悬雍垂腭咽成形术联合低温等离子舌体消融术治疗重度OSAHS的疗效分析

郑亮 李亮 张龙芳 王徽 李海红 荆建军

摘要 目的：分析懸雍垂腭咽成形术（UPPP）联合低温等离子舌体消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效。方法：选取2019年1月至2021年1月中国人民解放军新疆军区总医院收治的重度OSAHS患者102例作为研究对象，按照不同手术方式分为观察组和对照组，每组51例。观察组采用UPPP联合低温等离子舌体消融术治疗，对照组单独应用UPPP治疗，比较2组患者手术前后多导睡眠监护（PSG）监测指标、手术前后Epworth嗜睡量表（ESS）及视觉模拟评分法（VAS）评分，比较2组患者治疗效果，比较2组手术前后魁北克睡眠问卷（QSQ）评分，比较2组术后复发率及并发症情况。结果：术后1年观察组患者阻塞性睡眠呼吸暂停指数（AHI）和最低动脉血氧饱和度（LSaO₂）改善程度相比于对照组均明显升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后6个月及术后1年2组患者的ESS评分及VAS评分均较术前明显改善，且组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05），观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。观察组患者术后1年治疗有效率为88.24%，对照组为78.43%，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后复发率及并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），术前2组患者QSQ评分比较无明显差异，术后均较术前明显升高，且观察组术后QSQ评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论：UPPP联合低温等离子舌体消融术治疗重度OSAHS疗效确切，不良反应少，值得推广应用。

关键词 悬雍垂腭咽成形术；低温等离子；射频消融；舌体；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

Curative Effect Analysis of Uvulopalatopharyngoplasty Combined with Low Temperature Plasma Tongue Ablation in the Treatment of Severe OSAHS

ZHENG Liang，LI Liang，ZHANG Longfang，WANG Hui，LI Haihong，JING Jianjun

（Department of Otolaryngology-head and Neck Surgery，General Hospital of Xinjiang Military Area，Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：Analyze the efficacy of uvulopalatopharyngoplasty（UPPP） combined with low-temperature plasma tongue ablation in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods：A total of 102 patients with severe OSAHS admitted to our hospital from 2019 to January 2021 were selected as the study subjects.They were divided into an observation group and a control group according to different surgical methods，with 51 cases in each group.The observation group was treated with UPPP combined with low-temperature plasma tongue ablation，while the control group was treated with UPPP alone.The preoperative and postoperative polysomnography（PSG） monitoring indicators，Epworth Sleepiness Scale（ESS），and Visual Analog Scale（VAS） scores were compared between the two groups of patients.The treatment effect was compared between the two groups of patients，and the Quebec Sleep Questionnaire（QSQ） scores before and after surgery were compared.The postoperative recurrence rate and complications were also compared between the two groups.Results：After 1 year of surgery，the improvement of obstructive sleep apnea index（AHI） and minimum arterial oxygen saturation（LSaO₂） in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（Ps<0.05）.The ESS and VAS scores of the two groups of patients at 6 months and 1 year after surgery were significantly improved compared to before surgery，and the differences between the groups were statistically significant（Ps<0.05）.The observation group was significantly better than the control group，and the differences were statistically significant（Ps<0.05）.The one-year postoperative treatment effectiveness rate of the observation group was 88.24%，while that of the control group was 78.43%，with a statistically significant difference（P<0.05）.The postoperative recurrence rate and incidence of complications in the observation group were significantly lower than those in the control group，with a statistically significant difference（Ps<0.05）.There was no significant difference in QSQ scores between the two groups before surgery，and both groups showed a significant increase compared to before surgery.Moreover，the postoperative QSQ scores in the observation group were significantly higher than those in the control group，with a statistically significant difference（Ps<0.05）.Conclusion：The combination of UPPP and low-temperature plasma tongue ablation is effective in treating severe OSAHS with minimal adverse reactions，and is worthy of promotion and application.

Keywords Uvulopalatopharyngoplasty; Low temperature plasma; Radiofrequency ablation; Tongue body; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

中圖分类号：R338.63；R616.3  文献标识码：A  doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.12.062

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS）是一种对人类健康存在巨大危害的疾病，其相关的研究在过去20多年里逐步得到了发展，多导睡眠监护（Multi Channel Sleep Monitoring，PSG）作为OSAHS诊断的“金标准”^［1］，已被广泛临床应用。据统计，30岁及更高年龄段的OSAHS患病率约为3.62%^［2］。其次，OSAHS危害性很大，不但会影响到身体的每一个器官，还会引起神经调节功能紊乱，内分泌紊乱，以及血液流动速度的变化，从而引起多个系统的损伤，甚至还会引起高血压、冠心病、呼吸衰竭、肺心病、糖尿病和脑血管意外等，也可能会导致交通事故，甚至是在夜间猝死，OSAHS可显著提高患者的心血管病发病率和致死率。目前，其原因仍不清楚，但有可能与睡眠时间内低氧有关。因此，对OSAHS进行有效的防治，不但可以减少多种并发症，还可以显著改善患者的生存品质。当前，临床治疗OSAHS仍以综合治疗为主，悬雍垂腭咽成形术（Uvulo Palato Pharyngo Plasty，UPPP）及改良UPPP术是主要治疗方式，近年来，随着低温等离子射频术的广泛应用，已有研究证实其优良的疗效和安全系数^［3-4］。本研究将UPPP与低温等离子舌体消融术相结合应用于重度OSAHS的治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月中国人民解放军新疆军区总医院收治的重度OSAHS患者102例作为研究对象，按照不同手术方式分为观察组和对照组，每组51例。观察组中男39例，女12例；年龄30～59岁，平均年龄（48.9±6.75）岁；平均体质量指数（Body Mass Index，BMI）为（28.03±3.25）kg/m²。对照组中男40例，女11例；年龄31～58岁，平均年龄（48.3±4.89）岁；平均BMI为（27.14±3.31）kg/m²。2组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 1）有白天困倦及夜间窒息等表现；2）病情重度，PSG检查结果显示（Apnea Hypopnea Index，AHI）≥30次/h；3）患者对持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）不能忍受或不愿进行较长时间的CPAP治疗，有必要进行外科手术。

1.3 排除标准 1）有慢性精神疾病史如癫痫等；2）服用抗精神病药物病史；3）酗酒等影响生命质量的因素；4）考虑有明确的手术禁忌证患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 干预方法 观察组采用UPPP联合低温等离子舌体消融术治疗，对照组单独应用悬雍垂腭咽成形术治疗。

1.4.2 手术过程 在全身麻醉下完成悬雍垂腭咽成形术联合低温等离子舌体消融术，低温等离子射频治疗仪采用杰西等离子体手术系统Coblator Ⅱ，切扁桃体刀头：邦士AC403。舌体打孔刀头：邦士AC305。手术部位选用“W”型，用AC403刀从上往下，逐步切开被膜，直到将下扁桃体彻底剥离，然后再将两侧的扁桃体切开，修剪腭舌弓及腭咽弓，对二者进行无张力缝合，缝合时与咽侧壁的肌肉予以缝合固定。对腭咽弓的处理时需注意切除量需依据咽后壁黏膜松弛程度而决定。在悬雍垂根端水平上方作2次“V”型切开，除去切口内软腭咽侧黏膜及黏膜下组织，清除颚帆缝中的脂肪，避免损伤皮肤和鼻咽腔黏膜，从而达到修复悬雍垂体的目的。术中采用AC403刀完成，切除后可以看到完整的颚咽弓以及悬雍垂，但是整体形态需向上以及向前倾斜，对悬雍垂功能予以保留。舌体的处理方式：牵拉舌体，暴露舌盲孔，用AC305刀沿舌体中线距离舌盲孔前端2 cm处打2～3个孔，每个孔间距1 cm，舌侧缘各打2～3个孔，每个孔间距1 cm，舌侧缘各打2个孔，每孔间距1 cm，每打一个孔刀头在组织停留12 s，功率为5档，深度约1～1.5 cm左右，术毕，确切止血，术毕再次全面仔细检查术腔，确认是否还有出血。在患者苏醒后12～24 h内拔管。手术前后及过程中喉镜下所见见图1。

1.4.3 术后治疗 术后给予预防感染，消肿处理，出院后注意饮食、多做锻炼、控制体质量。

1.5 观察指标

1.5.1 PSG的监测 2组患者在手术前、术后6周和术后1年分别接受PSG监测，监测期间22：00到第2天6：00，根据中华《耳鼻咽喉头颈外科》期刊编委会2009版《OSAHS诊断和外科治疗指南》中关于AHI以及最低动脉血氧饱和度（Lowest SaO₂，LSaO₂）的相关诊断分度标准评定。

1.5.2 睡眠及疼痛评价 应用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Score，ESS）和视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分。在手术前、术后6个月、1年，分别对2组患者进行ESS及VAS评分，并对2组患者进行客观评定。VAS得分：患者对手术消除鼻塞和OSAHS对日常生活的影响进行评价。2个评分量表分值为0～10分，分值越高，改善越明显。

1.5.3 治疗效果的评价 根据中华医学会2009版《OSAHS临床诊断与治疗》的相关标准^［5］，治愈：AHI<5次/h。显效：AHI<20次/h，减少50%以上。有效：AHI下降50%以上。

1.5.4 复发率与并发症 观察2组患者的复发率及并发症情况。

1.5.5 生命质量评价 应用魁北克睡眠问卷（Quebec Sleep Questionnaire，QSQ）进行评估，其中包含了共有5个维度32条项目，分值0～10分越高，患者生命质量越高。

2 结果

2.1 2组患者术前、术后6个月、术后1年PSG监测结果 2组患者在术前以及术后6个月的AHI和LSaO₂指标比较差异无统计学意义，术后1年观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 手术前后VAS评分及ESS评分比较 术后6个月及术后1年2组患者的ESS评分及VAS评分均较术前明显改善，且组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05），观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组患者术后1年治疗有效率为88.24%；对照组为78.43%，观察组患者总有效率相比于对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 并发症和复发情况比较 观察组中的复发率及并发症的发生率相比于对照组均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 手术前后QSQ评分比较 术前2组患者QSQ评分比较无明显差异，术后相比于术前均显著升高，且观察组与对照组相比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

目前，OSAHS的治疗包括持续正压通气、外科手术、口腔正畸及长期的行为学干预等。多数研究者都将CPAP作为重症OSAHS的首选方案。许多患者无法持续或对CPAP产生不耐受^［6］。因此，针对上气道形态改变和CPAP不能忍受的OSAHS患者，上气道修复术是目前OSAHS的重要研究方向。

FUJITA等在1 981首次引入UPPP，但对其适应证要求较高，在未经选择的OSAHS患者中行UPPP手术其远期成功率只有40%左右，对Ⅱ/Ⅲ型患者的存活率仅为5%～10%。UPPP术只是治疗腭咽水平的梗阻，并不能治疗由舌体等因素引起的梗阻。在严重OSAHS的患者中，上气道阻塞经常是多个平面的，而在这多个平面中，舌后间隙狭窄所占的比重比较大。大部分的文献都表明，口咽合并舌咽平面阻塞的发病率为35%～50%^［7］。如果不能很好地处理好舌咽面的闭塞，那么，其效果将会不理想，在第2阶段进行舌部分切除时，有一些患者对手术有畏惧心理，不愿意进行第2次手术，伴随着科学技术的飞速发展和新技术的不断运用，近些年来出现了一项针对OSAHS患者的微创手术，即低温等离子射频消融术，其机制是通过在低温（-40～-70 ℃）下，打破细胞之间的缝隙，将靶组织内的细胞降解为糖类和氧化物类物质，导致病灶组织发生液化并发生坏死，当坏死组织脱落或吸收后，再通过纤维组织的修补，引起疤痕的萎缩，最终达到缩小组织体积的目的。射频消融具有创伤小，出血少，治疗时间短，康复迅速等优点^［7］。

近年，射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎被广泛应用于临床，它的工作机制是通过双极型射频所产生的电能，使等离子切割刃与人体组织间的电解质转化为等离子蒸气，并在电场的作用下，形成一层等离子蒸气；将能量传递到组织，让细胞在低温（-40～-70 ℃）下进行分子键，从而被分解成糖水化合物和氧化物，从而导致组织蛋白凝聚、变性、坏死，导致血栓的产生，造成了血管阻塞，诱发纤维组织的修补，使疤痕缩小，组织体积缩小。低温等离子射频常见的并发症是出血、黏膜破坏和瘘管的形成。

在本研究中观察组采用UPPP加舌体低温等离子射频消融术，对照组仅采用UPPP治疗。术后6～12个月，患者均获得了较好的康复，AHI、LSaO₂等各项指标均有较大的提高，且观察组改善程度明显优于对照组，其原因可能是由于严重OSAHS患者持续低氧及睡觉时打呼噜，2种手术均使喉部明显扩张，使呼吸空气流通增多，PSG的客观指数有较好地提高。而对照组患者的鼻腔阻塞症状并没有缓解，因此其主观感觉没有观察组显著。由于鼻阻塞主要是由于患者的主观感觉，且阻塞的严重程度与其鼻内气流的大小没有显著的正向关系，因此我们在手术前后均采用VAS量表对阻塞情况进行了主观评估，而没有引入客观的评估指标，对照组在1年后，有5例患者出现复发，部分患者又出现窒息及低通气，且AHI及LSaO₂的变化比观察组更为显著，提示仅采用UPPP治疗，长期并不能取得理想的效果。

综上所述，对于严重OSAHS的患者，UPPP联合低温等离子舌体消融术治疗重度OSAHS疗效确切，不良反应少，值得推广应用。

利益冲突声明：无。

参考文献

［1］曾尹，肖莉.成年OSAHS患者日间嗜睡症状与上呼吸道结构特点及PSG指标的相关性研究［C］//中国睡眠研究会.中国睡眠研究会第十四届全国学术年会论文汇编.中国睡眠研究会第十四届全国学术年会论文汇编，2022：227.

［2］王连辉，元小冬，徐斌，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与卒中［J］.实用心脑肺血管病杂志，2023，31（6）：122-126.

［3］田莉，林镝.低温等离子射频扁桃体全切与部分切除治疗OSAHS患儿的临床效果比较［J］.南京医科大学学报：自然科學版，2020，40（10）：1552-1555.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

［5］叶京英，李五一.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：91-94.

［6］秦丽霞，陆巧，李哲.首次CPAP压力滴定对有和无日间嗜睡OSAHS患者的治疗效果差异及分析［J］.临床肺科杂志，2023，28（4）：584-589.

［7］丁宇.射频消融术对改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS的效果观察［J］.农垦医学，2021，43（5）：407-409，413.

通信作者：荆建军，E-mail：jjj1997@126.com