以格林模式为指导的健康教育在分化型甲状腺癌术后患者中的实施效果

曾玲 王倩 於赵悦 安利群 张立

近年来,甲状腺癌成为全球范围内发病率增长最迅猛的实体肿瘤[1],其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占全部甲状腺癌的90%以上，以外科手术治疗为主[2]。术后并发症、再次手术、终身服药、瘢痕粘连、负性情绪、漫长随访等问题均不同程度影响患者的生命质量[3-5]，国外研究证实甲状腺癌患者普遍缺乏多学科医护团队的支持，希望获得更多的专业健康指导[6]，而目前国内的相关研究涉及仍较少。临床工作中发现，甲状腺癌作为一种慢性疾病，大部分患者长期带瘤生存，但缺乏相关健康知识，获取信息的途径有限，无法更好应对癌症带来的各种问题，亟需科学有效的健康教育干预模式。格林模式是由美国健康教育学家Green LW提出的一种知识获得及行为变化发展的健康教育干预模式，包括PRECEDE（predisposin,reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation）和 PROCEED（policy,regulation and organizational constructs in educational and environmental development）2个阶段[7]。目前，该模式已广泛应用于糖尿病、心血管疾病和癌症患者的健康教育中，并证实调研出促使研究对象行为改变的促成、倾向和强化三大因素，以此为依据制订实施干预计划，最终可改善研究对象的结局指标，为慢性病患者的健康教育干预提供了实践操作模型[8-10]。因此我科对DTC术后患者实施以格林模式为指导的健康教育，效果良好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2021年6月我院甲乳外科行甲状腺癌根治术117例患者为研究对象，本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：2021-LY-kt001），入组前所有患者均告知研究方案、目的，签署知情同意书，自愿加入本研究。纳入条件：①符合我国《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南》[11]中DTC的诊断标准；②首次行甲状腺癌根治术；③无严重基础疾病，能进行有效沟通；④未接受过DTC的相关知识培训；⑤留取联系方式正确，可自行或辅助完成问卷和量表。排除条件：①合并其他部位肿瘤；②合并严重急慢性疾病；③患精神疾病，语言沟通障碍；④同时参与其他研究。脱落条件：①研究期间转科；②中途暂停手术出院。按手术时间顺序将2020年6—12月收治的59例患者设为对照组，2021年1—6月收治的58例患者设为观察组，研究过程中两组各剔除1例，最终对照组入组58例，观察组入组57例。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病理类型、临床分期、手术方式、淋巴结转移等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组DTC术后患者一般资料比较

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组 实施DTC术后患者的常规健康教育。①DTC术后患者住院期间接受常规健康教育，责任护士术后发放疾病相关的纸质版和电子版材料供其翻阅，指导患者扫码观看饮食、用药等宣教视频，进行操作示范（肩颈部功能锻炼、切口居家护理）等。根据患者接受知识能力分阶段告知患者DTC术后注意事项。出院前告知下次门诊复查时间及注意事项。②DTC术后患者出院常规随访，出院后定期由责任组长进行电话随访，内容包括询问患者的躯体心理状况和解惑答疑等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施以格林模式为指导的健康教育方案，具体如下。

（1）完成预调查：团队在参阅文献、课题组讨论的基础上，由具有访谈经验的主管医师、护士长和护理组长分别对20例DTC术后患者和12名责任护士（本科室工作经历≥3年）就PRECEDE阶段中社会学、流行病学、行为环境、教育组织和管理政策5个方面[7]进行预调查，分析整理资料，小组成员进行审阅论证，将影响DTC术后患者健康教育效果的相关因素归纳为促成因素、倾向因素和强化因素[12]，具体如下，①促成因素主要是缺乏专业的健康教育团队。②倾向因素主要是患者对DTC的认知不够，担心术后并发症，颈部瘢痕形成影响外型，饮食误区多，认为肩颈部功能锻炼不重要，优甲乐服用注意事项掌握不全等。③强化因素主要是缺乏家庭照顾者支持系统和评价-督导-反馈机制。

（2）制订健康教育计划：团队根据上述因素分析，制订以格林模式为指导的健康教育计划，并对其内容进行论证，形成终稿。

（3）实施以格林模式为指导的健康教育：团队针对促成因素、倾向因素及强化因素对DTC术后患者实施以格林模式为指导的健康教育干预。①促成因素。组建多学科健康教育团队，团队成员包括科主任、护士长、整形外科医师、心理咨询师、药师各1名，主管医师和护理组长各2名，共9名。其中高级职称6名，中级职称3名，具体工作如下，患者入院后护理组长发放DTC健康教育手册，手册涵盖DTC术前体位训练、术前准备、手术过程、术后注意事项、随访须知等内容，并根据患者围手术进程落实相关健康教育，同时护士长邀请患者及家属参加科室举办的DTC专题讲座。科主任、主管医师于患者入院第1天负责讲解DTC的基础知识、手术方式和治疗方法，与患者建立信任关系；主管医师、护理组长于术前和术后完成DTC术后并发症的观察、处理、预防、护理等内容的宣教；药师、护理组长于术后第1天根据患者手术范围、生化指标实施个性化的饮食护理和用药指导；整形外科医师、护理组长于术后第2天指导患者进行切口护理、肩颈部功能锻炼；心理咨询师评估患者术后心理状态，告知心理调适、缓解压力方法，纠正错误认知，树立正确积极的信念；科主任、护士长在患者出院前交代术后随访复查内容、时间、注意事项等。②倾向因素。患者入院时即可扫码进入“护蝶”微信群，按照健康教育计划，团队每日微信群内推送更新内容，在线解答患者疑惑。在病房走廊、健康教育宣传栏分别展示DTC术后健康教育海报或展板，内容包括手术如何开展、饮食护理、用药指导、切口管理、心理护理、肩颈部功能锻炼、并发症应对等，每个板块内容都附有二维码，方便患者扫码学习。③强化因素。建立家庭照顾者支持系统，家属陪同患者参加每次专题讲座，重视患者的健康监测管理，承担每日监督工作，因故不能参加者护理组长负责再指导，提高家属的积极性。构建合理的评价-督导-反馈机制，团队督导科室责任护士严格落实健康教育，了解存在的问题，反馈患者及家属意见，不断改进健康教育的方式和内容。患者出院后通过微信、电话、门诊进行随访或病友联谊会再次提供个体化健康教育，鼓励患者维持健康的生活行为和积极乐观的抗癌心态。

1.3 质量控制

调查开展前由研究团队对研究员进行统一培训，培训内容为知信行问卷调查和生命质量量表的测评方法及注意事项等，并进行实践考核，合格后方可参与调查研究。干预前：入院日及手术日，由研究员对两组患者进行一般情况（人口学特征和临床特征）、知信行问卷和生命质量量表调查。干预后：干预1个月后患者至门诊复查时，由研究员在门诊再次对两组患者进行知信行问卷和生命质量量表调查。最终科主任和护士长对问卷和量表进行质量审核，及时补漏。

1.4 观察指标

（1）知信行：以格林模式为理论依据，在查阅文献和咨询专家的基础上自行设计DTC术后患者知信行问卷，共包括3个部分，DTC术后知识得分量表（10个条目）、DTC术后信念得分量表（8个条目）、DTC术后行为得分量表（12个条目），内容覆盖DTC疾病手术、用药、伤口、饮食、功能锻炼、心理、随访复查等共30个条目，每个条目有不知晓、部分知晓和知晓3个选项，采用Likert 3级计分法，最低1分，最高3分，得分越高说明患者知信行水平越高。正式调查前由2名甲状腺外科专家、1名整形外科专家、1名心理学专家和2名甲状腺临床护理专家对该问卷进行评议,其内容效度为0.810。经过专家认可, 随机选择10例DTC患者进行预调查,得出 Cronbach’sα系数为 0.836。

（2）生命质量：采用中文版甲状腺癌特异性生命质量量表（THYCA-QoL）评价，该量表由Husson等[13]研制，刘洁等[14]将其汉化为中文版，用于测定中国甲状腺癌患者的生命质量特异性问题，量表共24个条目，包括7个症状领域和6个单一条目，每个条目评分为1～4分，经线性变化后，各领域分数范围为0～100分，分数越高表明症状问题越严重。量表各领域Cronbach’sα系数范围为0.530～0.875，重测相关系数均＞0.800，具有良好的信效度。

1.5 数据分析方法

采用Excel 2010录入数据，双人录入核对。采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”或“中位数（四分位间距）”描述，组间比较采用独立样本t检验或t’检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后知信行评分比较

干预前，观察组知信行评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组知信行评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后知信行评分比较（分）

2.2 两组患者干预后THYCA-QoL评分比较

干预1个月后，观察组在神经肌肉、声音、注意力、交感神经、咽喉/口腔等方面得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预后THYCA-QoL评分比较（分）

3 讨论

3.1 格林模式有助于提高DTC术后患者知识、信念、行为，强化健康教育效果

DTC恶性程度低，组织分化好，生长速度缓慢，病程漫长，预后良好[15]，患者不再局限于只追求手术成功，对术后用药、定期随访复查、心理支持、瘢痕处理等信息知识的需求也在不断增加。本研究结果显示，观察组知信行水平评分高于对照组。究其原因，研究人员通过评估DTC术后患者知信行、培训教育和管理现状，分析其促成、倾向和强化因素，制订并实施健康教育干预方案，如组建多学科健康教育团队，由护士长、护理组长联合科主任、主管医师、整形外科医师、心理咨询师、药师共同为患者解决疑难问题，使患者获得各专科专业指导，掌握科学高效的信息知识获取途径，同时开展专题讲座，借助网络平台，加大宣教知识的输入力度，营造良好的文化氛围，实现同伴教育，强调家庭支持的重要性等，帮助患者建立起对DTC疾病的正确认识，树立健康积极信念, 形成良好生活行为，提高DTC术后患者的知信行水平，与相关学者的研究结果一致[16-17]。本研究总体上克服了传统健康教育模式只注重知识补充，而信念维持和个体行为改变欠重视的不足，为DTC患者提供全面高效的系统干预模式，健康教育效果明显。

3.2 格林模式有助于改善DTC术后患者的生命质量

癌症患者生命质量的测量主要通过肿瘤通用量表或特异性量表实现[18]，本研究采用THYCA-QoL中文版进行DTC术后患者生命质量的测评，结果显示，应用格林模式干预后，观察组DTC术后患者各症状维度和单项测量项目评分均低于对照组，经比较差异具有统计学意义，说明以格林模式为指导的健康教育可改善DTC术后患者的生命质量。甲状腺癌患病人群逐年增长及其在长期幸存过程中面临的生命质量问题已成为医学领域亟需解决的问题。张玮等[19]研究表明，甲状腺癌术后患者的病耻感处中度水平，生命质量较低，可能与颈前切口导致的外观形象改变和肩颈部、肢体功能障碍等因素有关。赵燕[20]的研究表明，甲状腺癌手术患者普遍存在负性情绪，生命质量较差。本研究采用以格林模式为理论框架的DTC术后健康教育模式，为患者提供了更加全面、系统、科学、规范的知识体系，给予了一定的信息支持，纠正了对疾病的错误认知和行为，提高了患者知信行水平，保证了健康教育效果，提高了自我管理能力，改善了颈部瘢痕结局，患者得到来自病友、家庭照顾者、医护人员的鼓励和开导，缓解了负性情绪的影响，减少了病耻感，效果显著，生命质量随之提高，与相关学者的研究结果一致[9-10]，提示临床和社区工作者应重视甲状腺癌术后规范的长期随访工作，加强出院后的延续性护理，进一步提高DTC术后患者的生命质量。

综上所述,以格林模式为指导的健康教育应用于DTC术后患者中，显著提高了患者知信行水平，强化了健康教育效果，改善了患者生命质量。但本研究仍存在一定不足，研究时间较短，仅为入院至术后1个月；样本量较小，单中心试验，仅为南京市1所三级甲等医院的115例DTC术后患者。今后，有关格林模式护理干预对DTC术后患者的临床应用应扩大取样范围，增加样本数，实现多中心研究，延长观察时间，以此观察该模式在DTC术后患者的远期效果。