束臂操联合Teach-back健康教育模式在促进自体动静脉内瘘成熟中的应用研究

王 越

（齐齐哈尔医学院附属第一医院血液透析室，黑龙江 齐齐哈尔，161041）

慢性肾衰竭患者需进行维持性的血液透析以延长生命，建立血管通路是维持血液透析的先决条件。动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）作为动脉、静脉皮下吻合建立的通路成为当前用于血液透析的最佳血管通路。AVF的成熟度决定患者能否进行有效的血液透析并实现长期存活[1]。因此，对于血液透析患者，提高其自体动静脉内瘘成熟度，保证血透疗效，尤为关键。研究证实，有28%～53%的自体动静脉内瘘不能做到充分成熟，难以满足血液透析需求而增加慢性肾衰竭患者病死率[2]。通过健康教育能够提高患者对AVF成熟的认知水平，使其能够规范化功能锻炼，促进AVF成熟并延长自体动静脉内瘘使用寿命。束臂操是阻力训练模式的一种，通过规范化锻炼可提高内瘘侧肢的血管状态，加速内瘘成熟。Teach-back健康教育模式也被称之为“回授法”，是互动式教学模式的一种。黄静燕等[3]研究中表明，为血液透析患者开展健康教育联合护理干预后，患者的内瘘成熟度及血管壁弹性及厚度的达标率更高，同时提高患者对于动静脉内瘘成熟度的认知，遵医落实各项运动干预内容，为提高血透疗效奠定了坚实基础。因此，在大量研究资料支持下，本研究在2022年1月—2022年12月围绕50例血液透析的慢性肾衰竭患者展开研究，意在分析束臂操与Teach-back健康教育的联合应用效果，提高慢性肾衰竭患者血透疗效，促进预后归转，详见下文报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2022年12月在齐齐哈尔医学院附属第一医院进行血液透析的50例患者为研究对象。，按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间对照分析。见表1。患者及家属均对本研究知情并同意且已签署知情同意书，齐齐哈尔医学院附属第一医院医学伦理委员会已批准本研究。

表1 两组患者一般资料比较[n（/±s）]

组别 例数性别学历体质量（kg） 病程（年）男 女 初中及以下 高中 专科及以上年龄（岁）对照组 25 14 11 46.85±4.57 18 5 2 61.25±3.58 1.12±0.42观察组 25 17 8 45.76±4.45 17 6 2 60.75±3.61 1.21±0.28 χ2 /t 0.764 0.854 0.095 0.492 0.891 P 0.382 0.397 0.757 0.625 0.377

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞18岁；②符合《肾衰竭诊断治疗学》[4]中关于慢性肾衰竭的诊断标准；③在齐齐哈尔医学院附属第一医院血透中心进行血液透析治疗的患者；④术后一周并初期建立AVF并将其作为远期血管通路的患者；⑤患者意识清晰，能够进行正常沟通。

排除标准：①患者术后出现严重并发症（吻合口愈合不佳、感染）；②患者有精神障碍或认知障碍；③患者遵医依从性差，对临床工作拒不配合；④心血管疾病患者；⑤合并恶性肿瘤疾病患者；⑥患者处于妊娠期或者哺乳期；⑦患者临床检查资料存在内容缺失；⑧凝血功能指标异常患者；⑨肝脏功能指标异常患者。

1.3 方法

对照组患者采取常规干预。患者就诊后指导其进行常规检查，以口头形式告知患者及家属慢性肾衰竭的病理知识及临床干预对策，指导患者进行常规功能锻炼，如腕关节运动、手指运动、手握握力球及内瘘肢功能锻炼。观察患者心理状态，对存在负面情绪的患者予以针对性心理疏导，提高其对临床工作的配合度。耐心且专业地解答患者及家属所提出的问题，对疾病预后更有信心。定期对患者进行随访，叮嘱其非透析日每天总锻炼时间应在20 min以上。

观察组患者实施束臂操联合Teach-back健康教育干预。（1）为患者在常规干预基础上规范录制束臂运动视频。①术后1～3 d进行手指运动：双手握拳将双臂向前伸，从食指开始依次打开手指，再从食指开始分别和大拇指进行对指运动，每组重复4次。②腕关节运动：双手握拳将双臂向前伸，两手腕分别调节关节背身及关节掌屈，重复2次后，腕关节旋转配合活动手指，每组重复4次。③上臂运动：双手交叉后互握，将双臂伸直，掌心依次向前翻转、由内翻回、向上翻转，保持上臂垂直，向内翻转时吸气，搬回时呼吸，每组重复4次。④空握拳运动：双手握拳后放于胸前并吸气，双手放松并放于身体两侧后呼气，每组重复8次。⑤加压握拳：将瘘臂伸直后重复握拳、松拳运动，对侧手握紧瘘臂上肢的近心端并反复加压，每组重复4次。⑥捏球平举运动：利用压脉带对瘘臂加压。双手捏握皮球，双臂平举，上举和下垂时分别吸气和呼气，有节律的捏握皮球，每组重复8次。⑦肩背拉伸运动：双手捏握皮球的同时，两上臂分别上举和下垂，向后方拉伸，每组重复4次。⑧肩肘活动运动：双手于肩部放置，依次从前向后、从后向前进行肩部环绕运动，每组重复4次。在术后第8 天至第4周进行束臂运动，每组进行2个循环，每天早中晚各做1组。（2）录制好的视频发放给每一位患者，由护士在现场展开宣教指导，规范束臂运动操作。开展Teach-back健康教育：①传递信息：通过口述或演示结合已经录制好的运动锻炼视频，以通俗易懂的语言向患者传递功能锻炼信息。同时根据患者的学历水平及理解程度对其进行针对性指导，全程始终以通俗易懂的语言进行讲解，确保患者对宣教内容能够充分理解吸收。②评估信息：在完成健康教育后，指导患者复述所传递的内容，对患者理解情况予以评估。③纠正信息：对于患者复述错误的信息予以纠正，再次进行信息评估，使其达到完全掌握水平。④理解信息：对患者随访跟踪，填写由李菁等[5]编制的内瘘功能锻炼相关知识的KABP调查分析问卷（知识、信念、态度和行为），1次/周，了解其理解程度。健康教育40 min/次，20 min用于信息传递及讲授，20 min用于评估和纠正。

1.4 观察指标

①利用KABP知识问卷对干预后患者对束臂运动操作规范及连续性AVF自我监测的认知程度予以评估，评估维度包括知识、信念、态度和行为，包含25个问题，每个问题分值0～4分，问卷总分为100分，评分越高则患者对功能锻炼内容的掌握越好，锻炼行为越理想。

②利用功能锻炼依从性量表[6]对患者干预指导下两个月左右的功能锻炼主动性进行评估，其中每天均能够根据要求完成功能锻炼为完全依从；未按照要求完成功能锻炼的天数在3 d以下为部分依从；未按照要求完成功能锻炼的天数超过3 d为不依从。总依从性 =（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

③从临床成熟与超声成熟两方面综合判定内瘘成熟率：临床成熟标准：通过物理检查吻合口无异常且震颤良好；瘘体区间内静脉粗细均匀且平直，易于穿刺，穿刺区域足够，瘘体血管弹性佳，能够触及震颤，无搏动异常，透析血量在200 mL/min以上[7]。超声成熟标准：经超声影像学检查自然血流量在600 mL/min；穿刺段的静脉血管内径在6 mm以上，距皮深度在6 mm以下[7]。内瘘成熟率 =内瘘成熟例数/总例数×100%。

④统计两组内瘘成熟时间。

1.5 统计学分析

利用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量数据以（±s）表示，行t检验；计数数据以[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者KABP认知情况比较

经干预，观察组患者KABP认知问卷各维度评分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者KABP认知情况比较 （±s，分）

表2 两组患者KABP认知情况比较 （±s，分）

组别 例数 知识 信念 态度 行为 总分对照组 25 17.52±3.11 17.46±3.26 18.12±3.63 17.68±3.35 70.78±13.35观察组 25 20.42±2.87 20.67±3.14 21.48±3.41 20.85±3.49 83.42±12.91 t 3.426 3.545 3.373 3.276 3.403 P 0.001 ＜0.001 0.001 0.002 0.001

2.2 两组患者功能锻炼依从性比较

观察组患者功能锻炼依从性高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者功能锻炼依从性比较 [n（（%））]

2.3 两组患者内瘘成熟度比较

观察组内瘘成熟度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者内瘘成熟度比较 [n（（%））]

2.4 两组患者内瘘成熟时间比较

观察组内瘘成熟时间短于对照组，差异具有统计学意义（t=5.725，P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者内瘘成熟时间比较 （±s，d）

表5 两组患者内瘘成熟时间比较 （±s，d）

组别 例数 内瘘成熟时间对照组 25 41.67±3.57观察组 25 35.84±3.63 t 5.725 P＜0.001

3 讨论

血液透析是延长慢性肾衰患者生存时间的必要手段，为其建立血管通路能够保证血液透析的有效性。在血液透析时使用最多的血管通路为自体动静脉内瘘，自体动静脉内瘘成熟度不足将难以满足血液透析的需求，影响透析疗效及预后康复效果[8]。因此，探寻一项科学的干预方式，促进内瘘成熟，提高透析疗效具有重要意义。

束臂操联合Teach-back健康教育模式的实施能够通过阻力锻炼促进动静脉内瘘成熟。在功能锻炼基础上配合Teach-back健康教育，提高其认知水平及自我管理能力[9]。本研究中，干预后患者KABP认知评分方面，观察组高于对照组（P＜0.05）。这一结果与谢伟军[10]在相关研究中获取的结论相一致，其围绕80例患者展开研究，干预后观察组患者知信行评分高于对照组（P＜0.05）。进一步证实了束臂操配合Teach-back健康教育可提高患者认知功能。分析原因：早期开展功能锻炼对于内瘘的成熟具有促进作用，但在常规干预下，由于患者学历水平普遍较低，对于单向传输的健康宣教内容存在错误认知，在常规宣教后未能及时纠正、巩固，导致常规干预后认知评分较观察组低[11]。而Teach-back健康教育模式是一项互动式教学模式。在实施过程中始终以患者为中心，通过录制束臂操视频后配合口头及动作讲述，在健康宣教后要求患者复述所讲授的内容。对于复述有误的地方则及时纠正，确保患者能够充分理解宣教内容，提高认知。

在功能锻炼依从性方面，观察组高于对照组（P＜0.05）。这与潘妍君等[12]的研究结果相似。分析原因：束臂操配合Teach-back健康教育打造一套具备全面性和系统性的健康教育方案，不同于传统的健康教育模式，充分整合临床资源及经验，使干预方案更符合患者意愿，满足患者实际需求，提高其自我护理能力及康复锻炼依从性。

在促进内瘘成熟方面，观察组内瘘成熟度高于对照组，观察组内瘘成熟时间短于对照组（P＜0.05）。这一结论和王苑等[13]的研究中所获取的结果相一致。分析原因：观察组配合束臂运动是对内瘘侧距离腋窝5 cm位置绑扎止血带，避免外周静脉血回流，确保血管处于充盈状态，使内瘘位置的张力处于较大水平。配合手指运动、腕关节运动、上臂运动、空握拳运动、加压握拳运动、捏球平举运动、肩背拉伸及肩肘活动运动等，提高血液流速。在规范化功能锻炼下能够促进动脉血射入，提高内瘘压力。握拳时被动扩张血管，在松拳时血管能够自动收缩，改善血管弹性并扩张血管，促进内瘘快速成熟，早日达到血液透析标准[14]。有效避免了由于内瘘成熟度未达到透析标准而需要临时建立血透通路的问题。证实了束臂操联合Teach-back健康教育对于促进血透患者内瘘成熟的重要价值，促进内瘘成熟的同时，提高患者对健康宣教内容的认知水平。另外，王霞[15]在相关研究中表明，其观察组7.50 %的并发症发生率低于对照组的45.00 %。分析通过束臂操联合Teach-back健康教育提高患者对功能锻炼的认知水平及依从性，规范化功能锻炼后，促进内瘘成熟，降低并发症发生率。

综上所述，对血液透析患者实施束臂操联合Teach-back健康教育干预可有效提高患者的知信行水平，促进内瘘成熟，提高预后康复效果，值得临床应用。