]。西医治疗中主要选择具有抗感染的抗生素和抗炎、抗水肿的糖皮质激素，在一定程度上可以缓解患儿临床症状，但存在难以根治疾病、病情易反复的特点，降低了药物的使用率，不宜作为长期药物使用[3]。中医学中将慢性鼻窦炎归属于“鼻渊”范畴，多因脾肺气虚，机体失衡，邪气入侵，从而引发流涕、咳嗽、鼻塞等症状，此乃污浊邪气汇聚鼻窍，气机郁结也，应当脾气健运、益气通窍、化湿排浊[4-5]。随着中药制剂的发展，市面上出现了各种新型制剂，并对制剂的口感进行了改良，提高了患儿对药物的接受度，同时中药具备不良反应较少、价格较低的优势，也进一步提高了患儿及家属对中药的接受度。基于此，现就中西医对慢性鼻窦炎的概述、中西医药内服对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中医外治法对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中西医联合内服外用治疗对儿童慢性鼻窦炎的应用等方面进行综述，为临床中西医治疗儿童慢性鼻窦炎提供理论指导。

1 中西医对慢性鼻窦炎的概述

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的一种常见疾病，西医诊断标准《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》[6]中对慢性鼻窦炎的定义是，发生于鼻窦黏膜的慢性疾病，且患病超过12周，根据目前广泛采用的分型方案，慢性鼻窦炎分为不伴息肉和伴息肉两种类型，其首次表现主要为嗅觉功能的下降或丧失、头面部等各种部位的疼痛。有研究认为，慢性鼻窦炎的发病机制与鼻腔结构变异、各类细菌感染、黏膜纤毛功能障碍、炎症及免疫因素等因素相关，该疾病是一种复杂的耳鼻喉科疾病[7]。

鼻窦炎在《素问·解精微论》《普济方》《证治要诀》《医学入门》及《外科正宗》中分别被描述为脑渗、脑泄、流涕、脑砂及脑漏[8]。中医对该病的辨证治疗，主要分为脾肺气虚证、脾胃湿热证、胆经郁热证、肺经蕴热证4种证型，根据不同证型施以不同治疗方案[9]。小儿为稚阴稚阳之体，脾肺娇嫩，不足以抵抗外界气候变化，极易受外邪侵袭，瘀滞体内，犯于鼻窍。正如《圣经总录》曰“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏者泻矣，故脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也。”又如《素问·气厥论》曰“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”可见鼻涕不止是“鼻渊”的主要特征，而邪气入体胆移热于脑是“鼻渊”的致病机理。

2 中西医药内服对儿童慢性鼻窦炎的治疗

2.1 鼻渊通窍颗粒对儿童慢性鼻窦炎的应用 鼻渊通窍颗粒是临床耳鼻喉科常用的中成药，其中包含地黄、辛夷、（炒）苍耳子、麻黄、白芷等14种中草药，具有疏风清热、宣肺通窍的功效[10]。鼻渊通窍颗粒中辛夷、（炒）苍耳子可疏风散邪，上行头面，善通鼻窍，为专治“鼻渊”的君药；白芷有消炎散风、通宣鼻窍的功效；麻黄有发汗散寒、宣肺平喘的功效，且已有大量文献表明鼻渊通窍颗粒治疗小儿慢性鼻窦炎的疗效显著。马少民等[11]认为，鼻渊通窍颗粒联合西药治疗比单纯的西药治疗儿童慢性鼻窦炎效果更有效，可明显降低患儿上呼吸道与眶内并发症的发病率。钟美雄等[12]在孟鲁司特钠咀嚼片治疗儿童慢性鼻窦炎的基础上，也联合了鼻渊通窍颗粒口服治疗3个疗程，发现鼻渊通窍颗粒可影响慢性鼻窦炎患儿鼻黏膜上皮蛋白的表达活性，进而调控中性粒细胞、淋巴细胞的活性，从而有效降低炎症反应，增强患儿免疫功能，提高生活质量。陈志伟等[13]观察鼻渊通窍颗粒在慢性鼻窦炎患儿的临床应用中发现，患儿的鼻黏膜纤毛功能、免疫调节功能得到明显增强，相对于使用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂和氨溴索颗粒治疗儿童慢性鼻窦炎，其治疗更有优势。徐志远[14]采用鼻渊通窍颗粒和头孢地尼分散片联合治疗儿童慢性鼻窦炎，总有效率达95.83%，疗效比单独使用头孢地尼分散片治疗效果更明显，可有效缓解患儿鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退、鼻黏膜充血肿胀等临床症状。因此，鼻渊通窍颗粒可用于儿童慢性鼻窦炎的治疗，尤其是联合用药时可有效降低各类并发的临床 症状。

2.2 消风宣窍汤对儿童慢性鼻窦炎的应用 祖国医学认为，慢性鼻窦炎是肺气虚导致鼻塞不利、少气，病机为脏腑虚损、外邪侵袭、肾气不足所致，治疗原则应以活血化瘀、益气健脾、滋肝补肾为主[15]。消风宣窍汤中含有乌梅、五味子、地龙、蜜麻黄、桂枝、辛夷、胆南星等药材，其中乌梅具有生津活血、敛肺涩肠的功效；五味子具有敛肺滋肾、宁心安神的功效；地龙具有、舒经通络、清热息风的功效；蜜麻黄具有辛温散寒、宣肺平喘的功效；桂枝具有散寒止痛、发汗解表、通阳化气的功效；辛夷具有通鼻利窍、散风寒的功效；胆南星具有清热解毒、息风祛痰的功效，诸药合用，共奏调和营卫、疏风解表、通络宣窍的功效[16]。叶建[17]在阿奇霉素分散片治疗儿童慢性鼻窦炎的基础上，联合消风宣窍汤进行治疗，结果显示，临床总有效率显著高于单独使用阿奇霉素分散片治疗，可有效改善慢性鼻窦炎患儿鼻塞、黏性及脓性鼻涕、头面部胀痛等临床症状，降低炎症反应，提高鼻黏膜纤毛传输功能，且用药安全性较高。朱宏伟[18]的研究中显示，在盐酸西替利嗪滴剂的基础上增加消风宣窍汤治疗儿童慢性鼻窦炎，可显著改善患儿流涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等临床症状，其临床总有效率较高，不良反应总发生率较低。

2.3 自拟汤药对儿童慢性鼻窦炎的应用 中医药学家根据多年经验和临床个体差异，总结出了一系列治疗儿童慢性鼻窦炎的自拟汤药，为其临床治疗提供了新的思路。郑日新等[19]所创药方中黄芪、败酱草补益肺脾之气，助卫气、固肌表，益气通窍、祛瘀排脓；黄芩、鱼腥草、苍耳子、红藤及茜草可通鼻窍、清泄肺热、清热解毒、消肿排脓，上述祛邪扶正药方加减，外用针灸穴位治疗，效果比单独服用藿胆片更明显。钱丹等[20]研究报道，龙胆泻肝汤中的龙胆草可泻热除燥；黄芩、生地黄可清湿热；栀子、苍耳子、薄荷、白芷、鱼腥草清三焦实火、宣通鼻窍、解毒排脓；炙甘草调和全方，诸方合用，共奏清胆泄热、排毒通窍之效，与单纯服用克拉霉素相比，明显提高慢性鼻窦炎患儿分泌型免疫球蛋白A（SIgA）水平，增强抗细菌和病毒的免疫能力。曾德森等[21]研究中，蜜黄麻可温肺解表散寒；僵蚕、地龙可祛风化痰、解痉止咳；苦杏仁可降气止咳、平喘；紫菀、前胡、紫苏子可解表理肺；炙甘草可调和诸药，与对照组使用的孟鲁司特钠咀嚼片相比，联合该汤药能够缓解慢性鼻窦炎引发的上气道咳嗽综合征，降低血清免疫球蛋白E（IgE）水平，疗效明确。孙浩等[22]研究认为，扶正祛邪密不可分，在服用黄芩、苍耳子均为5～10 g、香白芷、郁金均为8～12 g、辛夷、胆南星均为6～10 g、浙贝母、藿香均为8～15 g而组成的药方基础上，加用龙胆草、山栀均为6～10 g、柴胡6～12 g作为辅助药材，可达到疏风清热、健脾补肺的效果。以上自拟汤药对促进慢性鼻窦炎患儿鼻腔恢复正常功能有一定益处，可以充分发挥中国传统医药的特色，但自拟汤药的疗效和用药疗程需要根据患者个体情况、时节等进行调节和观察。

2.4 其他中成药对儿童慢性鼻窦炎的应用 中成药的应用是基于随时取用、便于服用的出发点而发明的，随着时代发展，各种中草药炼制而成的药材也层出不穷，巧用中成药以改善患儿临床症状成为较为普通的治疗方法。马莉等[23]研究中，采用槐杞黄颗粒治疗186例儿童慢性鼻窦炎，根据随机数字表法分为两组，对照组（使用鼻乐颗粒治疗）和观察组（在对照组的基础上加杞黄颗粒治疗），比较两种治疗方法的疗效，研究显示，慢性鼻窦炎患儿治疗28 d后，观察组患儿总有效率为95.83%，显著高于对照组的81.11%，其临床效果更佳，同时还可提高患儿生活质量，大大降低复发率。姚望[24]观察香菊胶囊对慢性鼻窦炎患儿治疗情况的影响，其中对照组患儿采用口服克拉霉素干混悬剂治疗，治疗组患儿在对照组的基础上采用香菊胶囊治疗，研究发现，香菊胶囊中的化香树果序（除去种子）、黄芪、夏枯草、野菊花、防风、辛夷、白芷、甘草、川芎等成分在一定程度上能够减轻患儿鼻腔黏膜充血，改善患儿通气，减轻临床症状。同时，刘静等[25]结果也表明，在常规药物治疗的基础上加用香菊胶囊治疗儿童慢性鼻窦炎的临床效果更为显著。崔珑[26]在西药克拉霉素颗粒治疗的基础上加用蒲地蓝口服液，发现蒲地蓝口服液不仅可以改善慢性鼻窦炎患儿的临床症状，还能提高临床治疗总有效率。谷李欣等[27]采用欧龙马滴剂联合阿奇霉素治疗儿童慢性鼻窦炎，并与单纯使用阿奇霉素治疗进行比较，结果显示，两组患儿临床疗效、鼻腔鼻窦情况有所改善，而以欧龙马滴剂联合阿奇霉素治疗效果更为显著，由此认为该疗法可能是通过欧龙马滴剂生热解毒、止血散瘀等作用，在增强患儿免疫的同时，抑制脓液分泌，减少炎症反应，保护鼻腔黏膜，促进鼻腔内环境恢复，以达到治疗目的。在使用中成药对慢性鼻窦炎进行治疗时，需要临床医师精准判断患儿的辨证分型，根据患儿的辨证分型合理选择适合证候的中成药。慢性炎症是一个长期的发病过程和治疗过程，其具有难治性，也是全身免疫失衡的一种表现，根据患儿主证的差异合理用药，如脾肺气虚证时应健脾益肺、肺经蕴热证时应清热宣肺等，各种中成药的对应疗效相对明确，对临床医师的选择具有较好的辅助作用。

3 中医外治法对儿童慢性鼻窦炎的治疗

为了适应病情的多元化，中医治疗儿童慢性鼻窦炎时经常将多种治疗方法综合运用，除内服药物外，中医还采用外治法治疗儿童慢性鼻窦炎，可针对病灶直接作用于鼻窦黏膜，其起效迅速，可稳定鼻窦黏膜，恢复鼻腔鼻窦功能。常见的外治法主要有穴位按摩、艾灸、穴位注射等，均取得良好的治疗效果。潘利珍[28]采用穴位按摩（神庭、印堂、迎香、攒竹、鼻唇沟、 风府、大椎、风门、肾俞、脾俞等穴位）与中药蒸熏（白芷、川芎各6 g，防风、白术、苍耳子、黄芩、辛夷花各10 g，黄芪、鱼腥草各20 g）并用治疗儿童慢性鼻窦炎，结果显示，穴位按摩与中药蒸熏并用治疗，可促进慢性鼻窦炎患儿血液循环，增加毛细血管通透性，改善鼻塞和流涕症状。朱烨敬等[29]运用穴位注射联合艾灸治疗50例儿童慢性鼻窦炎，连续治疗2个疗程后，总有效率达96%，对因风寒侵袭导致肺脾肾三脏亏虚的慢性鼻窦炎患儿的治疗效果更加显著。中医外治是对慢性鼻窦炎患儿治疗的有益尝试，对减轻患儿的各类症状、提高疗效及降低复发率具有一定的意义。

4 中西医联合内服外用治疗对儿童慢性鼻窦炎的应用

近年来许多研究者将中西医结合内服外用治疗应用于慢性鼻窦炎的治疗中，可发挥综合效应，显著提高临床疗效。王超仁[30]用罗红霉素胶囊口服和参苓白术散加减，辅舒良喷鼻外用，治疗后总有效率达到96.7%，对消除病症、改善预后意义重大。马飞等[31]观察推拿与补肺健脾法内调结合对鼻窦炎患儿的影响，推拿取位（补肺、脾经及堂、迎香、鼻通等穴位）联合益气通窍汤（黄芪9 g，人参、白术、茯苓、薏苡仁、白芷、薄荷、辛夷、炒苍耳子、饴糖、桔梗、甘草各6 g，乌梅3 g）治疗，结果发现，推拿联合补肺健脾法治疗儿童慢性鼻窦炎，具有疗效好、复发率低、患儿及家长易接受等优点，可作为治疗儿童慢性鼻窦炎的理想治疗方法。翟亮等[32]纳入200例慢性鼻窦炎患儿，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，各100例，对照组患儿采用常规头孢克洛干混悬剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、盐酸氨溴索糖浆等西药治疗，治疗组患儿在服用西药的同时采用鼻渊舒口服液口服加鼻腔负压置换治疗，结果显示，治疗组患儿临床总有效高于对照组，其临床疗效确切，能有效改善慢性鼻窦炎患儿临床症状和鼻内镜下表现。郜元坤等[33]采用罗红霉素胶囊、桃金娘胶囊及鼻渊通窍颗粒口服联合氯化钠溶液洗鼻加用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻治疗60例儿童慢性鼻窦炎，治疗后患儿不良反应总发生率和总有效率分别为1.67%、90.00%，其治疗效果显著，且不良反应较少。孙嘉蔚等[34]选取40例脾气虚证慢性鼻窦炎患儿，在服用欧龙马滴剂联合辅舒良鼻喷雾剂喷鼻治疗的同时，口服通窍方中药汤剂，治疗后，治疗有效率达92.50%，且无不良反应。鼻窦炎的一系列症状，会导致患儿身体和心理产生各种不适，而临床医师根据患儿的病程特征，采用内外联合、标本并治的方式，可有效减轻患儿的各种心理负担，也是目前儿童慢性鼻窦炎治疗的主要模式。

5 小结与展望

慢性鼻窦炎已经成为严重影响患儿身心健康、生长发育的一种疾病。由于鼻窦炎的病因较为复杂，患者数量庞大，自古以来医学界对该病多有记载，也开展了各种治疗尝试。中西医在对儿童慢性鼻窦炎的研究上历史悠久，经过查阅大量文献发现，采用鼻渊通窍颗粒、消风宣窍汤、各类中成药联合其他药方、自拟汤药联合不同西药治疗，以及中医外治法、中西医联合内服外用治疗等方案，大大提高了儿童慢性鼻窦炎的疗效，增强了患儿的免疫能力，改善了流涕、鼻塞等临床症状，充分体现了中西医药治疗儿童慢性鼻窦炎的独特优势。但目前关于中医治疗儿童慢性鼻窦炎尚存在以下问题：第一，中医药物治疗机制尚不明确，治疗机制不统一，基础文献少，因此如何明确中医药物的治疗机制是后续研究的重点问题；第二，多数研究的样本数量相对较少，难以支撑研究观点，如何扩大样本量，并详细记录其用药过程和疗效，是获得研究结论的前提；第三，大部分研究是短期疗效观察，长期疗效还需进一步观察，而长期用药需要患儿及家属的坚持，这也是临床研究的一大难点。故对于中医在慢性鼻窦炎患儿的治疗中，需要加大研究样本量和时长，进一步探讨其药理机制，为儿童慢性鼻窦炎的诊治提供更多思路。