基于证候要素理论提升基层中医药适宜技术推广培训班辨证教学质量的可行性探讨

薛 晴 刘丽媛 翟 艳 潘红虹

（邳州市中医院护理部，江苏 邳州 221300）

中医药适宜技术是中医学的重要组成部分，具有“简便验廉”的优点。中医药适宜技术的开展必须以辨证施术为前提，辨证是中医理论的核心。然而，中医证候的数量较多，辨证体系较复杂，如何在短时间内让西学中的学员领会中医辨证的核心，有效开展辨证施术，对于中医培训及教学来说始终是一项挑战。

1 基层卫生医疗机构适宜技术培训的意义和现状

中医药适宜技术在基层卫生医疗机构以及社区中应用范围较广。然而，基层卫生院及社区医院由于条件有限，基层卫生工作者学历不高、职称不高、年龄结构不合理[1，2]，培训机会少、时间短[3]，以及院校模式培养出的学生中医辨证能力低[4]等，导致基层中医药服务能力低。笔者通过查阅大量文献，请教中医专家，结合丰富的中医教学经验，就如何将中医证候要素理论合理运用到适宜技术培训中，提升辨证施术内涵进行探讨，希望为今后中医教学提供新思路。

2 中医证候要素理论

证候要素是与生理病理相关联，以病机学说为基础，并能由可测量和观察到的症状体征等信息集合而成的直接表达的病机单元。证候要素作为一个新提出的中医概念，不论在理论还是实践中都表现出独特的优势[5]。现代医家[6-9]认为证候要素作为证候的病机单元，具有以下特点[10]：（1）证候要素是组成证候的最小单元；（2）每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状；（3）临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成。基本证候要素包括病位与病性2 大类[11]。李文文[12]根据证候要素的定义及特征，最终从历代医案数据库中确认了肝、脾、肾、肺、心5 个病位要素和实热、内湿、阴虚、内风、气虚、痰、气滞、实寒、瘀血、阳虚、血虚、内燥、气逆、精虚14 个病性要素。证候要素理论体系采用“降维”的办法把复杂的证候系统进行分解降阶，再采用“升阶”的办法进行应证组合，而辨证不仅仅是证候要素的应证组合，症状的临床特征对证候的辨识也具有重要作用[12]。笔者认为证候要素理论结合症状临床特征的辨证体系更符合临床辨证的思维原理，能够反映临床辨证实际需求，简化临床辨证过程，对促进中医教学质量的提升有着重要作用。

3 基于证候要素理论的中医适宜技术推广辨证教学模式研究

3.1 证候要素理论在适宜技术推广培训中应用的可行性 从理论上而言，中医证候的数量几乎是无穷尽的，中医的证候数量多，《实用中医诊断学》[13]中辨证部分涉及的证候有91 种，《中医证候鉴别诊断学》[14]中涉及的证候有311 种之多。因其缺乏一定的规律性，为临床教学带来很多困扰。根据邳州市中医院开展的适宜技术培训班调查，93.55%（187/200）的学员毕业于西医院校，87.1%（174/200）的适宜技术培训学员认为在开展适宜技术中需要辨证。而中医的证候借助于望闻问切四诊及理化检查来获取，证候要素可以用证候信息群中某些具体的症状体征信息来表达，不是理论的抽象或取象比类的表达，对于基础薄弱的适宜技术基层培训班学员来说更容易接受。基于证候要素的中医证候辨证体系研究的是普遍规律，利用四诊合参得到的症状的临床特征[7]，作为证候要素的诊断依据，笔者认为在基层医院适宜技术培训教学中具有较强的可行性。

3.2 证候要素在基层适宜技术培训班辨证教学中的应用 目前，已经有许多学者对不同疾病的证候要素运用大数据进行分析总结，于东林等[15]尝试将基于证候要素的中医辨证体系研究成果引入教学之中，取得了良好的效果。笔者查阅大量文献，请教中医专家，结合丰富的临床中医护理教学经验，重新设计中医适宜技术培训班课程。笔者将692 个症状性质特征及其辨证意义、相关症状[12]结合临床望闻问切四诊辨证顺序进行归纳分类，按照由上往下的评估流程，望皮肤、望指纹（小儿）、望舌及望肢体活动情况，闻声音，按照十问歌顺序问发热、汗出、疼痛、口味及排出物情况，最后进行切脉，四诊合参得出病性要素及病位要素，按照调整阴阳、扶正祛邪的施治原则选择最佳中医适宜技术。例如，《灵枢·五色》中亦提到：“青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾”。而皮肤黄、目黄，对应的病性要素是内湿，病位要素是脾。具体见表1。

表1 望诊皮肤颜色特征及其证候要素、相关症状

此外，在进行基础理论学习的同时，结合证候要素理论在不同疾病中的最新研究，临床实践过程中加上对不同疾病的证候要素讲解。以心血管疾病为例，马倩[16]研究认为冠心病病位要素有心、肝、脾、肾，以心为主，主要证候要素有血瘀、痰浊、气滞、寒凝、气虚、阳虚、阴虚，以气虚和血瘀为主。黄真奥[17]研究发现冠状动脉支架术围手术期主要证候要素有气虚、热蕴、痰浊、阴虚、阳虚，本虚以气虚、阳虚为主，标实以热蕴、痰浊为主。李京[18]认为高血压病病位要素有肝、肾、心、脾，以肝、肾为主，主要证候要素有风、火、痰浊、气滞、血瘀、阳亢、气虚、阴虚、血虚等，以阴虚、阳亢、血瘀为主。张泽鹏[19]通过查阅文献、参考行业标准创建了冠心病稳定性心绞痛证候要素诊断量表条目池。邳州市中医院自2018 年以来，承接政府项目，作为全市中医药推广培训基地，至今已举办5 期适宜技术培训班，共接收来自基层卫生院等全市范围内200 余名学员。自2020 年起对120 余名学员进行证候要素理论教学，在定期的教学反馈中发现，学习证候要素理论的学员在中医基础理论持续学习及辨证施术技术应用效果均优于传统教学模式的学员。

4 讨论

中医理论体系的学习是一个不断深化学习的过程，适宜技术培训班培训的时间短、任务重，证候要素理论的提出，在很大程度上加深了学员对中医辨证思维的认识，增强了学习的信心，在邳州市中医院实施过程中深受学员欢迎。目前，邳州市中医院已将证候要素理论应用于新入职护士的中医临床实践培训中，效果反馈良好。证候要素理论还在进一步研究和探索，不同病种的证候要素还有待更多大数据和对古文献及医案的研究数据支持，证候要素理论培训的效果还需要多中心参与的研究与观察，设计出更适应于临床的中医辨证教学体系。