超声引导肌间沟入路臂丛神经麻醉下手法松解治疗粘连期肩周炎

刘怀省，韩文朝，王冠军，夏艳

(濮阳市中医医院，河南 濮阳 457003)

肩周炎是骨科常见病，又称“五十肩”“冻结肩”“肩凝症”，多见于五十岁以上患者，主要临床表现为肩关节疼痛、僵硬及活动受限[1-2]。肩周炎早期多表现为肩部疼痛，随着病情进展肩部组织出现粘连，可表现为肩部活动受限，从而严重影响患者的日常生活。肩周炎的发生机制较为复杂，按照病理变化特点可分为渗出期、粘连期及恢复期。手法松解是治疗粘连期肩周炎的常用疗法，多在臂丛神经麻醉状态下进行。肌间沟入路是臂丛神经麻醉的常用入路，但是肌间沟的位置较深，根据体表标志穿刺时不容易确定最佳位置，可能影响麻醉效果，严重时可能造成神经损伤、气胸等并发症[3-4]。2021年6—12月，我们采用超声引导肌间沟入路臂丛神经麻醉下手法松解治疗粘连期肩周炎患者40例，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组40例，男19例、女21例。年龄44～57岁，中位数51岁。均为在濮阳市中医医院门诊治疗的肩周炎患者。均符合粘连期肩周炎的诊断标准[5]，均不合并严重肝肾功能障碍、心血管疾病、血液病。病程5～12个月，中位数8.5个月。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1超声引导肌间沟入路臂丛神经麻醉 患者取仰卧位，头偏向健侧，背部垫软垫，患侧上肢放松置于身旁，常规消毒铺无菌巾。建立静脉通道，并用监护仪持续监测生命体征。采用飞利浦EPIQ7彩色超声诊断仪，探头频率为4～12 MHz。探头上涂抹耦合剂后套上无菌保护套。将探头置于锁骨中段上缘，先确定锁骨下动脉，再将探头上移至肌间沟部位，可发现3～4个上下排列的圆形暗影(图1)，即为臂丛神经。采用平面内穿刺法，穿刺至臂丛神经时回抽注射器，确定无血液及脑脊液回流时，在臂丛神经周围注入0.375%盐酸罗哌卡因20 mL(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20103636)。退出注射器后局部用无菌棉签按压2～3 min，并询问患者是否出现头晕、心慌等不适。继续观察15～20 min，确定患侧上肢无法主动活动，且被动活动无抵抗时，提示麻醉成功。

实心箭头所指为臂丛神经，空心箭头所指为穿刺针。图1 肌间沟入路臂丛神经麻醉超声声像图

2.1.2手法松解 麻醉起效后，嘱患者精神放松、配合治疗。将患者挪至床边，使患侧上肢悬空。术者一手抓住患侧肘关节，一手扶住患侧肩关节，以肩关节为中心缓慢旋转上肢，注意适度用力，禁止暴力扭转。密切观察患者的面部表情，发现其表情痛苦或神情紧张时适当减小手法力度，并及时与其沟通，待其精神放松后再逐渐加大肩关节活动范围。在助手辅助下使患者保持端坐状态，术者缓慢活动患肢，使患侧肩关节外展至90°、上举至180°，使患肢从头部向后可以触及对侧耳朵、从背后向上可以触及对侧肩胛骨。在手法松解过程中听到的撕裂声提示粘连的组织已得到松解。手法松解结束后，患侧上肢用三角巾悬吊于胸前。嘱患者于治疗结束后第2日开始进行肩关节功能锻炼，防止松解的组织再次粘连。

2.2 疗效评价方法分别于治疗前和治疗后1个月，采用简化McGill疼痛问卷[6](short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)评价患侧肩部疼痛情况，该问卷包括疼痛分级指数(pain rating index，PRI)、疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)、现时疼痛强度(present pain intensity，PPI)3项；测量患侧肩关节前屈、外展、后伸角度。PRI 评分0～45分，VAS 评分0～10分，PPI评分0～5分：分值越高提示疼痛症状越严重。

3 结 果

本组患者均顺利完成治疗。与治疗前相比，治疗后1个月的SF-MPQ 评分降低[PRI：(24.70±3.58)分，(5.95±2.02)分，t=28.820，P=0.000；VAS：(6.43±1.17)分，(1.18±0.90)分，t=22.419，P=0.000；PPI：(2.63±0.70)分，(0.55±0.39)分，t=14.208，P=0.000]、肩关节活动度增加(前屈：41.60°±5.26°，138.30°±7.39°，t=-67.412，P=0.000；外展：61.78°±8.32°，142.08°±9.75°，t=-39.615，P=0.000；后伸：13.58°±2.59°，39.33°±5.94°，t=-25.141，P=0.000)。

4 讨 论

肩周炎属于中医学“痹证”范畴，多因肝肾亏虚、气血不足、风寒外侵，使肩部经脉气血运行不畅，从而出现肩部疼痛等症状。肩周炎的治疗方法较多，常用的有针灸、推拿、小针刀、冲击波等，但是这些方法不适合治疗粘连期的肩周炎[7-11]。手法松解是治疗粘连期肩周炎的有效方法，多在麻醉状态下进行。传统麻醉方法多根据体表标志进行穿刺定位，麻醉效果受麻醉医师的经验、患者的配合度等因素影响，操作不当需要二次麻醉，会延长麻醉时间、降低麻醉效果[12-15]。超声引导下臂丛神经麻醉，可以准确定位，能够避免传统麻醉需要多次穿刺、易造成神经损伤等缺点[16-18]。

超声引导下进行臂丛神经麻醉，麻醉医师可通过超声图像观察到臂丛神经的位置，能够及时发现解剖变异的神经，还能观察到麻醉药物的扩散情况，有利于提高麻醉成功率、减少麻醉药用量、防止膈肌麻痹[19-20]。在麻醉状态下采用手法松解治疗粘连期肩周炎，可以减轻患者因肩部疼痛造成的心理负担，有助于其保持放松状态，从而能积极配合治疗。臂丛神经麻醉成功后，大范围活动肩关节时患者基本无痛，或有轻度疼痛感，但不影响手法治疗。此外，在麻醉状态下松解肩关节，不容易造成肩部肌肉、韧带等组织损伤[15]。

本组患者治疗结果显示，超声引导肌间沟入路臂丛神经麻醉下手法松解治疗粘连期肩周炎，可以有效减轻肩部疼痛、增加肩关节活动度，但是远期疗效有待观察。