探讨侧后方入路、椎板间隙入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的临床效果

罗林峰，庄沙斌，屈锡亮，黄雄飞

东莞市中医院骨科，广东 东莞 523000

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见疾病，也是导致腰腿痛最为主要的病因，随着年龄的增长，腰椎逐渐老化，临床将其称作“退行性改变”，这种改变表现为腰椎间盘后侧纤维化破裂，椎间盘各部分从破裂处突出［1-22］。中央型腰椎间盘突出症（central lumbar disc herniation，CLDH）指的是腰椎间盘髓核的后正中突出椎管，因后纵韧带从上往下逐渐变薄，而腰4以下又是用力相对集中处，导致腰4-5 腰5-骶1 间盘突出较多，同时中央型突出后导致马尾神经受压［3-4］。CLDH患者症状不一，大部分会压迫马尾神经而出现会阴区感觉障碍，使得大小便功能受损，比如出现尿潴留、尿失禁等，甚至部分患者会有女性月经紊乱、男性性功能低下等。保守方案治疗CLDH疗效并不满意，多需要选择外科手术治疗，其中传统开放性手术创伤较大，出血量多，并发症率高，不利于患者恢复［5］。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜治疗逐渐成熟开展起来，在部分报道中提出治疗CLDH可取得不错的效果，但根据不同的入路方式，又可分为侧后方入路、椎板间隙入路等，成为研究热点。选取2015 年12月—2020年12月东莞市中医院收治的106例CLDH患者作为研究对象，旨在探究不同入路经皮椎间孔镜治疗的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2020年12月东莞市中医院收治的106例CLDH患者作为研究对象，所有患者均接受经皮椎间孔镜治疗，根据入路方式不同分为两组，每组各53例。纳入标准：临床资料完整，经临床表现、X线片及CT或MRI检查等符合CLDH诊断标准，自愿配合研究且签署知情同意书，均有手术指征。排除标准：既往腰椎手术史，合并其他骨科疾病，严重心肝肾病变，妊娠期或哺乳期，突出物有明显钙化，凝血功能障碍，精神疾病或意识障碍等。本研究经医院医学伦理委员会批准。对照组：男30例、女23 例；年龄30～70 岁，平均年龄（45.28±2.34）岁。观察组：男32例、女21例；年龄30～70岁，平均年龄（45.43±2.16）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者确诊后均接受经皮椎间孔镜治疗，根据入路方式不同，对照组予以侧后方入路，观察组予以椎板间隙入路。观察组从椎板间隙入路，协助患者取俯卧位，悬空腹部，适度前屈腹部；于C 型臂X 线机引导下定位椎间隙，合理选择穿刺点后常规消毒铺巾，选择利多卡因（1%）局部浸润麻醉；穿刺针平椎板间隙，从棘突旁2.5 cm穿刺，检查是否满意，满意后将针芯拔出，插入导丝；以穿刺针为中心纵向作切口，长0.7 cm，缓慢扩张旋转后将扩张器插入，直到可固定椎间孔；将填充器套管撤出，退出扩张器，将椎间孔镜置入；生理盐水冲洗后，维持清晰的视野，将黄韧带外侧软组织清除后，做好止血；用双极射频电极紧贴关节突内侧缘黄韧带开小切口，从该间隙将冲洗液送入椎管，控制好水压后扩大椎管操作空间；对套管旋转后，促使舌尖经裂隙进入椎管，见突出髓核压迫神经根，显露困难，予以磨钻处理；对套管调整，促使其斜面朝外，于神经根肩部显露，将髓核摘除，探查椎管，将游离髓核清除；彻底神经根减压，双极射频电极完成椎间盘射频消融与纤维环成形术，彻底止血后，拔出套管，缝合，无菌包扎。对照组从侧后方入路，取俯卧位，利多卡因（1%）局麻，术前根据检查结果设计穿刺“皮肤窗”，明确穿刺的角度与方向，于C型臂X线机引导下瞄准同侧上关节突尖部外侧，往椎间盘穿刺，透视下可见针尖位于棘突连线正中，侧位位于椎间隙中后1/3。完成髓核造影与染色，逐步扩张套管，将套管插入，保障正位不越过棘突中线，将突出髓核清除干净，其余措施与观察组相同。两组患者术后予以常规抗炎、消肿止痛、营养神经，以及抗感染等治疗。

1.3 观察指标

两组患者均术后随访3个月以上，比较两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、疗效，以及术前与术后3个月疼痛VAS评分、腰椎功能情况。

1.4 评价标准

（1）疼痛评分：术前与术后3个月均评价一次，用视觉模拟评分法评价，评分0～10 分，评分越高则疼痛越重。（2）腰椎功能：术前与术后3个月测评一次，包括腰椎Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）与日本骨科协会评估治疗分数（JOA）。腰椎ODI评分包括生活自理、疼痛强度、社会生活等，共计10 条，每条评分0～5 分，评分越高则表明患者的功能障碍越重；腰椎JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度，评分满分29分，评分越高则功能障碍越轻。（3）疗效：随访3个月时，选择改良Macnab 评分系统测评疗效情况，其中症状完全消失，恢复正常的圣后与工作为优；症状明显改善，活动轻微受限，但不影响正常的生活与工作为良；症状减轻，活动依旧受限，且对正常生活与工作有影响为可；未达到前述要求或恶化为差。优良率=优率+良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、手术出血量及住院时间情况

观察组手术时间短于对照组，手术出血量低于对照组，住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、手术出血量及住院时间情况（±s）

表1 两组患者手术时间、手术出血量及住院时间情况（±s）

组别观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值手术时间（min）51.02±10.26 60.54±11.02 2.995＜0.05手术出血量（mL）14.50±4.13 18.71±4.63 2.604＜0.05住院时间（d）4.72±0.95 6.85±1.30 3.004＜0.05

2.2 两组患者手术前后腰椎功能、疼痛评分情况

术前，两组患者腰椎ODI 评分、JOA 评分和疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组患者腰椎ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组疼痛VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后腰椎功能、疼痛评分情况（±s） 分

表2 两组患者手术前后腰椎功能、疼痛评分情况（±s） 分

组别观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值ODI JOA 疼痛术前56.21±5.41 56.37±5.44 0.072＞0.05术后3个月20.03±4.15 21.03±4.08 0.412＞0.05术前13.76±3.12 13.55±3.21 0.077＞0.05术后3个月21.02±2.20 20.65±2.30 0.506＞0.05术前6.71±1.25 6.75±1.22 0.043＞0.05术后3个月3.02±0.45 4.21±0.62 2.854＜0.05

2.3 两组患者疗效情况

随访3个月，两组患者评价疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者疗效情况 例（%）

3 讨论

LDH发病率居高不下，且以中老年人为主。随着人口老龄化加剧，LDH患者不断增多，容易导致患者腰痛，影响他们正常的生活与工作。加之老年群体本身活动能力及机体功能都有下降，选择合适的治疗方式及改善患者预后具有十分重要的意义。CLDH在LDH中占比较高，主要因椎管前方中央处的椎间盘组织突出或脱出导致［6］。保守治疗疗效不佳，治疗不成功者需中转手术治疗，增加了治疗痛苦，为确保治疗效果，一般推荐手术方案治疗，微创手术治疗不仅能减少创伤与并发症，而且术后恢复更快，受到了医患的认可［7］。随着脊柱内镜与手术器械的创新、发展，经皮椎间孔镜手术治疗CLDH成为热点［8］。本研究探究不同入路经皮椎间孔镜治疗的效果，以期为临床选择合适的术式提供借鉴资料。

本研究对收治的106 例CLDH 患者进行研究，所有患者均接受经皮椎间孔镜治疗，对照组予以侧后方入路，观察组予以椎板间隙入路，结果显示：观察组手术时间短于短于对照组，手术出血量低于对照组，住院时间少于对照组；两组患者随访3个月时，评价疗效，两组患者优良率比较差异无统计学意义；两组患者术前疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，术后3 个月观察组明显低于对照组；两组患者术前腰椎ODI 与JOA 评分比较差异无统计学意义，术后3个月两组患者比较差异无统计学意义。经皮椎间孔镜手术治疗，选择穿刺点局麻方式损伤较小，可减少麻醉药物的干扰。但是，局麻状态下部分患者意识清醒，一旦刺激神经根容易导致疼痛，可即刻得到患者反馈，可及时调整［9］。微创手术期间对病变组织破坏较少，不会牵拉神经根，可避免破坏神经根，采取逐层切除下位椎的部分关节突前下缘骨质，使得治疗更彻底，而椎管内将套管置入，内窥镜下操作更安全与彻底［10］。手术期间，持续灌注冲洗，可将炎性介质完全去除，缓解术后疼痛，维持无菌环境，减少术后感染。此外，手术期间全程在C 型臂X线机引导下完成定位、造影，可及时发现术中出现的定位不准与操作偏移等情况，使得手术更安全与可靠。

综上所述，CLDH 患者应用经皮椎间孔镜治疗，不同的入路取得的疗效相当，而且对腰椎功能影响并无明显差异，但是经椎板间隙入路相比侧后方入路，可显著减少手术时间与手术出血量，缩短患者住院时间，缓解其术后疼痛。