C2及C3期静脉曲张治疗的研究进展

韩武昌，刘海勇

（1. 承德医学院，河北 承德 067000 ；2. 沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

大隐静脉曲张是下肢静脉系统疾病中最为常见的疾病。此病发生的主要原因为下肢静脉网的病理性循环在浅静脉、穿通支静脉及深静脉间形成，导致静脉高压，从而出现一系列的临床表现。Marc E Vuylsteke 等[1]进行的一项研究表明，大隐静脉曲张的发病风险随着年龄的增加而增长。GuoZhenyu 等[2]通过对比静脉曲张组织和正常静脉组织得出c-fos 会参与VVs 发病机制。此项研究的研究人群为中老年（此人群为静脉曲张的高发人群），c-fos 上调在基础研究领域表明此人群的相关疾病多处于活跃进展中。stein 等[3]的一篇文章指出在人口老龄化等因素的作用下，静脉曲张相关慢性溃疡的发病率不断升高。相关的早期防治在遏制疾病的进展中有相当重要的意义。Yasushi Shiraishi[4]的研究显示，C4 ～C6 期静脉曲张患者的最大动脉流入率高于C2 ～C3 期静脉曲张患者，C2 ～C3 期静脉曲张患者的最大动脉流入率高于正常人。本文主要针对C2、C3 期静脉曲张的治疗方法及其疗效展开综述。

1 泡沫硬化剂治疗

泡沫硬化剂的治疗原理为通过硬化剂的化学刺激作用使蛋白质变性引起血管内皮的损伤，从而引起内皮剥脱和胶原纤维收缩，使血管最终转化为纤维束而永久闭塞。M. Venermo 等[5]通过对比手术、静脉内热消融和超声引导下泡沫硬化剂治疗的疗效发现，与开放手术和腔内激光闭合术相比，超声引导下泡沫硬化剂注射术可显著提高静脉曲张患者的残余GSV 回流率，但其对患者生活质量的改善效果与上述两种手术无明显差异。这项研究纳入的患者主要为C2 ～C4期的患者，故此项研究在一定程度上说明，泡沫硬化剂在治疗早期静脉曲张中是有一定优势的。此外，泡沫硬化剂在改善血管内血液的垂直返流方面的疗效可以达到接近其他几种常用治疗方法的效果。Serhiy I.Savolyuk 等[6]通过研究比较高频血管内焊接(EVW)、静脉内激光凝固(EVLC) 和导管微泡超声硬化在消除血液垂直反流方面的效果，结果提示，导管微泡超声硬化的早期效果稍逊于其他两种治疗方法，但通过重复硬化治疗可达到与二者接近的水平。在经济效益方面，硬化剂也有其优势，Boonying Siribumrungwong等[7]通过比较射频消融、手术与泡沫硬化剂治疗的成本- 效用得出，泡沫硬化剂的成本效用较其他二者更好，射频的成本较高，完成普及治疗较困难。在疗效方面，Alireza Rai 等[8]进行的一项泡沫硬化与射频消融治疗大隐静脉功能不全所致原发性静脉曲张的随机分组临床试验显示，泡沫硬化疗法和射频消融疗法治疗GSV 反流均有效，治疗后两组的疼痛、恢复时间、HRQOL 和AVVQ 评分等指标相比差异不大。有研究指出，泡沫硬化治疗比射频消融和静脉结扎更经济有效。微创手术不需要全身麻醉，但GSV 静脉曲张的结扎和剥脱需要麻醉。不可否认的是，射频消融在使血管纤维化方面是有优势的。在治疗浅表小静脉曲张方面，Kenneth Myers[9]通过追溯硬化剂的发展历程，指出其作为治疗下肢表浅静脉曲张的最佳选择，仍然在大多数国家广泛地应用着。除此之外，泡沫硬化剂治疗后腿部较为美观是很多患者选择其作为治疗方法的重要原因。Fabricio R Santiago 等[10]通过对患者进行网状静脉硬化剂治疗后拍摄照片与治疗前的照片对比，结果显示患者的满意度较高。硬化剂作为一种新型的治疗方法，其治疗的美观效果得到患者的认可。准确硬化及适当压迫对疗效及预后有较大影响，Judy Wang[11]报道了一例患者用硬化剂治疗浅表静脉曲张时出现了罕见的皮肤坏死现象，造成这种现象的原因可能是因为将硬化剂注射入动脉血管中，或是注射到了周围组织里，过度的压迫也会带来这样的影响。对于安全性，Jean-Luc Gillet 等[12]进行的一项多中心、前瞻性研究中，通过随访泡沫硬化剂治疗后的患者得出泡沫硬化剂治疗老年静脉曲张的效果是确切的，且其安全性较高，无特殊的并发症，故不需要采取特殊的预防措施。

2 手术治疗

静脉曲张的手术治疗效果得到了临床上的公认。在治疗C2、C3 期静脉曲张中，手术治疗可以有效阻止病理性静脉循环的进一步发展，主干采用高位结扎的方式进行处理可破坏血液的反流，其治疗效果确切。对于大隐静脉相关分支的处理，传统的分支静脉局部剥脱术切口较多、较长、出血较多，而且影响外观，已经逐渐被抛弃；点式剥脱术在处理分支静脉时切口小、创伤小、术后恢复较快，越来越得到患者的普遍接 受。Elrasheid A. H. Kheirelseid 等[13]撰 写 的 一 篇系统评价和meta 分析通过统计静脉内热消融、射频消融和手术治疗的疗效进行比较，发现静脉内热消融、射频消融治疗隐静脉功能不全的长期疗效与传统手术相当，但可供分析的患者数量太少，无法得出明确的结论。可见，手术治疗依然是目前各种治疗中值得依赖的一种治疗策略。但是，手术也有其并发症，常见的包括术后的复发、瘀血瘀斑、疼痛、神经损伤和伤口感染等。随着点式剥脱术的出现，相关感染率已比传统的分段剥脱感染率大幅度下降，其相关并发症以神经损伤最为严重，常常会给患者带来长期慢性的痛苦。Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska 等[14]通 过 比较4 种不同的剥脱方法发现，采用隐静脉长剥技术的下肢静脉曲张手术会显著影响隐神经的感觉传导，远端剥离伴静脉内陷对隐神经纤维的损伤最小，高位结扎加剥脱的术后恢复时间较长。David Epstein 等[15]通过分析保守治疗、腔内激光消融、高位结扎加剥脱、超声引导泡沫硬化剂注射术、射频消融术（RFA）和新兴技术〔机械化学消融术（MOCA）和氰基丙烯酸酯胶闭塞术（CAE）〕治疗静脉曲张超过5 年的经济成本发现，保守治疗的总体成本和5 年以上的人均生活质量最低，高位结扎加剥脱、腔内激光消融、RFA和MOCA 的平均成本和效果相似；CAE 的总费用最高，但并不比其他疗法更有效。相对于保守治疗, RFA 每QALY 的增量成本为5148 英镑/QALY（质量调整寿命）。高位结扎加剥脱术后恢复工作或正常活动的时间明显长于其他手术。对于浅静脉功能不全的治疗，T. Aherne 等[16]进行的一项对比射频消融和手术治疗浅表静脉功能不全的RCT 实验显示，这两种手术都能带来很高的患者满意度，但应尽量选择传统手术而非射频消融，因为接受传统手术后的患者有更好的血流动力学指标。统计结果发现，射频消融的初级成功率为80%，而传统手术的初级成功率为100%。在遏制隐股静脉瓣的返流上，手术高位结扎似乎疗效更优，Sterre A.S. Hamann 等[17]撰写的一篇meta 分析中通过统计比较静脉内热消融、高位结扎加剥脱和超声引导下泡沫硬化剂注射为期5 年的治疗效果发现，静脉内热消融和高位结扎加剥脱治疗的成功率均高于超声引导下泡沫硬化剂注射，高位结扎加剥脱治疗的隐股静脉瓣膜处的返流明显低于其他二者，静脉内热消融和高位结扎加剥脱的VCSS 评分相近。

3 联合治疗

联合治疗就是通过结合两种或两种以上的不同治疗策略，以使患者的治疗效果及主观感受达到最优化。Martin Lawaetz 等[18]通过比较泡沫硬化剂、静脉内热消融和手术治疗静脉曲张的效果发现，泡沫硬化剂的再通率较高，而静脉内热消融和手术的复发率较高，且尚无法解释这种现象。此项研究中病情复发的患者中C2、C3 期的患者占较大比例，且均为单独使用某种治疗策略进行治疗的患者。因此通过联合治疗来提高疗效，或许是一种不错的选择。M. Eileen Walsh 等[19]通过研究对结扎加泡沫硬化剂与单纯泡沫硬化剂的相关治疗效果进行比较，其统计结果显示结扎加泡沫硬化剂的疗效较单纯治疗更好，其主要的好处是静脉炎、压痛和不适感发生率低，且其再通率也较低。联合新型微创辅助技术可有效保护神经，R. C. Sam 等[20]撰写的一篇综述对各种治疗方法所造成的隐神经损伤进行了分析，剥脱对神经的损伤率是最高的，其中全大隐静脉的剥脱对神经损伤的比例是最大的；从腹股沟区剥离至膝关节可以相对降低神经损伤的风险，但是这可能会给相当一部分患者带来返流风险；对于射频消融，没有证据证明其能降低隐神经损伤的风险，其对神经的损伤情况可能并不一定比剥脱好；激光治疗可能会给患者带来一定的感觉异常，并持续数周之久；泡沫硬化剂对隐神经的损伤最小。因此，联合泡沫硬化剂治疗C2、C3 期静脉曲张在保护患者神经方面是存在优势的。

4 静脉内治疗

静脉内治疗技术是一种新兴的治疗策略，与传统治疗手段相比，其在治疗静脉曲张上也是有其独有优势的；T.Wallace 等[21]通过研究比较传统手术和静脉内热消融的相关长期治疗效果，发现静脉内激光热消融预防复发的效果好于传统手术治疗。Omeed Ahadiat等[22]通过对比静脉内激光治疗与静脉内射频消融的相关治疗效果发现，射频消融的再通率较高，激光治疗组的疗效和复发率指标较好，而射频消融组的术后疼痛和挫伤指标较好。此外，Thomas F. O’Donnell 等[23]通过研究比较静脉内消融（静脉内激光消融和射频消融）和高位结扎加剥脱术的术后复发状况发现，二者术后的复发状况相似，且复发均呈进行性发展，但结扎加剥脱后的复发原因多为新生血管多，而静脉内消融后以血管再通多见。可见，在遏制血液返流最主要的主干静脉曲张时，采用手术结扎的方式可能在远期疗效上较为可观。对于静脉内消融治疗C2、C3 期静脉曲张的效果，Witold Woz´niak 等[24]通过比较静脉内激光消融和射频消融的相关治疗效果发现，二者的疗效和安全性相当，统计结果显示射频消融的再通率高于激光消融。在对激光消融和射频消融远期效果的比较方面，William J. Yoon 等[25]实施了一项分析激光消融和射频消融后持久性结果差异的研究，显示激光消融和射频消融治疗隐静脉功能不全的结果可能在长期内有所不同；其临床复发率相似，但解剖复发率可能不同，射频消融治疗部位的复发率更高。在对静脉内直接和间接射频消融与静脉内激光消融疗效的比较方面，S.A.S. Hamann 等[26]进行了一项RCT 实验，发现静脉内间接射频消融和静脉内激光消融术后原发性GSV 闭塞率优于静脉内直接射频消融。三种干预措施均能有效改善1 年后静脉曲张的临床严重程度，但静脉内激光消融相关的不良事件报道较多，其中最多的是疼痛。此外，从解剖学和临床角度出发比较，Malcolm Sydnor 等[27]进行的一项前瞻性研究对比了静脉内射频消融和静脉内激光热消融治疗1 年后的效果，发现从解剖学和临床角度来看，静脉内射频消融和静脉内激光热消融在多年的时间内都是非常有效和安全的，且两者相对于对方而言均无明显优势。这两项治疗策略都受到一定的医疗条件限制，在医疗条件允许的情况下，静脉内激光热消融可能更加经济。这两种静脉内消融技术中，射频消融似乎受到更多人的青睐，但其治疗成本是相对更高的。Biharilmre 等[28]进行的一项有关射频消融术临床和成本效益评估的研究结果表明，射频消融术虽然可提供卓越的疗效，但与开放式手术相比，它的手术成本更高。静脉内热消融和机械化学消融均为诱导血管闭塞的技术，Sari Vähäaho 等[29]比较静脉内热消融和机械化学消融的效果发现，机械化学消融在门诊是一种可行的治疗方案，但其技术成功率低于热消融，在大口径静脉中应用时应慎重考虑。此外，在对机械化学消融和激光消融疗效的对比方面，Ahmed M. Tawfik 等[30]通过研究发现，与激光消融相比，机械化学消融治疗原发性VV 是一种可行、有效、安全的方案，具有更好的临床疗效和较低的术后静脉炎发生率。

5 小结

综上所述，对于C2、C3 期静脉曲张患者，各种静脉内治疗方案均可以取得不错的效果，但是也存在不少争议，且受到医疗水平和经济条件的制约，尚需要更多的样本量以及更长时间的观察研究来评定其疗效；手术治疗依然是一种可靠的相关治疗方式，在很多国家和地区仍广泛使用；联合治疗可通过发挥各种治疗策略的优势来使相关并发症减少，对于C2、C3期静脉曲张患者来说，也许其可以带来理想的疗效。