药物治疗临床路径管理在头颈外科围手术期预防性使用质子泵抑制剂管理中的效果研究

董岳岩，解 玥，韩芙蓉，张 弨(首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730)

围手术期应激性溃疡(stress ulcer，SU)指机体因大型、复杂性手术等刺激处于的一种严重应激状态[1]。质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)为围手术期预防SU的首选药物[2]。有文献报道，使用PPI的住院患者中有67.98%为预防用药，其中无适应证用药占比为67.23%[3]。在前期的临床工作中发现，我院头颈外科围手术期PPI预防性使用量较大，用药指征和用药疗程方面存在不合理情况。为改善PPI的预防性临床应用，我院根据国家卫生健康委员会的《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》[4](以下简称《指导原则》)和广东省药学会的《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[5](以下简称《指导意见》)，对围手术期预防SU做出规定。但鉴于头颈外科不同于其他外科的特殊性，如患者基本情况、手术部位等，相关指导原则不能完全适用。因此，结合头颈外科特殊性，本研究探索建立针对头颈外科围手术期预防SU的药物治疗临床路径管理模式，对该类患者围手术期的用药进行规范，以期改善头颈外科围手术期PPI预防性使用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

参考《指导原则》[4]和《指导意见》[5]，结合我院头颈外科治疗需要，我院药学部与头颈外科共同建立围手术期预防性使用PPI的药物治疗临床路径，对预防用药的指征、用药疗程等作出规定，见图1、表1。选取2021年4—9月头颈外科出院患者作为管理前组，2021年10月至2022年3月头颈外科出院患者作为管理后组，所有患者均在围手术期预防性使用PPI。对管理后组患者采用药物治疗临床路径管理，每日通过HIS系统对围手术期预防性使用PPI的医嘱进行审核，对于不符合药物治疗临床路径管理的医嘱进行干预。收集相关资料和数据进行分析。

表1 预防SU的药物使用指征Tab 1 Indications for drug use for prevention of SU

图1 围手术期预防性使用PPI的药物治疗临床路径Fig 1 Clinical pathway of perioperative prophylactic use of PPI

1.2 方法

通过我院病历系统提取头颈外科围手术期预防性使用PPI的住院患者临床资料，自行建立Excel表格，逐项填写：

(1)患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、既往病史、住院时间(d)和出院日期；(2)手术情况，包括手术名称、手术日期和手术时长；(3)PPI使用情况，包括药品名称、剂量、频次、销售金额、给药日期和用药疗程；(4)可能诱发SU的危险因素，包括严重危险因素和潜在危险因素。对病历资料进行逐份审核、评价及分析。纳入标准：在头颈外科进行手术且围手术期预防性使用PPI的患者；相关临床资料完整。排除标准：治疗性使用PPI的患者；相关临床资料不完整。

1.3 评价内容及指标

预防用药指征和用药疗程的合理性评价：参照我院制定的药物治疗临床路径和头颈外科围手术期预防性使用PPI的用药指征规则，从用药指征和用药疗程的合理性方面评价头颈外科PPI预防性使用情况。PPI的临床使用情况评价：PPI使用率=(使用PPI的出院患者数/同期总出院患者数)×100%；以世界卫生组织公布的限定日剂量(DDD)为药物研究的测量单位，计算PPI使用强度，PPI使用强度=(累计DDD×100)/[同期出院患者人次×平均住院时间(d)]。其中，累计DDD=PPI的DDD之和；用药频度(DDDs)=PPI的总用量/该药的DDD[6-7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 管理前后患者围手术期预防性使用PPI的合理性比较

管理前，头颈外科患者围手术期预防性使用PPI的用药指征合理率为72.90%，管理后升高至82.03%，差异有统计学意义(P<0.05)；管理前，头颈外科患者围手术期预防性使用PPI疗程合理率为60.69%，管理后为57.81%，管理前后的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 管理前后患者围手术期预防性使用PPI的合理性比较Tab 2 Comparison of rationality of perioperative prophylactic use of PPI before and after management

2.2 管理前后患者围手术期PPI预防性使用率、使用强度比较

管理后，头颈外科患者围手术期PPI预防性使用率由管理前的30.57%降至12.04%，PPI使用强度由管理前的24.59 DDDs/(100人·d)降至10.49 DDDs/(100人·d)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 管理前后患者围手术期PPI预防性使用率、使用强度比较Tab 3 Comparison of prophylactic use rate and intensity of PPI during perioperative period before and after management

2.3 管理前后患者SU危险因素评估

根据危险因素判定围手术期PPI预防性使用的合理性，管理前后患者SU危险因素分布情况见表4。

表4 管理前后患者SU危险因素分布情况Tab 4 Distribution of SU risk factors before and after management

2.4 安全性

本研究中，未观察到使用PPI的相关药品不良事件；观察期内，全部围手术期患者未出现围手术期SU。

3 讨论

3.1 药师干预对围手术期预防性使用PPI的影响

药师依照建立的头颈外科围手术期预防性使用PPI的药物治疗临床路径，对该科围手术期患者预防性使用PPI进行管理，使得该类患者的用药合理性较管理前提高。与管理前相比，管理后头颈外科围手术期预防性使用PPI的用药指征合理率较前提高，PPI预防性使用率、使用强度降低，且未出现围手术期SU相关不良事件。我院头颈外科手术类型以颈淋巴结清扫术、喉肿物切除术和气管切开造瘘术为主。本研究中发现，头颈外科手术围手术期预防性使用PPI的高危因素以困难、复杂的手术(手术时间>3 h)为多见，另外有少量患者联合应用抗凝或抗血小板药物。通过药学干预，有预防性使用PPI指征的患者所占比例较前提高。研究结果表明，药师参与到PPI的临床管理中，可以促进药物的合理使用[8]。在疗程方面，根据《指导原则》[4]和《指导意见》[5]，围手术期预防性使用PPI的疗程为3～7 d。本研究在管理过程中以7 d为1个治疗评估周期，7 d后仍继续用药的患者需重新评估危险因素，判定预防性使用PPI的必要性。管理后，头颈外科患者围手术期预防性使用PPI的疗程平均为(7.60±4.05) d，与管理前相比未见明显变化，预防性用药疗程不合理情况未见显著性改善。分析发现，管理前后我院头颈外科围手术期预防性使用PPI的患者共390例，大部分患者存在营养风险，其中有259例患者(占66.41%)术后行胃肠外营养。《指导意见》[5]中指出，使用肠外营养、长期禁食等状况是围手术期SU的危险因素。本研究中，部分患者在由胃肠外营养转为肠内营养，消除危险因素后，仍未能及时停止使用PPI。文献报道，长期应用PPI会增加急性肾损伤、术后肺炎等药品不良反应的发生风险[9-11]。因此，如果患者病情稳定，可以进食或能够耐受肠内营养，临床症状开始好转，应及时将静脉用药改为口服用药，并逐渐停药，以减少药品不良反应的发生[12]。建议临床医师密切关注患者营养和进食情况，当患者进食条件改善时，应及时调整用药，避免长疗程使用PPI。

3.2 头颈外科围手术期预防SU的特殊性分析

本研究发现，头颈外科手术存在区别于其他外科手术的特殊性。一方面，头颈外科属于交叉学科，手术部位为解剖结构复杂、术区神经及血运比较丰富的头颈部，术区范围与全身各系统的联系非常紧密，上承颅底，下通气管、食管，咽喉两旁还有重要的神经干与大血管通过，其中喉和下咽手术由于肿瘤位置界限不清，手术部位毗邻上呼吸道和上消化道，可一定程度影响患者的消化功能，因此，对于术区累及消化道的患者，可考虑使用胃肠道围手术期SU的管理原则。另一方面，头颈外科多为肿瘤患者，术前患者多已进行放化疗治疗，化疗药会引起以恶心、呕吐为主的胃肠道反应。因此，在围手术期预防用药中应将该因素考虑在内，对该类患者的PPI预防性使用适度放松。此外，本研究中头颈外科部分手术的手术时间为2.5～3 h，未达到以手术时间>3 h为严重危险因素的衡量标准，但该类患者涉及的术式同样存在创伤大、手术复杂和术后恢复期长的情况。笔者认为，手术时间还与手术复杂程度、选择的术式、术者的经验以及对术式的熟练程度等相关，仅简单通过手术时间>3 h判定是否为困难复杂的手术或作为创伤后应激的危险因素，存在一定的局限性。因此，基于头颈外科围手术期患者存在上述分析的特殊性，需要对该类患者增加其他的因素作为围手术期SU的评估管理规则。笔者认为，在未来的管理中，应将手术部位是否累及消化道，如有关喉和下咽的手术以及创伤大的手术(如喉部分切除伴颈淋巴结清扫术)等因素考虑在内，优化药物治疗临床路径。

综上所述，对头颈外科围手术期预防性使用PPI实行路径化管理，可以提高PPI使用的合理性，降低围手术期PPI预防性使用率和使用强度。本研究建立的药物治疗临床路径可用于相关科室围手术期管理，为临床用药提供参考。