不同路径超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换手术中的效果比较

贺康 董小飞 沈强

全髋关节置换手术是目前临床上治疗髋关节疾病应用最多的一种方法，它可以改善患者的生存质量。随着加速康复外科（enhanced recoveryaftersurgery，ERAS）理念的推行，全髋关节置换术后有效镇痛显得尤为重要。临床上，术后镇痛方法较多，静脉自控镇痛因操作简单而应用较广，但因存在恶心、呕吐等一些不良反应而降低了患者的满意度[1]。传统神经阻滞术是依据人体解剖学特征来定位，通过寻找异感来确定位置，因不能对穿刺过程进行观察，导致神经、血管及组织损害等并发症发生率高，影响其疗效和安全性[2]。安全、高效的医疗是当今医学的核心，近年来以超声为代表的可视化技术在麻醉中的应用越来越广泛。通过超声引导可视化技术，可以明显改善神经阻滞的疗效和安全性，并减少相关并发症的发生[3]。已有文献报道，应用于髂筋膜间隙阻滞的麻醉（以髂筋膜为浅层边界与髂腰肌肌为深部界线），能达到较好的镇痛效果[4]。髂筋膜间隙阻滞入路路径主要有内侧入路和外侧入路，本研究旨在探讨不同路径超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换手术中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2019年10月至2022年4月浙江中医药大学附属金华中医院骨科行全髋关节置换手术的患者100例。纳入标准[5]：（1）采用单侧全髋置换术后外侧入路；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准[6]：（1）对局部麻醉药物过敏；（2）外周神经病；（3）出现精神障碍等不能正常沟通的患者。将全麻后经超声引导行内侧入路方式穿刺置管的50例患者纳入研究组，采用外侧入路方式穿刺置管的50例作为对照组。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者术前常规禁食、禁饮，未使用术前用药。入手术室后采用Ohmeda—Datex多功能麻醉监护仪常规监测心电图、心率、无创血压和经皮脉搏血氧饱和度。通过面罩持续吸氧，流量3 L/min。患者取平卧位，予咪达唑仑0.02 mg/kg和芬太尼0.8 μg/kg静脉注射行镇静镇痛。充分镇静镇痛后行髂筋膜间隙阻滞。研究组髂筋膜间隙阻滞操作步骤如下：常规消毒铺巾后，置高频超声探头于腹股沟韧带水平，调整探头使其清晰显示股动脉、股神经、阔筋膜、髂筋膜，用55 mm长18G神经阻滞导管套穿刺针以平面内技术自股内侧进针，避开股动脉，针尖到达髂筋膜间隙，回抽无血，注入少量0.9%氯化钠注射液观察扩散情况，当液体梭形扩散时，表明针尖在髂筋膜间隙，当髂筋膜间隙扩大后，固定穿刺针，置入套管，退出穿刺针，随后通过套管置入导管，置管结束后，再次注入0.9%氯化钠注射液观察其扩散情况，确认位置正确后予无菌敷料固定，并记录套管的深度。对照组穿刺针以平面内技术从股外侧进针，其余操作同研究组。术后均采用神经阻滞自控镇痛，镇痛药物配方均为0.2%罗哌卡因200 ml，镇痛泵参数设置：背景剂量5 ml/h，单次注射2 ml，锁定时间10 min。持续镇痛40 h后取出髂筋膜间隙导管。

1.3 观察指标 （1）两组患者术中及术后情况：包括手术时间、术中出血量、输液量、舒芬太尼用量、拔除气管导管时间、首次下床活动时间、镇痛泵按压次数、其他镇痛药物使用率；（2）两组患者术后24、48 h进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有较剧烈的疼痛，影响食欲及睡眠；（3）两组患者置管相关情况：包括重新固定导管率、超声成像时间、置管时间、置管深度、罗哌卡因用量等；（4）两组患者术后24、48 h的股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经阻滞效果满意率，使用22G钝头针分别对闭孔神经、股神经、股外侧皮神经支配区域的皮肤与对侧皮肤对比进行针刺痛觉测试：2分，患者感觉正常；1分，痛觉减退；0分，痛觉消失，评分＜2分为阻滞满意[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，不同时点比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25,P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况的比较 两组患者手术时间、术中出血量以及输液量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组舒芬太尼用量、拔除气管导管时间、首次下床活动时间、镇痛泵按压次数以及其他镇痛药物使用率均明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2、3。

表2 两组患者术中情况的比较

表3 两组患者术后情况的比较

2.2 两组患者术后24、48 h疼痛VAS评分的比较 两组患者术后48 h的VAS评分均较术后24 h明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后24、48 h疼痛VAS评分的比较（分）

2.3 两组患者置管相关情况比较 研究组重新固定导管率、罗哌卡因用量明显低于对照组，置管时间明显短于对照组，置管深度明显深于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者超声成像时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者置管相关情况比较

2.4 两组患者术后神经阻滞满意率的比较 研究组术后24、48 h的股外侧皮神经以及闭孔神经阻滞满意率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者术后24、48 h股神经阻滞满意率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

表6 两组患者术后神经阻滞满意率的比较[例（%）]

3 讨论

对于重度髋关节病变，手术是首选的治疗方法，而全髋关节置换术是目前主要的手术方式。髋关节置换术创伤大，应激反应强烈，术后疼痛剧烈，对术中麻醉和手术后镇痛要求极高[8]。髋关节置换手术部位主要涉及股外侧皮神经、股神经、闭孔神经，有研究表明，在髂筋膜间隙内注入40 ml染剂，可使以上三大神经发生着色[9]。同时，本研究结果显示，在两种不同的髂筋膜间隙阻滞下，术后24、48 h的VAS评分都很低，可以达到很好的镇痛效果，与之前的临床研究结果一致，是继腰丛阻滞后另外一种有效的神经阻滞技术[10]。超声引导神经阻滞在各种外科手术中得到了广泛的应用，相比于单纯的神经刺激，它更能显示解剖结构、神经变异、药物扩散情况，尤其在老年患者的全髋关节置换术中具有更明显的优越性，在降低阿片类镇痛药物用量的同时增强镇痛效果；促进患者术后快速康复[11]。目前，髂筋膜间隙阻滞在下肢手术和髋关节手术中应用广泛，有研究发现，术后VAS评分明显下降，术后恶心、呕吐等不良反应明显减轻，患者对术后镇痛的满意程度明显提高[12]。

临床上，髂筋膜间隙阻滞的路径多种多样，其原因与探针的放置和穿刺部位有关，但对于各种路径与临床效果之间的联系，目前尚无共识。本研究结果表明，研究组在舒芬太尼用量、拔管时间、首次下床活动时间、镇痛泵按压次数以及其他镇痛药物使用率明显优于对照组，这与之前的文献报道相符[13]。内侧和外侧入路的VAS评分比较差异无统计学意义，说明镇痛效果较好，这与术后股外侧皮神经以及闭孔神经的阻滞作用有一定关系。研究组与对照组相比，股外侧皮神经以及闭孔神经的阻滞作用明显更优，同时，研究组的止痛泵和罗哌卡因的使用量明显低于对照组，其主要原因可能是外侧入路法是针头向内，导管放置时导管的方向与股外侧皮神经的距离较远，而内侧则正好相反[14]。由于针头朝外，插管时，导管的位置与股外侧皮神经的距离较近，因此，采用较少剂量的局麻药物，可以实现较好的股外侧皮神经阻滞。置管研究组患者再次插管的发生率、置管时间和插管深度均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在临床实践中，应用水分离技术后，内侧入路方式比外侧插管更容易成功，插管深度也很容易超过10 cm；而在插管7～9 cm时，外部入路会产生阻力，经过反复调整，仍然很难超过10 cm，就算有少许患者超过10 cm，用0.9%氯化钠注射液扩散试验证明，效果并不理想，必须重新调整导管的方向和位置，这就会大大延长置管的时间。

本研究虽然取得了一些指导意义，但也存在着一些不足之处，例如样本数量少，指标数量有限，且存在较多的混合因子，使得本研究的结果存在着一定的偏差。目前已知的局部麻醉药物大多存在神经毒性，长时间阻滞会导致神经细胞、髓鞘结构的破坏，甚至神经结缔组织发生不同程度的炎症反应。

综上所述，两种入路方法行髂筋膜间隙阻滞，术后镇痛效果较好，但内侧入路方式的操作时间更短，镇痛药物使用更少，股外侧皮神经以及闭孔神经阻滞满意率高，值得在临床推广应用。