病案管理如何适应医疗改革

■何刚（绵阳富临医院）

近年来，我国积极推行医疗改革，医疗保险制度、《医疗事故处理条例》日趋完善，医院管理面临着全新的机遇与挑战。病案管理是医院管理的重要内容，为适应医疗改革，医疗机构需不断提升病案管理水平，改进管理模式，切实维护患者及医院的核心利益，以促进我国医疗事业稳定健康发展。

病案管理在医疗改革中的作用

病案是特殊类型的档案，其主要作用是记录患者疾病的发生发展及诊疗情况。现阶段，国家大力推进医疗改革，改革的核心目标是提升医疗服务质量，而加强病案管理则是提升医疗服务质量的重要措施。为此，医疗机构需提高对病案管理工作的重视程度，并制定完善的管理策略，使病案管理工作适应医疗改革。

病案管理的具体措施

保证病案首页信息的准确真实

病案首页信息主要包括患者的基本情况及疾病诊疗情况，也包含多个统计管理指标，是病案内容的精华。如果病案首页信息存在错误或不够完善细致，可能影响医保报销，引发医疗纠纷。为此，医务人员需准确填写病案首页内容，核对患者基本信息，杜绝他人冒名顶替等问题，并谨慎准确填写疾病诊断的相关内容。

高质量完成病史采集

病史采集可对保险理赔产生较大影响，高质量的病史采集可有效预防骗赔骗保案件的发生，保障患者的合法权益。在现病史采集的过程中，医师需以患者主诉为基础，详细了解疾病相关体征、症状、发病时间等信息，并记录疾病相关阳性及阴性表现、诊疗经过、治疗效果，相关信息中不得存在明显的逻辑错误。如患者为外伤，需准确详细地采集现病史，准确描述外伤原因。

客观真实记录患者病程

病程属于病案的重点内容，可体现患者诊疗情况及病情的变化情况。以往在病案中，医师重点记录诊疗经过及病情变化情况，未详细记录用药原因、检查结果。现阶段，国家积极推进医疗改革，医保机构要求病案中详细记录用药情况、检查项目、治疗项目，并明确各项目的报销比例。为适应医疗改革的相关要求，需依据医保相关规定，客观真实地记录患者病程，避免医疗费用遗漏等问题，并保证化验单、医嘱单及病程记录相关内容一致，以避免医保审核过程中出现问题。

妥善保存病案

国家相关部门要求，发生医疗纠纷时医院需及时提供无过错证明。为适应医疗改革要求，医院需加强病案保存管理，要求病案管理人员熟悉业务流程，提升责任意识，及时收集整理病案资料，并妥善保存，避免病案涂改、伪造或丢失，保证病案资料的真实性及完整性，及时处理病案中的缺漏项目，并制定严格的病案复印、借阅、保管制度体系，以保证病案具有凭证作用。

建立病案质控体系

开展病案管理过程中，医院需建立完善的病案质控体系，明确病案管理人员职责，医院管理人员应不定期抽查病案管理情况，如发现问题及时处理相关责任人，以保证病案质量。

总之，病案管理对于医院管理十分重要，为适应医疗改革要求，医院需提升对病案管理的重视程度，细化管理措施，优化管理流程，以保证病案管理效果。