从脉象再议肝主疏泄理论*——李敬林教授学术思想传承

依秋霞

（辽宁中医药大学附属医院康复中心，辽宁 沈阳 110032）

中医药在继承和创新中不断发展。在国家政策方针的指引下，名老中医的学术思想得到空前的继承和发扬。作为全国第六批国家名老中医学术思想继承人，在总结李敬林教授的学术思想中，发现其特别注重中医特色诊法在临床诊断中的应用，并且通过深入剖析其理论源泉而指导临床辨证施治，疗效甚好。

中医舌诊和脉诊是中医两大特色诊法，在临床诊断中起到至关重要的作用。在中国古代朴素唯物主义的认识观之下，中医认识世界的方法就是取象比类，运用形象的事物比喻复杂的机制，使复杂和抽象的事物具体而形象。2 种诊法都是“象”理论在中医诊断中的具体应用。尤其是“心中易了，指下难名的”脉诊更是取象比类之典范。恩师常云“试观草木无心，其皮干茎叶，皆有脉络贯通，以行津液；顽石无知，亦中怀脉理，以通山泽之气[1]。中医很早就认识到人本身是一个有机整体以及人与天地自然相适应。任何复杂的事物都可以用简单的事物比类而言之。脉象是医者指下感受脉搏跳动的形象，是医者手指的灵敏度和内心的感知。因此脉象在医者心中则是一种“清朗如星，毫厘可辨”的灵巧感受，但是往往很难用语言表述清楚，即使用语言能够表述清楚，却也很难用文字清晰地描述明白。正如孙过庭所云“夫心之所达，不易尽于名言，言之所通，尚难形于纸墨”[2]。

藏象理论是中医生理和病理的核心内容，也是临床辨证论治的重要理论基础。藏象一词，首见于《素问·六节藏象论》。帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气[3]。《黄帝内经》中对藏象一词的理解主要是指脏腑的生理功能和与之相联系的形体官窍、心理活动和自然界景象等。正如张介宾所言：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象[4]。人体的五脏六腑正是通过经络“内属脏腑，外络肢节”的作用，通达表里，贯穿上下，像网络一样的遍布全身，将人体各个部分联系成一个有机的整体。藏象理论是中医整体观的具体体现，诸内者必形诸外，也就是通过观察患者外部形体官窍等的变化而揣摩内在五脏六腑的病理变化，从而作出临床诊断。脉象正是人体某个局部微小的变化，通过观察脉象的特征变化而进行辨证证候，可以有效地指导疾病的早期诊断与治疗。虽脉象复杂，脉理精微，但仍需探明实质而对证治疗。

1 脉的含义

从中国的文字可以看出，古人在造字时，月字旁的字大都与人体有关，例如，股、腹、腿等皆是人体的部位。“脉”字也是月字旁，由此可见，古人在造字的时候就已经深刻认识到了人体的血液及其运行。这种认知也就直接导致了一种思维关系的构建即是疾病与人体之间的对应关系，而至于这种可以通过对人体脉象的观察来认识、诊断疾病的思维方式是如何建立起来的，以及医者对脉的认识、运用和阐发是从何时开始的，这些对于中医学者研究脉象的表现及其原理都有着极其重要的意义。正如山田庆儿在《中国新发现科学史资料研究》中也指出“脉”的这种思想的产生，在中国医学史的形成过程中来说，是一个划时代的事件[5]。陈欣然[6]查阅相关文献发现，最初记载“脉”的文献并非都是医学文献，那也就说，对于“脉”认识并非是中医学所特有。“脉”用于史官对自然界的观察和想象，土地在古代象征着人们的生命和生殖，而“脉”就是运行土气和土膏的路径。那么，人们很自然地就会将地脉的概念与社会状况或是人体情况相比类，例如《灵枢·刺节真邪》所言：“行水者，必待天温冰释冻解，而水可行，地可穿也。人脉犹是也”。由此可见，脉起初是带有浓烈自然气息的概念，而人们在不断的实践中，受到古代认知论的影响，尤其是在天人合一认识观和取象比类方法论的指导下，脉的概念逐步运用到对人体的认识之中。

通过对古代文献的查阅，发现“脉”应该延续了经脉和血脉2 种知识体系的含义。（1）通过与自然现象的比类而推知人体脉气和血脉的含义；（2）根据自然界天体或是水道的运行道路而推知人体内气血运行的具体路径。马晓彤等[7]指出“脉”字在使用过程中不能简单地将其等同于经脉或血脉。柴瑞震等[8]也指出“脉”不是专指血脉，还包括经脉和络脉。脉诊分为经脉诊与血脉诊2 种方法。如人迎脉及寸口皆为血脉诊病。现今临床上比较常用的是血脉诊。而在古代比较常用的经脉诊病方法。滕晶[9]认为脉诊能够从中医整体观的角度对机体的生理和病理状态进行全面、准确和客观地信息表达。并通过对脉诊形神信息、定位信息和疾病信息表达3 个方面说明其整体性。由此可见脉诊通过窥视人体内部整体的信息在临床诊断中发挥不可替代的作用。

2 脉象的形成

脉象是脉动应指的形象。脉搏跳动的形象很难用语言表述清楚，因此，中医常用取象比类的方法来描述脉象，例如，涩脉的脉象特征则形容为如轻刀刮竹，如雨沾沙、如病蚕食叶等形象。这只是通过浅显易懂的事物来表述指下的感觉形象，而对于临床辨证更为重要的是这种脉动应指形象形成的原理，即脉理。通过查阅文献不难发现，古文献中较多的介绍是关于脉象特征的描述，很少涉及脉象机制的阐述。脉象的局部微小变化可以反映内在脏腑气血津液等的整体状况，此理论来源就是中医的整体观，认为人是一个有机的整体，其任何一个部分与全身或其他部分密切联系，因而局部的微小变化可以反映全身的生理和病理信息，这在中医诊断中称为“见微知著”。脉象实质是何？应从脉的部位和脉的经络2 个方面加以阐述。

2.1 脉诊的部位 目前，大多数中医师实施脉诊的部位是寸口，即双手腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉搏动处，这一部位始见于《黄帝内经》，详见于《难经》，推广于《脉经》。而对于脉诊的部位并不是只有寸口这一个部位。据文献记载，除了寸口诊法之外，尚有《黄帝内经》的三部九候遍诊法、人迎寸口诊法以及张仲景的三部诊法等。而为什么流传至今最常用的是寸口诊法呢？

2.1.1 三部九候脉诊法 三部九候脉诊法，又称作遍诊法，源于《黄帝内经》。在《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部天以侯肝，地以候肾……人以候耳目之气”。这种遍诊法的实质充分体现了中医整体观念，天地人三者合一。但从中我们也不难看出，虽脉诊的部位不同，但也不过是对经脉和血脉搏动形象的采集。也可能是由于诊脉部位繁多，在古代封建制度的影响之下，开展起来不甚方便，因此，人们不断地寻找更为方便又可诊断五脏六腑之吉凶的方法。

2.1.2 寸口诊法 寸口又名脉口、气口。如《灵枢·动输》所言：“气之过于寸口也，上十焉息，下八焉伏，何道从还”，这句话也明确告诉我们脉动的实质就是气动。那么，气口何为五脏主？《素问·五脏别论》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气，皆出于胃，变见于气口”。由此可见，《黄帝内经》所说气口诊胃气为主，虽寸口为手太阴脉也，但是胃气变现于气口。这与《难经》所论述的观点不同。《难经》曰：“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也”[10]。《难经》认为寸口是脉之大会，五脏六腑之气始终，可诊察十二经脉之气，间可推知五脏六腑之虚实盛衰。因此，《黄帝内经》与《难经》所阐述的独取寸口的机制不是一脉相传的，是从不同的侧面和角度来说的，这也证实中医是临床实践的结果，殊途同归之理也。总之，诊脉独取寸口，乃是源于肺朝百脉，寸口为脉之大会，太渊穴所在，寸口又为脾胃之气所归，故全身脏腑、经脉、气血的情况都可在寸口上表现出来，若五脏六腑之气失常，即变现于寸口，这也是诊脉独取寸口的原理所在，又加之寸口部位切按方便，因此，寸口诊法流传至今。

纵观中医发展史，脉诊一直是具有中医特色的有效的诊断方法。通过其脉动应指的形象来测知内在脏腑的生理、病理变化，对证候的辨别及临床诊断治疗起到至关重要的作用。

2.2 脉象与经络关系 从上述内容可以看出，脉诊的部位与脉象的形成及经络有着千丝万缕的联系。大量的史实资料证明：中医脉诊源于经络学说，是经络的一种检查方法。现存的脉诊也就是古人经络检查内容中的一个部分而已[11]。例如，中医脉诊方法中的遍诊法，就是对各部分的经络脉动强弱的一种诊察。中医所说的经脉是经络系统中主要的直行干线，包括十二经脉和奇经八脉，故曰：“经者，径也”。络脉是经脉的主要分支部分，“支而横出者为络”。经络就好比是人体纵横交错的通路。承载着运行气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节人体功能的作用。脉象的形成是以气血为物质基础，在心主血脉、肺朝百脉、肝主疏泄功能的协同作用下，在脉中运行周身的结果。

经络的实质是什么？一直是现代科学研究的难点问题。有人提出：经络的实质是在其筋膜。筋膜在血管外层形成外膜，主要由纵向排列的成纤维细胞和纤维成分所构成。并且逐渐与结缔组织融合在一起。大量文献报道，经脉线上有丰富的血管分布，十二经脉上的309 个穴位中，穴位旁有动脉和静脉干的就有262个，占到84.79%。有研究[12]提示，血管外膜的功能不仅局限于外膜，亦能影响中膜和内膜。作用机制可能是外膜的脂肪组织通过合成和释放独立的调节血管舒缩活性因子（外膜源舒张因子，ADRF），而该因子通过开放血管平滑肌细胞KATP 通道以及激活酪氨酸激酶引起血管舒张。外界刺激可通过Ca2+、酪氨酸激酶及PKA通路调节ADRF 的释放。ADRF 的发现将对揭示经络的实质和进一步阐释脉象形成的机制提供理论支持。

3 肝主疏泄与脉象形成

3.1 肝主疏泄 肝主疏泄功能是中医所说的肝的主要生理功能。肝属木，喜条达，恶抑郁，具有疏通畅达全身气机，推动气血运行，通而不滞，散而不郁的特点。肝气疏通、气机调畅，则脏腑经络之气通畅无阻，升降出入运动协调平衡[13]。虽说“肝主疏泄”可溯源于《黄帝内经》运气学说的“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达”，但这里的是说“土”疏泄而未提及肝主疏泄。最早提出肝主疏泄的是金元时期的名医朱震亨，在其《格致余论·阳有余阴不足论》指出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心”。虽然没有专门论述肝主疏泄，但对于后世理论的发展起到决定性的作用[14]。历代医家不断丰富肝主疏泄理论，逐步形成以下主要4 个方面的内容：气机、情志、胆汁及津血的疏泄。正是由于肝主疏泄，条畅气血的运行，而脉象的形成与气血密不可分。因此，肝主疏泄功能是否正常，直接影响全身气血的运行，从而决定脉象的变化。

3.2 肝主筋 肝主筋。筋本性坚韧刚劲，起到约束和保护的作用。在经络学说中，筋为经筋之简称。肝主疏泄功能正常，则气血调匀，经筋舒缓柔韧，则脉象和缓从容，柔和有力。若外邪、情志失调或内伤等原因而导致肝失疏泄，气机郁滞，则脉气紧张，脉象多见紧张之征。正如《脉理求真》中所言：“弦则端直而长，举之应指，按之不移。凡滑大坚搏之属，皆属弦类”。弦脉之所以命名为弦，就是强调其象如“琴弦”，而确实有“心中易了”之意。李敬林教授认为脉失于柔和之势之轻者即为弦，重者可为紧，再重者则为偃刀之类也。其言之意不拘于其名，则要重其理。随着社会的发展，人们的压力逐渐加大，尤其是情志的对人体的影响更为突出。因此，李敬林教授在临证中擅诊其脉，并多见紧张之势。可见，情志因素对疾病的影响比比皆是。治疗中，则常用疏肝解郁理气之药。

4 验案举隅

王某，女，58 岁。2019 年11 月7 日就诊。患者素体肥胖，性格急躁。患2 型糖尿病10 年，高血压15年。近月来情绪烦躁，失眠多梦，伴见胸闷不舒，常太息则感舒畅。近一周餐后血糖不稳定，焦虑烦躁症状加重而来诊。现症见：烦躁，胸胁部胀闷，善太息，口干而苦、口渴多饮，失眠，纳差。查体见：舌红、边尖见点刺、苔厚白腻而干，脉弦涩。中医辨证为郁病，肝气郁滞证。治法为疏肝解郁，理气化痰。佐以适当心理疗法。方剂以温胆汤和青囊丸加减用药。药用乌药10 g，香附10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，橘红15 g，茯苓25 g，枳壳15 g。5 剂，水煎服200 mL，日2 次口服。上述症状明显好转。

按语：李敬林教授在辨证之时，注重脉象的诊察。此患者为老年女性患者，肥胖，多痰湿之邪。近月由于血糖不稳而情志不遂，导致肝气郁结，症见情志不畅，焦虑，并且伴见胁肋部胀闷不舒，善太息等症。气有余便是火，火盛则扰动心神，则烦躁不安、失眠多梦。加之患者为痰湿之体，遂见痰热互结而加重病情。该患者为肝气郁滞，气郁化火，痰热扰心之实证。遂以温胆汤清热化痰安神，青囊丸疏肝解郁理气。青囊丸是李敬林教授常用之方剂，每逢女子为病，则善用此方剂。青囊丸由乌药和香附组成，被称为“拦江网”，是乃取其拦住邪气，正气方通之意[15]。

5 结语

传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，是中华民族伟大复兴的大事。这就需要我们不断去学习，去挖掘名老中医的学术思想和临床经验。在漫长的历史长河中，为了中华民族的伟大复兴，为了弘扬中华优秀的传统文化遗产，增强民族自信和文化自信，促进文明互鉴和民心相通、推动构建人类命运共同体，这需要我们几代人共同去努力和坚持。