加味马钱子汤联合三步理筋手法治疗肩周炎临证经验

张 攀 沈 骏

1 贵州中医药大学研究生院，贵州省贵阳市 550025； 2 贵州中医药大学第一附属医院

肩周炎是指肩关节及其周围的软组织急慢性损伤或退变，使得局部慢性炎症渗出，局部粘连发生，从而引起肩部剧烈疼痛、活动严重受限的一种病症。又因其肩部活动功能障碍像似凝结，故又名“肩凝症、冻结肩”，同时又称“漏肩风”“五十肩”等[1]。本病发病率为2%～5%，55岁左右的人群高发，多为一侧肩部发病[2]。目前治疗本病方法多种多样，如非甾体类抗炎止痛药、封闭疗法、物理因子疗法以及中医特色传统治疗(推拿、针灸、中药内服、熏洗等)，虽然治疗方式多样，但临床疗效不佳，易反复发作[3]。本病病情复杂，病程长，早期若不及时施治，可严重影响患者工作生活质量。理筋正骨手法作为中医最早防治防治疾病方法之一，历史悠久，百家争鸣，在治疗肩周炎方面有着丰富的经验。笔者在临床上运用加味马钱子汤联合三步理筋手法治疗肩周炎获益颇多，现将治疗肩周炎经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为本病可归属于“痹症”“筋症”等疾病范畴，《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，表明风寒湿邪是导致痹证的主要原因。从邪气偏胜而言：“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”。由此得知，“痹症”是一类以疼痛、麻木、重着、活动障碍为主症的病症。《三因极—病证方论·痹》载：“大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。”另有，《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”都强调了外邪致病的病因病机。《济生方·痹》中论述：痹之所成，皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。指出了因体虚外邪乘袭致痹的病因病机。后世医家在前人的基础上对肩周炎的病因病机进行了研究，名中医许建安教授认为肩周炎的核心病机为“痹”，认为寒邪在该病发生发展中起主导作用，提出“寒为主因”的观点[4]。名中医苏肇家等[5]认为肩周炎的病机属内在肝肾亏虚、正气不足，外有邪气客络所致。名中医施安丽教授认为，气血渐亏，风寒湿邪侵袭机体为肩周炎主要的病机[6]。

笔者认为，肩周炎的病因病机与年老肝肾不足、气血瘀滞，外感风寒湿邪及外伤或过劳有关，提出其本身在于筋骨之间的力学失衡，人体生理状态下“筋”与“骨”处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”，若这种状态被外界或自身因素打破，形成筋出槽、骨错缝，而成“筋骨失衡”的病理状态，继而表现为肩关节的疼痛、活动受限，筋骨平衡系统是维持肩关节生物力学平衡的关键。

从现代西医学来看，肩周炎发生是由于关节周围软组织病变、过度劳损外伤或周围神经损伤，从而造成局部组织水肿、坏死，局部组织代谢不利，特殊致痛物质被激活并释放而导致疼痛，最终造成肩关节活动障碍，这与筋骨传变理论相契合。目前认为炎症反应机制和纤维化机制以及神经炎症机制和内分泌机制是肩周炎发病的主要机制[7]。

2 临证经验

笔者认为治疗肩周炎要通经活血、固本培元，中药内服多以温经通络、活血止痛、补益肝肾为法则，从而给组织的修复创造有利条件。早期以加味马钱子汤加减温经通络、活血化瘀、行气止痛加减治疗，后期则佐以补益肝肾等中药治疗，常用药物有：制马钱子、桂枝、细辛、板蓝根、蒲公英、制川乌、威灵仙、当归、桃仁、红花、丹参、延胡索、炮山甲、狗脊、枸杞子、补骨脂、菟丝子、酸枣仁、郁金、全蝎、蜈蚣等。马钱子在临床使用历史悠久，多用于风湿顽痹、跌打损伤、骨折肿痛等疾病的治疗[8]。现代研究表明马钱子具有抗炎镇痛、促进神经功能恢复、促进骨折愈合等药理作用[9]。马钱子具有通利关节和疏通经络之功效，与其他药物共同来使用，在治疗痹证及偏枯疾病中效果显著[10]。

方中：制马钱子祛风除湿、通络止痛，桂枝、细辛发散风寒、温通经脉，板蓝根、蒲公英解毒止痛消肿，制川乌、威灵仙祛风除湿、温经止痛，桃仁、红花、丹参、延胡索活血化瘀、行气止痛，当归活血补血、祛瘀生新，炮山甲破瘀通络、消肿散结，狗脊、枸杞子、补骨脂、菟丝子补益肝肾、强筋壮骨。若患者素体情绪抑郁，夜间难以入睡，可加酸枣仁、郁金等改善睡眠;对于疼痛剧烈者，可加全蝎、蜈蚣增强止痛效果。

肩周炎施行理筋手法时分3个步骤。第1步：术者用大小鱼际按摩患肩肩胛区、三角肌区和肩前区，接着用掌根部自肩峰向周围推，然后分开四指由肩峰向周围推，再用两手掌内侧缘对搓患肩达上臂。此步反复操作20次。第2步：术者用拇指指腹揉，接着用拇指指尖与肌肉走向垂直的方向拨络，沿斜方肌、冈上肌、冈下肌、三角肌、胸大肌等肌肉走行施以手法；然后，术者采用拿捏法拿捏患者肩关节前内和后内方位；用拇指尖沿肩关节周围骨缝结合揉、拨两手法施法。此步反复操作20次。术者用一手掌置于患者肩峰处以固定肩部，防止活动，另一手握住患侧肘部，用滚摇手法沿顺时针方向活动患侧肩关节，活动过程中范围逐渐加大，然后用同样方法沿逆时针方向滚摇患肩，如此活动20次，继而内收患侧上臂、后伸上臂、外展高举上臂各20次。第3步：术者用全手掌沿肩胛区、肩上方、前外侧胸部、三角肌区到上臂按摩20次，放松患肩。

整套三步理筋手法坚持“以通为要、以柔为贵”的原则，从准备手法、治疗手法、结束手法三个不同层面出发，从而也展示出整个过程中手法力度“轻、重、轻”的不同，力度循序渐进地渗透于肩部，促进了肩关节周围血液循环，使得气血运行通畅，解除粘连的软组织，恢复患者肩关节活动度，改善肢体活动能力，并加快炎症物质吸收，缓解内部水肿，从而减轻患者疼痛，提高患者的生活质量。

3 医案举隅

患者女，63岁，工人，2021年10月21日初诊。主诉：左肩疼痛伴活动受限1年，加重1个月。现病史：患者1年前因受凉后感左肩部疼痛，左肩关节活动受限，疼痛夜间加重，自行在家口服中药未见缓解，此后左肩关节疼痛及活动受限进行性加重，患者未予重视及诊治。1个月前患者因搬运重物后，感疼痛再次加重，遂就诊。刻下症见：左肩关节疼痛，左肩关节活动明显受限，夜间疼痛明显，自觉翻身困难，左肩遇冷加重，精神萎靡，纳可眠差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦细。辅查：2021年10月21日本院查左肩DR示：左侧肩关节退行性病变。查体：神志清楚，精神萎靡，左肩部未见明显畸形，左肩部皮肤无青紫瘀斑，局部无红肿，左肩外侧广泛性压痛，无明显叩击痛，左肩关节活动受限，活动度(前屈70°、后伸10°、内旋20°、外旋20°、外展40°、内收10°)，双上肢肌力、肌张力正常，双上肢肢端感觉、血运可。西医诊断：左肩关节周围炎。中医诊断：肩痹(风寒痹阻证)。治疗方法:方用加味马钱子汤加减(制马钱子0.5g、桂枝15g、细辛2g、板蓝根10g、蒲公英10g、当归10g、红花10g、桃仁10g、丹参10g、延胡索10g、郁金10g、炮山甲2g、威灵仙12g、制川乌9g、狗脊12g、枸杞子12g、补骨脂12g、菟丝子12g)。水煎服，日1剂，早晚温服。再予“三步理筋手法”治疗，每周手法治疗3次，15～20min/次，4 周为1个疗程。2021年11月25日复诊，患者左肩关节疼痛已明显好转，左肩活动受限程度较前明显改善，未诉夜间疼痛，精神纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。查体: 左肩部未见明显畸形，左肩部皮肤无青紫瘀斑，局部无红肿，左肩外侧轻压痛，无明显叩击痛，左肩关节活动受限减轻，活动度(前屈80°、后伸40°、内旋40°、外旋40°、外展80°、内收30°)，双上肢肌力、肌张力正常，双上肢肢端感觉、血运可。嘱避风寒、适起居、调情志、适度功能锻炼。

笔者认为患者疼痛日久，久病入络，气滞血瘀，又感受风寒之邪，治疗因以温经通络、活血止痛为法，患者年老，肝肾不足，佐以药物滋补肝肾，以强筋壮骨，其次本病的发生在于“筋骨失衡，以筋为先”，要注重“筋骨整体观”，并将治筋贯穿于整个治疗过程。强调手法的分期论治，早期以筋病为主，主张先理筋后正骨，后期则因筋病及骨，主张筋骨同治，从而恢复筋骨平衡。手法操作上要求“以通为要、以柔为贵”。筋骨整体观不只是筋骨两者之间的关系，其还包含筋骨与经络、脏腑的密切联系。筋骨二者，生理相关，病理相因，两者密不可分。《灵枢》曰：“筋为刚，骨为干”“宗筋主束骨而利关节也”。阐明经筋具有连缀关节形体，司关节运动，骨骼系统是人体运动和维持姿势的静态系统；筋束骨，骨张筋，筋骨之间在结构与功能上相辅相承，人体的正常活动则需两者相互配合而完成。筋骨互用，形成“骨正筋柔”的调和状态共同维持肩关节的功能。外内因素可损伤筋脉肌肉，久之累及伤骨，最终导致筋骨失衡，出现肩关节的疼痛、活动不利。因此注重筋骨整体观，是本手法治疗肩周炎的重要思路。

手法治疗应遵循“以通为要、以柔为贵”的原则。《素问·血气形志》云：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”，可见推拿具有疏经通络、行气活血的功效，经络畅通，气血畅行，则可濡养筋骨、通利关节。若气血经络阻滞，不通则痛。推拿则需“以通为要”即疏经通络、松解粘连、放松肌肉、滑利关节。无论理筋手法还是正骨手法，始终应坚持“通”的理念，通过治疗恢复到原来正常生理状态的位置，减少气血运行的障碍，使经络之气在“顺”的状态下运行濡养机体，形成良性循环，即所谓“通则不痛”。治疗过程中手法“以柔为贵”，即是把握轻、重、轻三种不同力度的原则，从而调整肌肉的失衡。通过理筋整复，恢复筋骨平衡，使得肩关节内外结构重新获得稳定，患者疼痛得以减轻，改善了肩关节功能。

4 讨论

单纯的手法治疗能够缓解疼痛及改善关节活动度，但在此基础上辨证运用中药内服治疗效果更优，运用中药治疗肩周炎其多以温经通络、活血止痛、补益肝肾药物为主，其始终认为要固其本、培其元、通其经、活其血，然“三步理筋手法”，始终需坚持“以通为要、以柔为贵”原则，通过巧妙运用把握手法力度“轻、重、轻”的不同，直接作用于肩部周围软组织，使得粘连的肌肉、肌腱、韧带得以松解，改善了局部血液循环，促进炎症因子吸收，抑制致痛物质的释放，减轻了疼痛，调节并增加关节周围软组织的伸展性，改善关节活动范围。最终达到筋柔骨正，恢复了筋骨平衡态。随着医疗影像技术的不断发展，发现过往肩周炎的患者中漏诊了肩袖损伤患者，因此手法治疗及功能训练往往不能达到预期的治疗效果，甚至有时会加重病情，出现新的损伤。因此在临床上对于查体怀疑有肩袖损伤的患者建议进行磁共振检查，以排除有肩袖损伤需进行手术治疗的患者，对于肩周炎患者的治疗效果较以往也有了更进一步的提高。